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1、最新腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识摘要传统解剖性肝切除由于技术条件的限制，导致针对肝细胞癌实施荷瘤门静脉流域切除的效果欠佳。腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除借助现代三维重建流域分析技术和口引睬著绿荧光导航系统，可更高质量地完整切除荷瘤门静脉流域以获取肝细胞癌的外科肿瘤学和围手术期疗效。因此，中华消化外科杂志编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织相关领域专家展开深入讨论，经反复论证，制订腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识(2023版)，旨在完善和规范腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论和技术体系，为更深入地探索该领域存在的科学问题和进行安全、规
2、范的推广奠定基础。关键词肝肿瘤；解剖性肝切除；门静脉流域；精准外科；腹腔镜；治疗；专家共识肝细胞癌具有高侵袭性，沿门静脉流域播散是其主要病理学传播途径，也是肝细胞癌发生肝内转移及术后局部复发的重要原因之一。20世纪80年代，幕内雅敏教授提出完整切除荷瘤门静脉流域的理念，即解剖性肝切除(anatomicliverresection,AR)l-2oAR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，对荷瘤门静脉流域进行系统性切除，同时也对门静脉流域供应和标记的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取更好的肿瘤学疗效3oAR理论提出伊始，受制于当时的技术条件，即无法在术前规划中获得准确的门静脉流域分析，也不
3、能在术中通过美蓝染色法优质、真实地显示门静脉流域。所以幕内雅敏教授借助“基于Couinaud肝分段法的肝静脉主干显露技术”，结合美蓝染色法指引断肝平面，以获得近似门静脉流域的切除效果，这是经典AR理论在实践层面向Couinaud肝分段法进行的妥协。但AR本质是个体化门静脉流域肝段切除，本就与Couinaud人为分段不同。COUinaUd肝分段法是藉由肝静脉主干制订的人为分段，并非生理或肿瘤学意义上的真实门静脉流域分段，两者存在偏差；门静脉流域肝段的段间平面是三维立体的不规则曲面，并非沿肝静脉主干划分的规则平面4。这正是一直以来经典AR理论和实践所存在的偏差，更可能是导致AR肿瘤学效果偏差和质疑
4、的原因。现代精准肝脏外科理论要求根治性切除肿瘤，同时最大限度保留功能性剩余肝脏，经典AR技术体系已难以满足需求。随着肝脏外科理论和技术突飞猛进的发展，三维重建流域分析和口引噪著绿荧光导航等具有代表性的新兴技术在腹腔镜肝切除体系中得以整合。在此基础上，以完整切除肝细胞癌荷瘤门静脉流域为目标，以获取更好肿瘤学疗效为目的的腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除(laparoscopicportalterritorystainingguidedanatomicliverresection,LPTAR)逐渐被用于临床实践5-7oLPTAR旨在术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的真实区域并据此进行手术规划，
5、术中以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，使用腹腔镜叫味著绿荧光染色导航施行精准荷瘤门静脉流域系统(即荷瘤Glisson系统)的完整切除。实际操作中以I味著绿荧光引导解剖荷瘤门静脉流域（正染、反染）为主，以显露流域间静脉（inter-territoryhepaticvein,IHV）（包括亚段，肝段、区、叶间肝静脉）为辅，沿荷瘤门静脉流域间裂（即GIiSSOn系统间裂或生理肝裂）离断肝脏，以完整切除荷瘤门静脉流域并保证剩余肝脏完整功能。同时结合肝静脉流域分析，使以往对肝静脉的评估定位从传统的断肝平面标志回归其回流的本职功能。理论上LPTAR是对以锥形单位为最小解剖单位的各级荷瘤Glisson系
6、统或其组合进行的完整切除，实现完整切除荷瘤Glisson系统，同时保留剩余肝脏完整GIiSSorl系统，保证剩余肝脏功能。根治性切除和功能性剩余肝脏完整保留是肝细胞癌的独立预后因素，也是现代精准肝切除理论的要求。1.PTAR立足于经典AR核心理论，有望从技术层面修正经典AR理论和实践所存在的偏差，可进一步推动AR理论技术体系发展，为肝细胞癌带来更好的肿瘤学疗效。中华消化外科杂志编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织相关领域专家展开深入讨论，经反复论证,制订腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版）（以下简称“本共识”），旨在完善和规范LPTAR理论和技
7、术体系，为更深入地探索该领域存在的科学问题和进行安全、规范的推广奠定基础。本共识文献证据等级参考苏格兰院际指南网络，并对推荐意见进行匿名投票表决，如果同意率75%,则批准。如果75%,则淘汰。对争议较多的推荐意见进行充分讨论、修改和再次投票，最终由专家审阅定稿，直至达成共识。一、AR的核心本质和存在问题AR理论体系自提出伊始，就指向肝细胞癌的肿瘤学获益。AR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，对荷瘤门静脉流域进行系统性切除，同时也对门静脉流域供应和标记的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取更好的肿瘤学疗效。上述内容是幕内雅敏教授提出经典AR的本质，是施行AR的主要目的，也是AR理论的核
8、心。理论上，AR切除肝细胞癌主病灶同时也将荷瘤门静脉流域内潜在的微转移灶完全切除。而非解剖性肝切除(nonanatomicliverresection,NAR)即使切缘足够宽也可能因为荷瘤门静脉流域未完全切除而导致潜在的微转移灶残留。目前研究结果显示：与NAR比较，AR可进一步改善肝细胞癌患者的长期生存，包括局部复发率、术后无瘤生存率和总生存率等8-15o也有研究结果显示：AR需在保证足够切缘前提下才能改善肝细胞癌患者的长期生存率16-17o最新1项Meta分析纳入22项倾向评分匹配研究共计5086例患者，结果显示：AR组肝细胞癌患者5年无瘤生存率和总生存率均显著优于NAR组，且AR组局部复发
9、率及肝内多次复发率均显著低于NAR组18o幕内雅敏教授创立的经典AR中采用“基于Couinaud肝静脉分段的肝静脉主干显露技术”，结合美蓝染色法指引断肝平面，以获得近似的荷瘤门静脉流域切除效果。经典AR是基于术中超声检查对目标肝蒂门静脉进行穿刺并利用美蓝染色标记肝段，断肝平面要求目标肝蒂根部断端及主肝静脉的显露。由于美蓝标记的肝段界限在实质内部，分辨较为困难，因此经典AR利用位置较为固定的主肝静脉作为肝实质内部的断肝标志。由此，术中超声检查引导下离断目标肝蒂和显露主肝静脉的经典AR在临床被广泛应用。然而，近年来随着术前三维重建流域分析技术和术中口引味菁绿荧光导航技术的发展，循门静脉流域施行AR
10、与经典AR的肝切除范围存在差异。理论上，以门静脉流域划分肝段的AR相较于经典AR切除荷瘤门静脉流域更为彻底，可减少潜在微转移灶残留可能并改善患者长期生存。目前，术前三维重建流域分析和口引味菁绿荧光术中导航技术在腹腔镜肝切除体系中得以整合，使得段间面自然显露，最终使得LPTAR开展成为可能7,17,19o因此，目前需要精准开展LPTAR,并且针对该理论技术进一步探索安全、有效且具有普适性的规范化流程。推荐意见1：完整切除荷瘤门静脉流域提高肝细胞癌的外科肿瘤学疗效是AR的核心本质证据级别：专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见2:与NAR比较，AR可进一步提高肝细胞癌患者的长期生存率证据级别
11、：1-,专家推荐：1000%(2626)o推荐意见3:经典AR中的荷瘤门静脉流域残留，可能是导致局部复发和影响AR肿瘤学疗效的重要因素；目前需要精准开展LPTAR并使该理论技术安全有效,且具有普适性证据级别：2+,专家推荐:96.2%(25/26)。二、LPTAR的核心内容1.PTAR术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的真实区域并进行手术规划，术中使用I味苦绿荧光染色导航施行荷瘤Glisson系统的完整切除，同时循荧光边界对行走在荷瘤Glisson系统间的多支各级别IHV进行三维立体显露。与传统AR比较,LPTAR针对肝细胞癌实现更高质量、更为完整地荷瘤门静脉流域切除，阻断肝细胞癌主要
12、病理学传播途径，从外科学层面减少肝内转移并降低术后局部复发率5-7,20-25oLPTAR中循口引喙菁绿荧光追溯荷瘤门静脉流域，更循荷瘤门静脉流域追溯荷瘤Glisson系统，实施各级荷瘤Glisson系统组合的完整切除。LPTAR其理论上的断肝面应行走在各级Glisson系统之间，这是一个肝蒂分支缺乏或较少的“血管裸区”，呈三维立体曲面状态，称为生理肝裂，其间走行各级IHVo在荧光引导下循此个体化的Glisson系统间曲面解剖断肝，首先有助于克服肝脏深部实质内解剖方向迷失问题；更重要的是,切除完整荷瘤GHSSon系统，保留完整剩余肝脏Glisson系统，降低离断肝蒂分支引起的出血、缺血、胆汁漏
13、等并发症发生几率；同时，循荧光对走行在Glisson系统间的各级IHV进行显露，保障肝静脉回流，减少淤血。综上,LPTAR完整切除荷瘤Glisson系统,完整保留剩余肝脏Glisson系统和肝静脉回流，将降低解剖方向迷失、出血、缺血、胆汁漏、淤血、肝功能不全等并发症几率，提升围手术期效果5-7,26-32o推荐意见4：LpTAR完整切除荷瘤门静脉流域，带来肝细胞癌肿瘤学疗效证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见5:LPTAR完整切除荷瘤GliSSOn系统，提升肝切除围手术期效果证据级别：2+,专家推荐：88.5%(2326)o三、门静脉流域肝段和亚段的定义和划分1.PTA
14、R以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位。门静脉流域肝段指3级Glisson肝蒂的门静脉流域所供应的三维空间区域，是一个具有肿瘤学意义的生理性个体化肝段，同时也是一个独立、完整的GIiSSon系统。段间面是一个三维立体的曲面而非平面，其中走行着同样以三维立体空间结构排布的多支段间静脉6-7,22o生理状态下门静脉流域系统（或Glisson系统）之间不存在（或极少存在）交通支情况。在Brisbane2000肝脏解剖和切除的术语共识微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）中，1级肝蒂被定义为供应支配左右半肝，2级肝蒂被定义为供应支配肝区（如肝右前、右后区）,3级肝蒂被定义为供应支配肝段33-35
15、oGIiSSon肝蒂分段系统已明确定义3级肝蒂，对应口静脉流域肝段。在此基础上，进一步扩展4级肝蒂，对应门静脉流域亚段。门静脉流域亚段指4级Glisson肝蒂供应的锥型区域（即锥型单位），其顶端位于该亚段4级肝蒂的起始部，是可切除的理想最小单位，部分患者的锥型单位也可为3级肝蒂供应的门静脉流域肝段5o将4级门静脉流域（或肝蒂）供应的亚段作为最小锥型单位，适用于大部分解剖场景；将3级门静脉流域（或肝蒂）供应的肝段作为最小锥型单位，则适用于部分特殊个体化的肝蒂分型或手术设计场景。门静脉流域肝段建立在Glisson肝蒂分段系统基础上，与Couinaud肝静脉分段存在差异。Couinaud肝静脉分段基
16、于肝静脉系统，其理论体系和目前实际解剖操作技术所能达到的分级水平落后于GliSSon肝蒂分段系统。推荐意见6：LpTAR以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位，进行门静脉流域肝叶、区、段，亚段的单独或联合切除证据级别：2+,专家推荐：100.0%（2626）o推荐意见7：门静脉流域肝段指3级Glisson肝蒂的门静脉流域所供应的三维空间区域证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见8:门静脉流域亚段指4级Glisson肝蒂的门静脉流域所供应的锥形区域(即锥形单位)，部分情况下也可为3级肝蒂供应的流域肝段证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o四、荷瘤门静脉流域的定义
17、和构建规划原则推荐意见9：荷瘤门静脉流域指肿瘤所在的1、2、3级GHSSon肝蒂分别供应的门静脉流域肝叶、区、段，或以3、4级GIiSSon肝蒂对应的门静脉流域肝段和亚段为基本解剖单位的组合区域证据级别：2+,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见10：4级亚段肝蒂对应的锥型单位是切除最小单位，也是荷瘤门静脉流域规划纳入的最小解剖单位证据级别：2+,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见11：荷瘤门静脉流域规划需兼顾1Cm最小切缘原则，LPTAR中切缘扩展以门静脉流域亚段，即锥型单位为最小解剖单位进行证据级别：3,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见12：荷瘤门静脉流域的构建规划
18、原则如下证据级别：3,专家推荐：100.0%(2626)o以肿瘤为中心，选取与肿瘤邻近的1支或数支肝蒂所属门静脉流域进行构建，具体原则包括：(1)门静脉流域边缘距肿瘤最小切缘ICm。(2)位于肝叶或肝区的较大肿瘤,在切缘足够前提下行1/2级肝蒂对应门静脉流域肝叶或肝区切除。(3)肿瘤位于单独门静脉流域肝段内，且切缘足够时,行3级肝蒂对应门静脉流域肝段切除。（4）单一3级肝蒂所属门静脉流域不能满足Icm切缘要求或跨门静脉流域肝段肿瘤，以最近的4级肝蒂为单位向外进行门静脉流域扩展，施行联合门静脉流域肝段和亚段切除。（5）以4级肝蒂门静脉流域，即锥型单位为最小解剖单位，增加或减少亚段支数量来控制门静
19、脉流域范围，单一亚段门静脉流域不可分割。（6）行联合亚段切除时，荷瘤肝蒂支可来源于同一或相邻肝段，甚至相邻肝叶或肝区。（7）满足最小切缘lcm前提下，需兼顾保留更多剩余肝脏。（8）荷瘤门静脉流域间面行走的代表性IHV,在满足切缘要求前提下应主动显露。LPTAR规划以荷瘤门静脉流域为首要目标，不再是经典AR中以显露某1支或数支肝静脉为目标。若肿瘤位于某一GHSSOn系统边缘，为满足最小切缘要求而向相邻Glisson系统扩展流域切缘时，会遭遇将相邻主要肝静脉分支甚至大静脉主干纳入荷瘤门静脉流域而切除，造成剩余肝脏回流障碍。此时需对关系密切的主要肝静脉分支进行肝静脉流域分析，并将其纳入荷瘤门静脉流域
20、构建的规划考量因素，兼顾切缘的同时尽量减少回流障碍的剩余肝脏36o在叫噪著绿荧光染色技术出现之前，AR主要依赖于肝内管道（肝蒂、肝静脉）的引导实施。诸多肝外解剖标志如胆囊、脐裂、Cantlie,S线、肝门板、RoUViere沟、膈下静脉、ArantiUS韧带、腔静脉韧带、肝圆韧带和镰状韧带等也被作为额外解剖标志协助确定肝脏离断平面34-35,37-40o肝静脉主干及其主要分支行走于肝段和肝区之间，因此，藉由肝静脉主干及其主要分支作为天然解剖标志引导肝实质离断，在AR的规划和实施中发挥重要作用。对于个体化解剖场景，例如中晚期巨大肿瘤压迫引起门静脉分支和流域紊乱，目标肝蒂位于肿瘤或重要保留结构后方
21、，矢状部、右前肝蒂分支繁复，难以在术前或术中获取准确的荷瘤门静脉流域时，应在荷瘤门静脉流域范围之外，预先规划标志性肝蒂、肝静脉及其分支和上述肝外解剖标志为依托，实施规则性结构定构切除。此时要求定构区域尽量覆盖荷瘤门静脉流域，保证足够切缘。如巨大肝中叶肿瘤，以矢状部、第二肝门、肝门板、右肝静脉腹侧为标志实施结构定构切除。结构定构也可与门静脉流域的荧光定构联合使用，两者都可被视为定构切除的组成部分。这种方法需详尽准确的术前规划以及对肿瘤和剩余肝脏脉管系统解剖关系的精准认识，并且在实施过程中掌握管道显露技巧。推荐意见13：主要肝静脉分支甚至主干纳入荷瘤门静脉流域实施切除，可能造成剩余肝脏回流障碍，需
22、对其进行肝静脉流域分析，并将其纳入荷瘤门静脉流域构建的规划考量因素，兼顾切缘同时尽量减少回流障碍的剩余肝脏证据级别：3,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见14：难以在术前或术中获取准确的荷瘤门静脉流域时，应在荷瘤门静脉流域范围之外，以管道(肝蒂、肝静脉)和解剖标志为依托，实施规则性结构定构切除。此时要求结构定构区域应尽量覆盖荷瘤门静脉流域，以实现荷瘤门静脉流域的完整切除证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o五、LPTAR断肝面的确定和解剖理论上各级门静脉流域(或各级GHSSOn系统)之间存在肝蒂分支缺乏或较少的“血管裸区”，即生理肝裂，其间走行各级IHV。相邻GliSS
23、on系统之间在病理状态下可能形成交通支，但生理状态下极少有交通支存在。不同级别GHSSorI系统之间的肝裂，对应为门静脉流域肝叶、区、段，亚段间面，这正是LPTAR理论上的肝脏断面。LpTAR的肝脏断面应走行于荷瘤门静脉流域之间（即荷瘤GHSSOn系统之间），生理肝裂之上。在术前流域分析和术中荧光染色良好情况下，流域荧光边界将稳定、持久、清晰且不会晕染。完全循荧光边界解剖离断肝脏时，理论上不应遭遇来自肝蒂的分支，只可能遭遇来自肝静脉系统的分支。若在荧光边界上遭遇较大肝蒂分支，则可能提示术前流域分析或术中荧光染色出现错漏。因此，沿生理肝裂离断肝脏，切除由完整GHSSOn系统组成的荷瘤门静脉流域，
24、保留由完整Glisson系统组成的剩余肝脏。在完整切除荷瘤门静脉流域的同时保留剩余肝脏入、出肝血流的完整性，理论上将减少胆汁漏、缺血、淤血等术后并发症6-7,27,40-47o需要注意的是，LPTAR在获得荷瘤门静脉流域荧光染色前，应尽量避免离断肝实质操作。肝实质劈开，将破坏流域染色的完整性，因此不建议采用肝实质优先的解剖方法。采用荧光反染策略时建议采用GHSSOrI入路,优先离断目标肝蒂，完成染色后沿荧光引导实施断肝47-48o这可以获得与荧光正染策略门静脉穿刺染色后再断肝的相同效果，也是幕内雅敏教授采用的方法。根据以上考量衍生出APR三角解剖入路，用于在不离断肝实质前提下，获取肝右叶前、后
25、区14级肝蒂的控制49o对于传统的“扩大”或“缩小”手术方式，在LPTAR理论指导下手术规划将发生改变。对于因肿瘤紧贴肝右静脉导致右后区切缘不足而实施扩大右后区切除时，传统手术方式是将肝脏断面移至紧贴肝右静脉左侧或l-2cmo而对于因剩余肝脏临界状态而实施的缩小肝右叶切除，传统的手术方式是将肝脏断面向右侧偏移l-2cm,不显露肝中静脉。上述传统“扩大”或“缩小”手术方式并未考虑剩余肝脏入、出肝血流的完整性，会导致术后胆汁漏、缺血、淤血等并发症发生率升高。以右后区联合右前区背侧段切除代替传统的扩大肝右后区切除，或以右前腹侧段或某一亚段作为增加的保留体积实施缩小肝右叶切除，可能是上述“扩大”或“缩
26、小”手术方式的更好选择50-52o推荐意见15:在荧光引导下沿各级门静脉流域之间(或各级GHSSOn系统之间)的生理肝裂曲面断肝，实施荷瘤GHSSOn系统的完整切除证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见16:沿生理肝裂断肝减少围手术期并发症证据级别：2-,专家推荐：92.3%(2426)o推荐意见17:在获得荷瘤门静脉流域荧光染色前，应尽量避免离断肝实质操作证据级别：2-,专家推荐：88.5%(2326)o推荐意见18:LPTAR中以门静脉流域肝段或亚段为解剖单位设计规划“扩大”或“缩小”手术方式证据级别：3,专家推荐：88.5%(2326)o六、LPTAR中IHV的确定
27、和显露门静脉流域间面(或GliSSon系统间面)为三维立体的不规则曲面，每一级GIiSSon系统(或门静脉流域系统)的流域间面中都有相对应级别的肝静脉，即IHV走行。多支IHV走行共同组成的三维立体曲面即为该对应级别的门静脉流域间面(包括门静脉流域肝叶、区、段，亚段间面)。LPTAR正是循荷瘤门静脉流域间面进行手术规划，使用荧光导航引导沿荷瘤门静脉流域间面实施断肝，同时对行走在荷瘤门静脉流域间面的三维立体曲面分布的多支IHV进行显露。理论上沿荧光边界解剖，完整追溯门静脉流域即可显露三维立体空间所有IHV。实际操作中显露的IHV分支越多、级别越高，所获得的曲面越无限接近于真实的门静脉流域间面。但
28、目前对于肝段或亚段间小静脉的显露技术远未达到对其进行三维立体逐一显露的要求，这是目前肝静脉显露技术客观存在的局限性。因此，代表性流域间静脉(typicalinter-territoryhepaticvein,TIHV)被定义为行走在荷瘤门静脉流域间，能被目前解剖技术水平所显露的肝静脉主干和主要分支。目前三维重建系统对肝静脉的重建效果不尽人意，能重建到的肝静脉分支数量和级别有限，因此要在术前三维重建流域分析中尽可能重建出更多的TIHV,并在术中通过解剖技术手段予以显露。综上，以荧光导航荷瘤门静脉流域为主，以显露TIHV为辅，沿生理肝裂，实施断肝6-7。1.PTAR倡导以门静脉流域主导断肝,改变了
29、经典AR中以肝静脉主导断肝的思路，进入荷瘤门静脉流域间的肝静脉才是需要显露的TIHVo肝段或亚段划分方法也应完全遵循门静脉流域分段体系，代替传统的肝静脉分段体系，以门静脉流域为导向代替以肝静脉为导向。以前裂和前裂静脉的相互关系为例：前裂是右前区腹背侧之间的生理肝裂，是右前区腹背侧门静脉流域肝段之间的门静脉流域间面，其间行走着右前肝蒂主干和可能的前裂静脉。经典AR先认定某一条行走在右前区肝中静脉、肝右静脉之间，较为粗大或走行较为理想的静脉，将其定义为前裂静脉，再据其腹、背侧将右前区划分为腹、背侧段。在LPTAR理论指导下，则需优先通过术前流域分析，获得右前区腹、背侧段门静脉流域，行走在此流域间面
30、的肝静脉方能被命名为前裂静脉，并在涉及右前区腹、背侧段的切除中，将其作为TIHV予以显露50-53o推荐意见19:沿荧光引导显露更多更高级别的IHV证据级别：3,专家推荐：96.2%（2526）o推荐意见20:以门静脉流域间面确定IHV的方法代替传统以肝静脉确定段间面的方法证据级别：3,专家推荐：92.3%（2426）o七、LPTAR的技术标准推荐意见21:LpTAR技术标准总体概论为（1）实施口引味著绿荧光导航下的荷瘤门静脉流域的完整切除和剩余肝脏的完整保留染色为先（正染或反染）。（2）完全循荧光引导的生理肝裂曲面离断肝脏，实施荷瘤GHSSOrl系统的完整切除断面不遭遇任何肝蒂。（3）显露T
31、IHV各级IHV的立体显露。（4）以4级肝蒂供应的亚段为最小切除单位肝蒂根部行穿刺或结扎（幕内雅敏经典AR的技术要求）。（5）坚持Icm切缘指南和伦理要求。证据级别：3,专家推荐：100%（2626）o（一）三维重建流域分析方法的技术标准多项Meta分析结果显示：使用三维重建比二维影像更有利于术前进行准确评估与规划54-57o中华医学会数字医学分会等多个学会组织国内外专家牵头制订原发性肝癌三维可视化技术操作及诊疗规范（2020版）和国际专家共识，形成较为系统、完整、合理的三维重建和可视化分析流程，该流程有助于执行更安全、准确的LPTAR58-59o选择病灶与周围组织CT阈值差别较大的增强扫描数
32、据作为三维重建数据来源，其中门静脉和肝静脉的三维重建是LPTAR的重点部分：（1）重建的门静脉系统应至少显示至肝内4级分支。（2）重建肝静脉系统应至少显示至2级分支，有助于术前明确TIHV。主刀医师团队术前进行重建模型的质控和校正，不仅可以提高三维重建模型的准确性和临床适用性，还可以规划更合理、个体、安全的LPTAR,体现手术医师团队参与个体化肝脏解剖的理解和手术规划过程。原发性肝癌三维可视化技术操作及诊疗规范（2020版）提出三维重建、可视化诊断与治疗流程质量控制步骤和质量评分，该评分能够提高LPTAR术前三维重建的规范性56,59-60o通过三维重建模型的荷瘤流域分析确定拟切除门静脉流域后
33、，可对切除界面可能遇到的TIHV等解剖标志进行预判61-62oAriiZUmi等63评估90例虚拟肝切除基础上行AR患者的资料，结果显示：在肝段、肝区、半肝切除的预测切除体积均与实际切除体积一致。Takamoto等64术前对83例需行AR患者使用三维重建软件，协助完成71例解剖性肝段切除或亚段切除，并成功显露肝段间静脉。准确了解胆道解剖变异对于外科医师避免肝切除术中胆管损伤和术后胆汁漏的发生至关重要65-66oMRCP检查可较好地展示胆道系统，由于其原理为以患者为圆点的多次不同切面的图像采集拼接而成，空间分辨率低，且无法实现肝脏三维重建模型的任意角度观看和后处理，存在一定局限性67o已有三维重
34、建软件尝试在使用MRCP进行胆道系统三维重建，重建质量及效率尚可，相关算法也在进一步改进探索。理论上LPTAR在完整切除荷瘤门静脉流域的同时，确保剩余肝脏灌注的完整性，可有效避免缺血、淤血等术后并发症。在实际切除过程中，遵循门静脉流域进行肝切除可防止缺血发生，但无法避免剩余肝脏的肝静脉淤血，且术后淤血已被证实为肝细胞癌术后复发的高危因素，因此使用三维重建软件对LPTAR术后剩余肝脏的肝静脉回流进行有效模拟，促进善患者肝功能恢复，有望提高生存和生命质量68-69o推荐意见22:高质量薄层CT检查数据采集是规范化重建的前提证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见23:同质化、规
35、范化三维重建是LPTAR精确规划和精准执行的重要条件证据级别：2+,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见24：由外科医师主导的三维重建模型的质控和校正提高重建的准确性和规划的适用性证据级别：3,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见25:基于术前三维重建模型的模拟肝切除入路保证手术切面的精准执行证据级别：2+,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见26:胆道系统三维重建和可视化分析有助于立体显示胆道树及变异情况证据级别：4,专家推荐：92.3%(2426)o推荐意见27:避免术后肝淤血发生以保证剩余肝脏功能完整性证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o(二)荷瘤门静
36、脉流域正染技术标准正染法指穿刺目标肝蒂门静脉注射咧味菁绿，荷瘤肝段染色，在肝实质离断前即可标记目标肝段的界限，染色边界稳定，但需要较高腹腔镜超声下穿刺技巧70o如目标肝蒂解剖和控制需要劈开大量肝实质才能达到，首选推荐正染法，此时目标肝蒂多为高位的S7/8段等3级肝蒂或中央区联合亚段肝蒂。S7段肝蒂穿刺可选择膈面（较远）或脏面（较近）进针，必要时游离旋转肝脏以便于穿刺；S8段肝蒂穿刺多经膈面进针，其中腹侧段肝蒂穿刺腹腔镜超声探头经右侧肋缘下主操作孔插入，背侧段肝蒂穿刺则经剑突下戳孔插入探头，从而使得穿刺针方向与血流方向一致。对于中央区联合亚段切除，可采用“拼图式”多支门静脉流域正染70-74。腹
37、腔镜超声引导目标肝蒂门静脉穿刺可经穿刺孔道或徒手进行，通常根据目标肝蒂直径选择1821G经皮经肝胆道引流针。为了保证荧光染色门静脉流域范围与术前三维流域分析一致，穿刺点应选择目标肝蒂的门静脉根部。针尖斜面朝向远侧准确穿刺到达目标门静脉后,可稍用力刺破GliSSOn鞘后再回抽穿刺针，使针尖位于目标门静脉内。拔出针芯，见有血液缓慢流出即为穿刺成功。此时将预先排气好含有吧味菁绿稀释液的注射器及延长管与穿刺针尾端连接，缓慢推注，避免回流。正染法口引味菁绿常用剂量为0.25mg,范围为0.02512.5mg0国内术者通常根据目标肝段体积注入0.025mgmL的I跺菁绿稀释液15mL（按每支3级肝蒂需23
38、mL计算），实时观察染色强度，调整用量，尽可能少用，避免过多吧味著绿进入体循环，再灌注肝脏42,75。由于腹腔镜超声引导下门静脉穿刺较为困难，Aoki等75采用术中经皮超声引导目标门静脉穿刺，注入0025mgmL的口引味著绿稀释液ImL,再行腹腔镜解剖性肝段切除。王宏光76发明一款专门适配穿刺孔道的激光发射器，可帮助外科医师准确选择腹壁穿刺点，引导经穿刺孔道进针,缩短学习曲线。对于无穿刺孔道路径或不带穿刺孔道的腹腔镜超声探头,为实现精准的门静脉穿刺染色，术者仍需掌握腹腔镜超声引导下的徒手穿刺技术。正染法成功获得肝表面荧光染色范围后，需与术前三维重建流域分析形态比对，并以腹腔镜超声确定肿瘤位于染
39、色范围内以及切缘情况。肝实质离断过程中腹腔镜超声确定基底部切缘，必要时修正荧光染色平面19,76o正染法失败的常见原因：（1）目标门静脉辨识错误（穿错门静脉分支、肝静脉误认为门静脉）。（2）穿刺点离分叉太近、推注速度过快、口引味菁绿反流。（3）多支、细小门静脉。（4）口引味普绿给药过多，进入体循环后再灌注肝脏。当正染法穿刺错误门静脉或因口引噪菁绿回流至周围肝脏染色，可尝试正染改反染策略；多支门静脉供血，无法完全穿刺染色覆盖目标区域，可利用部分荧光界限劈开肝实质，找到GHSSon蒂阻断后再根据缺血线或反染离断剩余肝实质，必要时可结合主肝静脉显露的定构切除；因吧喋善绿过量导致周围肝脏染色，可切换黑
40、白模式提高对比度，观察是否仍然有界限。推荐意见28:选取目标肝蒂的门静脉根部为穿刺点证据级别：2-,专家推荐：100.0%（2626）o推荐意见29:腹腔镜超声引导经穿刺孔道或徒手目标肝蒂门静脉穿刺，根据目标肝蒂直径选择1821G经皮经肝胆道引流针,根据目标肝段体积注入0.025mg/mL的口引味菁绿稀释液l5mL证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见30:肝表面荧光染色范围与术前三维重建流域分析形态比对，腹腔镜超声确定肿瘤位于染色范围内并有符合要求的切缘证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见31:按照荧光染色引导肝实质离断，必要时可结合主肝静脉显露
41、的定构切除证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o推荐意见32:腹腔镜超声确定肝实质离断基底部切缘，必要时修正荧光染色平面证据级别：2-,专家推荐：100.0%(2626)o(三)荷瘤门静脉流域反染技术标准Glisson入路指Glisson鞘外解剖入路，被定义为肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不解剖肝十二指肠韧带。与之相对的肝门入路，是指在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。GliSSon入路是微创解剖性肝切除国际专家共识(2021年版)中首要推荐的腹腔镜下AR实施入路，建议在13级肝蒂的解剖中使用33-34o通过对13级甚至4级目标肝蒂的根
42、部进行结扎，导致相对应的门静脉流域肝叶、区、段，亚段的入肝血流被阻断后经外周循环注射口引味苦绿，从而实现荷瘤门静脉流域反染。从目标肝蒂根部进行结扎，保证荷瘤区域更高级别的肝蒂(4级以上)不被遗留，以此满足4级肝蒂供应的亚段为最小切除单位的要求，这也是幕内雅敏经典AR的技术要求5-7,48,75,77-78o在GIiSSon入路中借助“门理论”能最大限度发挥腹腔镜外科的技术优势。解剖标志对辨识肝外肝蒂解剖入路至关重要，“门理论”正是通过一些关键解剖标志实现肝外Glisson入路解剖。Glisson肝蒂系统能够轻易借助“6扇门”结构在肝外被予以游离。1.aennec膜被定位为覆盖整个肝脏实质和肝蒂
43、的纤维膜结构，辨识Laennec包膜与肝蒂之间的乏血管间隙，是微创解剖性肝切除国际专家共识(2021年版)中推荐的游离肝外Glisson肝蒂系统的基本步骤。循Laennec膜可较为方便地在不劈开肝实质的前提下，经Glisson入路实现13级甚至4级肝蒂的结扎控制。3级及以上肝蒂的Laennec膜解剖确实存在一定的Glisson鞘损伤风险，但这是进行肝段甚至亚段精细解剖的必要操作，应在足够的技术储备下谨慎实施79-80。推荐意见33:采用Glisson入路实施荷瘤目标肝蒂根部结扎证据级别：2-,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见34：借助“门理论”实施GHSSon入路证据级别：2-,专家
44、推荐：96.2%(2526)o推荐意见35:循LaenneC膜实施GHSSon入路证据级别：2-,专家推荐：96.2%(2526)o推荐意见36:注入0.025mgmL的口引味菁绿稀释液412mL证据级别：2-,专家推荐：100%(2626)o(四)介入引导的荷瘤门静脉流域染色技术标准介入引导下经肝动脉网I噪著绿荧光显像技术在适合病例能取得与门静脉流域荧光染色技术相媲美的荷瘤Glisson系统染色效果。2016年法国学者Diana等81在杂交手术室首次将肝动脉内呵味菁绿注射行肝段染色技术应用于动物实验中，并证明与门静脉注射比较，经动脉荧光显像技术具有更好的信噪背景比和更持久的荧光显像时间。20
45、17年Ueno等82首次将该技术运用于临床腹腔镜肝切除术中，并于2019年进行靶肝段注射靛胭脂红与吧味著绿两种染料后行术中肝切除导航的前瞻性对比研究，结果显示：与传统染料比较，经肝动脉吧味菁绿荧光显像具有更清晰、更持久的辨别肝段间平面的作用。20172019年Ueno团队报道了15例经肝动脉叫喙著绿荧光显像技术引导腹腔镜解剖性肝切除病例，均为单发肿瘤，长径2.05.5cm,大部分位于S6、S8段83oLi等84团队报道8例该类病例，均为单发肿瘤，长径l64.6cm,肿瘤多位于S6S8段。Qian等85报道10例该类病例，均为单发肿瘤，长径约3cm,大部分位于S3、S8段。HoU等86报道13例
46、该类病例，均为单发肿瘤，长径L74.9cm,大部分位于S6S8段。XiOng等87将碘油与口引味苦绿混合后用于肝癌破裂出血急诊栓塞止血与后续肝切除术中荧光导航，为二期手术切除提供高亮度、强对比、边界清晰、定位精准的荧光导航，有效提高了晚期肝癌或肝癌破裂出血患者转化后切除的精准性和根治性效果。在肿瘤较大或临床分期较晚患者中可能由于“新生不成对动脉”的数量较多、异位动脉供血等情况，需要对肿瘤多支供血动脉逐一染色栓塞，增加介入难度，导致染色效果不佳88-89o通过CT三维血管成像检查，尤其是CT扫描动脉重建可在术前提示肿瘤供血动脉数量、是否合并动静脉痿以及是否存在异位动脉供血，对经肝动脉咧味著绿荧光
47、显像技术具有重要意义。目前经肝动脉途径吧噪著绿荧光显像技术实施流程分为先在介入手术室完成口引睬著绿染色后再于手术室行荧光腹腔镜手术的“两步法”和在介入杂交手术室同期进行的叫味菁绿染色联合荧光腹腔镜手术的“一步法”两种。对于择期手术肝癌病例，有研究者于杂交手术室实施“一步法”83-85o对于肝癌破裂出血患者,Xiong等87将碘油与咧噪菁绿混合后用于肝癌破裂出血急诊栓塞止血与后续荧光导航肝切除，实质上亦属于“二步法”范畴。Li等84报道8例经肝动脉途径I味菁绿荧光显像患者，结果显示：肝动脉内单纯口引噪善绿注射后在周围肝组织中无咧喋善绿扩散。UenO等82和Qian等85使用对目标肝动脉直接灌注叫
48、味菁绿后使用明胶海绵封堵血流，避免叫噪菁绿被冲洗到血循环中。Hou等85报道的病例使用口引味菁绿混合碘油进行靶动脉内注射，同样成功完成目标肝段的荧光显像。XiOng等87利用超稳定均相化碘油-亲水性药物技术将碘化油与呵味著绿混合，可促进吧喋菁绿药物长期存留在碘油中并缓慢释放，使其稳定的存在目标肝段，从而达到更持久的染色。推荐意见37:介入引导下经肝动脉口引喋著绿荧光显像技术适用于位于单一肝段、直径5cm的单发肝细胞癌(巴塞罗那临床肝癌分期IA、IB期，中国肝癌临床分期Ia期)证据级别：2+,专家推荐：96.2%(25/26)。推荐意见38:在肝细胞癌破裂出血行介入止血过程中，同期行经肝动脉叫味著绿荧光显像，为后期手术提供荧光导航证据级别：3,专家推荐：92.3%(2426)o推荐意见39:术前常规行CT扫描动脉三维重建评估介入引导下经肝动脉口引味菁绿荧光显像证据级别:3,专家推荐：92.3%(2426)o推荐意见40:对于限期肝细胞癌患者，在杂交手术室同期
