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1、传染病防治：感染性出疹性疾病内容摘要感染性出疹性疾病是儿童时期常见疾病，人群普遍易感而且传染性强。如果在发病早期病情未得到及时诊断和治疗,未对患者及易感暴露人群采取合理的隔离和预防措施，不仅造成疾病暴发流行，而且严重危害儿童健康。因此，临床上力求全面地鉴别诊断，按不同病原及时治疗和采取有效的干预措施。至今麻疹还是全球发展中国家5岁以下儿童死亡的主要病因。水痘虽然好发于儿童，但是病毒感染后长期在机体潜伏，在成人期机体免疫状态低下时激活，导致成人期带状疱疹，给患者造成痛苦。风疹对于人群危害并不大，如果孕妇在孕早期感染风疹，可对胎儿造成严重损害。猩红热如果得不到及时有效的治疗，可发生较严重并发症。近
2、年来手足口病在我国儿童中流行，虽然大部份病情呈良性自限，由于流行范围广且强度大，不仅造成严重的疾病负担，而且引起死亡。本节将对临床常见的几个传染性出疹性疾病分别阐述。一.麻疹麻疹是由麻疹病毒引起的一种严重危害儿童健康的急性呼吸道出疹性呼吸道传染病。（一）病原学麻疹病毒归属于副粘液病毒科麻疹病毒属，基因组为单股负链RNA,只有一种血清型。麻疹病毒只感染人类和灵长类动物。麻疹病毒血凝素蛋白和融合蛋白诱导机体产生保护性中和抗体。麻疹病毒对外界抵抗力不强，对热、强光、酸、干燥和一般消毒剂都很敏感。在日光照射或流通空气中20分钟即失去致病力，56c5C30分钟，37C5日可使病毒灭活。（二）发病机理麻疹
3、病毒进入人体的口咽部后，吸附并侵袭呼吸道上皮,并向局部淋巴管播散，第二或第三天发生细胞相关的病毒血症。病毒在局部或远端网状内皮系统复制，第二次病毒血症出现在感染后5-7天发生。侵入人体后7-14天，麻疹病毒在全身包括呼吸道、皮肤和其他脏器中复制，临床表现为上呼吸道症状、发热、皮疹。健全的体液免疫和细胞免疫对于维持正常的麻疹免疫都是重要的。中和抗体介导终生免疫，可预防麻疹再感染，而细胞免疫在急性期对于临床症状恢复具有重要性。麻疹病毒感染后可导致暂时性细胞免疫抑制。（三）流行病学麻疹流行主要发生在冬春季节，其他季节可有散发。病人是唯一的传染源，婴幼儿最为易感。病毒主要通过感染者呼吸道分泌物产生的气
4、溶胶粒子传播，病毒粒子在环境中能存活1小时以上，因此可通过吸入感染。麻疹传染性很强，所有易感暴露人群都会发生症状性感染。急性期患者从潜伏期末2天至出疹后5天内都有传染性，以前驱期最强，出疹后迅速减弱。我国自1965年广泛开展麻疹减毒活疫苗接种，麻疹的发病率和死亡率明显下降，但在流动人口中，由于未按时接种麻疹疫苗，而导致麻疹散发或局部流行。（四）临床表现典型麻疹的潜伏期一般8-12天，最短6天,最长21天，接受过被动免疫的病例可延至21-28天。临床病程可分三期：前驱期从发热至出疹（3-4日）。起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2-3天约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（柯
5、氏斑）；出疹期多于发热3-4天开始出疹，持续3-5天，皮疹自耳后发际，逐渐波及额面部和颈部，自上而下顺序蔓延至躯干四肢达手掌和足底。皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。此期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿罗音，亦可出现各种并发症；恢复期出疹3-5天后，体温开始下降，全身情况改善，皮疹按出疹顺序消退，疹退后留下棕褐色色素沉着及糠秋样脱屑，1-2周后消失。若无并发症，整个病程为IOT4天。重型麻疹的发生主要是由于感染的病毒量大、毒力过强、感染者体质虚弱尤其患有严重慢性基础疾病或者细胞免疫缺陷者。临床表现为高热或体温不升，中毒症状严重，
6、常并发重症肺炎、心功能不全或循环障碍、脑炎或脑病等，部分病人皮疹呈出血性形成紫斑。病程长，预后差，病死率高。轻型麻疹常发生于机体有部分免疫者，如近期注射过丙种球蛋白、母传抗体不足的小婴儿或曾经接种疫苗但保护性抗体低下者。感染麻疹后临床表现可比较轻微，潜伏期延长（3-4周），前驱期短，临床症状轻微，常无柯氏斑，皮疹稀疏且色淡，出疹期短，少见脱屑，不留色素沉着。无并发症，病程约1周。成人麻疹的发病率有所上升，临床表现大多典型，但与小儿相比其中毒症状更明显，高热多见，前驱期短，大多于3日内出疹。肺炎等并发症较儿童少见，但肝功能损害较常见,主要表现为肝酶轻、中度升高。孕妇妊娠期间患麻疹可致流产或死胎，
7、产前2周感染本病，产时正患麻疹，则小儿出生时可见皮疹，称为先天性麻疹。（五）并发症1.肺炎：为麻疹最常见并发症，也是引起麻疹患者死亡的主要原因。麻疹病毒本身可引起间质性肺炎，继发性肺炎的常见病原为肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌或腺病毒等。大多数发生于出疹期，以5岁以下小儿多见，小婴儿病情严重，病死率高。2 .喉炎：主要发生在小儿麻疹，可由麻疹病毒引起或继发细菌感染，易发生喉梗阻，出现“三凹征”，重者可窒息死亡。3 .中耳炎：主要发生于小儿，可由麻疹病毒引起或继发细菌感染。4 .心肌炎、心功能不全：多见于2岁以下并发肺炎或营养不良的患儿。5 .脑炎:发病率为炎OOK-0.5%,多见于婴幼儿
8、，可见于麻疹病程各期，发病与麻疹病情轻重无关，病死率达10%-30%,存活者20%-40%有后遗症如智力障碍、癫痫、偏瘫等。亚急性硬化性全脑炎是一种罕见的致死性慢性进行性脑退行性病变，大多发生于儿童中，一般在2岁前患过麻疹,少数有接种麻疹活疫苗史，发病率1/100万。起病隐匿，先出现智力和情绪改变，不久发生阵挛性肌肉抽搐，遍及全身,最终呈去大脑强直状态，脑脊液Y球蛋白升高，存在麻疹抗体寡克隆带，脑电图（EEG）异常，脑CT显示脑萎缩。6 .其他：可有肝功能轻度损害、营养障碍如营养不良性浮肿、维生素A缺乏症性角膜软化致失明、口腔炎等。原有结核感染者可因麻疹而致结核恶化播散，发展为粟粒性肺结核或结
9、核性脑膜炎。（六）实验室检查实验室检查表现为外周血白细胞总数减少，淋巴细胞增高。继发或合并细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞比率可上升，C反应蛋白升高。重型麻疹可出现血小板减少。目前常用的对临床早期诊断有帮助的病原学检查方法是采用免疫酶联法检测血清特异性麻疹IgM抗体。（七）诊断与鉴别诊断1.诊断：麻疹的诊断主要根据流行病学史，临床各期典型表现如前驱期麻疹黏膜斑，出疹期出疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形态，恢复期退疹顺序以及疹退色素沉着及糠萩样脱屑等确立临床诊断，确诊有赖于病原学检查结果（表）。2鉴别诊断：（1）风疹：由风疹病毒引起。全身症状轻，口腔粘膜光整，无粘膜斑。起病1-2天出疹，迅速遍及
10、全身，皮疹色淡，2一3天消退，无色素沉着和脱屑，出疹时耳后、枕部淋巴结可肿大。幼儿急疹：主要由疱疹病毒6型所致。起病急，骤起高热，持续35天，热度下降或体温正常后全身红色斑疹或斑丘疹，疹退后无色素沉着。猩红热：由A组B型溶血性链球菌引起。多见于学龄前或学龄儿童，急性发热，皮疹于病后数小时至1天出现，皮疹针尖大小，高出皮面，痒，疹间无正常皮肤，疹退后指、趾皮肤有明显的大片脱皮。伴咽痛，扁桃体红肿甚至化脓，亦有杨梅舌或口周苍白圈。药物疹：有用药史。无粘膜斑，皮疹多样性，停药后皮疹逐渐消退。多见的为氨芾西林和阿莫西林所引起的麻疹样皮疹。川崎病（皮肤粘膜淋巴结综合征）：多见于婴幼儿,以持续发热、睑球结
11、膜充血、口唇皱裂、颈淋巴结肿大、指趾端梭型红肿及恢复期指趾端脱皮等为主要表现，病程中也可出现皮疹，但无麻疹样出疹顺序，疹退后无色素沉着，口腔粘膜尽管可充血但无粘膜斑。外周血白细胞和中性粒细胞升高，血小板升高，C反应蛋白升高，血沉增快。抗菌治疗无效。其他病毒感染：肠道病毒、EB病毒感染等也会出现皮疹，但缺少典型的出疹顺序及口腔粘膜斑，疹退后无色素沉着，并具有其他相应的临床表现，血清学和病原学结果有助于诊断。（七）治疗对麻疹病毒至今无特异抗病毒药。1 .加强护理，保持眼、耳、鼻和口腔清洁，及时清除分泌物。2 .对症支持治疗：高热时以物理降温为主，慎用或小剂量退热剂应用；保证足够的热卡和水分。3 .
12、并发症治疗：对于继发细菌性肺炎患者，酌情使用抗菌药物，抗菌谱覆盖常见的社区呼吸道致病菌，根据治疗反应和药敏结果调整抗菌方案。给予维生素A、D制剂，可有助于麻疹的康复。（八）预防预防麻疹的主要措施是接种麻疹疫苗。目前我国麻疹疫苗接种程序为8个月初种，1年后加强，入学前再复种。易感者接触麻疹患者后72小时内接种疫苗，可提供免疫保护或减轻病情。凡体弱多病或有慢性病者，暴露麻疹6天内予以丙种球蛋白肌肉注射，肌肉注射025-0.5mlKg,可制止发病或减轻病情。免疫功能正常的麻疹患者需要隔离至出疹后5天，并发肺炎者隔离至出疹后10天，免疫抑制的个体需要隔离至疾病完全缓解。住院病人暴露麻疹后需要呼吸道隔离
13、至暴露后5-21天。二,水痘和带状疱疹水痘和带状疱疹是由水痘一带状疱疹病毒感染所致的一种传染性极强的出疹性疾病。（一）病原学VZV属于疱疹病毒Cl亚科，也被称为疱疹病毒3型，为双链DNA病毒。原发感染引起水痘（也称为ChiCkenPoX）,VZV原发感染后在背根神经节建立潜伏感染，一旦激活引起带状疱疹（也称为ShingIes）。人类是VZV唯一的宿主。（二）流行病学传染源为水痘和带状疱疹患者，通过呼吸道或者直接接触患者疱疹液传播，传染期为出疹前1-2天至皮疱疹疹干燥结痂为止。人群普遍易感，疫苗前时代，90%-95%人群在儿童期感染VZV,冬春季流行。继发感染率在家庭接触者中为70%-90%,在
14、学校教室或医院暴露的情况下为12%-33%o带状疱疹主要见于老年人和免疫抑制人群，至少20%人群发生带状疱疹。（三）发病机理VZV接种在易感者呼吸道粘膜后发生原发感染，随后病毒播散至局部淋巴结内的单核细胞，引起原发性病毒血症，再感染肝组织等网状内皮系统细胞，潜伏末期发生第二次病毒血症，导致皮肤感染。潜伏末期VZV被带回至呼吸道黏膜。原发感染后VZV在背根神经节细胞主要是神经元细胞建立潜伏感染。VZV激活引起局部疱疹，常沿单根感觉神经的皮区分布。病毒在激活期存在于带状疱疹内，不会被释放至呼吸道。原发性VZV感染诱导中和抗体产生，具有免疫保护性。完整的细胞免疫对于宿主终止病毒血症和病毒在局部皮损处
15、复制是重要的。（四）临床表现潜伏期通常为14-16天，可短至10天，最长达21天。暴露后易感儿童发生亚临床水痘很少见。约半数儿童有前驱症状，在皮疹出现前24-48小时出现发热、不适、恶心、头痛，偶尔有腹痛。皮疹出现后24-72小时全身症状明显。皮疹先出现在头皮、面部或躯干，渐延至四肢，皮疹分批出现，向心分布。皮疹初为红色斑疹，后依次转为丘疹、疱疹、痂疹，期间间隔数小时。皮疹早期患者常有明显痒感。疱疹壁薄易破，基部有红晕，疱液初清后微浊，继发感染可呈脓性，无继发感染者皮疹凹陷结痂，脱落后不留瘢痕。口咽部、结膜或者阴道粘膜可见疱疹或小的溃疡。健康儿童新发皮疹在1-7天内相继出现，大部分在3-6天出
16、现。重者皮疹密集，伴高热，可出现出血性、播散性水痘，主要见于免疫缺陷病人。年龄越大，病情也越重。孕妇分娩前2周或分娩后1周内患水痘常引起新生儿水痘，若孕妇在分娩前5天患病，其新生儿可从母体获得抗VZV抗体以减轻感染，多在生后4天内发病，常不严重。若孕妇在分娩前5天内和分娩后2天内患病，其新生儿常在生后5-10天发生严重致死性出血性水痘，常累及肺和肝脏，病死率高达30%。（五）并发症免疫抑制患者、新生儿、青少年、有皮肤和肺部慢性疾病患者易发生并发症。1 .继发皮肤细菌感染：最常见的并发症，病原多见于A组B溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，发生率5%,可继发脓疱疹、蜂窝组织炎、淋巴结炎和皮下脓肿。2
17、.脑炎：是第二常见的并发症，多发生于出疹后第2-6天，也可发生在出疹前或病愈后，临床表现与一般性病毒性脑炎相似。3 .肺炎：多见于免疫缺陷儿童和新生儿，常于出疹后1-6天发生，增加病死率。4 .其他少见的并发症包括肝炎、心肌炎、血小板减少、肾炎等。（六）诊断和鉴别诊断1 .诊断：普通水痘根据水痘接触史和典型水痘皮疹特征,不难作出临床诊断。实验室诊断通常对于免疫功能正常儿童是不必要的。2 鉴别诊断：全身单纯疱疹病毒感染：由HSVl型和2型感染所致，免疫抑制个体和湿疹患者可发生弥漫性HSV感染。湿疹小儿发生HSV感染后，在湿疹处发生急性疱疹样皮炎，称之为疱疹样湿疹或Kaposi水痘样疹。临床表现为
18、在原先湿疹部位突然出现群集性水泡，随后变成脓疱，中央可出现脐凹，与水痘皮疹极为相似。主要依靠病原学诊断鉴别。丘疹性尊麻疹：皮疹为红色丘疹，大小形态不一，伴有痒感。脓疱病：皮疹为化脓性疱疹，由细菌感染所致。（4）手足口病：由肠道病毒感染所致，皮疹分布于手足心、臀部，伴口腔粘膜疱疹或溃疡。（七）治疗阿昔洛韦为目前首选的抗VZV药物，出疹后24小时内用药可减轻症状，为用药最佳时间，适用于中重度水痘患者和免疫抑制患者。口服给药每次20mgkg,每日4次，连用5-7天，对于重症水痘、新生儿水痘和免疫低下患者推荐静脉给药，剂量每次5T0mgkg,每8小时1次，静滴时间不少于1小时，连用7T0天。（八）预防
19、1岁以上未患过水痘的小儿可接种水痘减毒活疫苗进行主动免疫预防。接种1剂疫苗的儿童仍可发生突破性VZV感染，因此，最佳接种策略为2剂疫苗，对于青少年和成人尤为必要。易感者暴露水痘患者后3-5天内接种疫苗或4天内注射VZV免疫球蛋白（VZIG）可预防水痘或减轻疾病。7天疗程的阿昔洛韦（80mgkg天，每日4次）可以用于免疫抑制易感成人的暴露后预防。对水痘患者应采取呼吸道和接触隔离措施，对于带状疱疹采取接触隔离。隔离期为出疹至皮疹全部结痂后，免疫功能受损的患儿需延长至1周以上。对于暴露的易感住院患儿，接触水痘病人后第10至21天内也需要避免空气和接触传播,接受医学检疫，如易感者接受过丙种球蛋白，检疫
20、隔离期延长至接触后28天。三.猩红热本病为由A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。（一）病原学GAS也称之为化脓性链球菌为革兰阳性球菌，其菌壁上具有多种蛋白抗原成份，以M蛋白最重要，据其抗原性不同分为100余种血清型。GAS可产生致热性外毒素即红疹毒素，使皮肤出现红疹，此外还可产生溶血素、链激酶、透明质酸酶等，起到协同致病作用。GAS在环境中生存力较强，可寄居在人体口咽部，在痰液和脓液中可生存数周之久，56。C加热30分钟及一般化学消毒剂均可将其杀灭。（二）流行病学猩红热全年发病，但以冬春季为主冬春季多见，多见于学龄前和学龄儿童，多为散发，学校等集体机构可发生流行。急性期患者及健康带菌者为
21、主要传染源，通过鼻咽分泌物飞沫传播或直接密切接触传播。病菌也可通过污染的玩具、生活用品和食物等经口传播，还可以通过皮肤创伤或产道入侵,成为“外科型”或“产科型”猩红热。猩红热患者自发病前24小时至疾病高峰时期传染性最强。（三）发病机制三种机制与GAS所致疾病有关：化脓性炎症导致咽炎、脓皮病、淋巴结炎和蜂窝组织炎；细菌产生外毒素由局部吸收入血产生全身中毒症状；免疫介导的炎性反应导致风湿热和急性肾小球肾炎。感染后机体可获得血清型特异性抗菌免疫，且较持久。（四）临床表现潜伏期1-7天，通常2-4天。典型患者临床表现以发热、咽峡炎、皮疹为特点，骤起发热，体温高低不一，伴明显咽痛，扁桃体充血可伴脓性渗出
22、，有“杨梅舌”改变，可伴全身不适等中毒症状。发热24小时内皮肤出现红疹，1天内遍及全身，皮疹呈猩红色细小丘疹，疹间皮肤潮红，压之褪色，皮肤皱褶处出现“帕氏征”，面部充血无皮疹，口周不充血呈现“周苍白圈”，2-4天皮疹消退，可出现碎屑样或膜样脱屑。轻型患者发热短暂或无热，咽峡炎和皮疹等临床表现轻，病程短，近年来多见。中毒型患者病情重，常伴高热，中毒症状明显，甚至出现意识障碍、惊厥或昏迷，咽、扁桃体化脓炎症明显，易并发心肌炎、化脓性颈淋巴结炎、肝损害及中毒性休克，临床病死率高。“外科型”或“产科型”病菌自皮肤创伤处或产道侵入致病，可由局部化脓性病变。皮疹从创口先出现且明显，由此波及全身，无咽峡炎。
23、（五）并发症化脓性并发症包括中耳炎、乳突炎、淋巴结炎、扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿及蜂窝组织炎，严重者细菌随血行播散引起败血症、脑膜炎、骨髓炎和心包炎。非化脓性并发症包括风湿热和急性肾小球肾炎，发生在患病后2-3周。目前给予及时有效的治疗，并发症已少见。（六）实验室检查外周血象白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，严重者出现核左移及中毒颗粒。咽扁桃体及伤口处分泌物培养可分离到GAS,有助于明确病原。检测血清中抗溶血素O抗体、抗DNAaSe抗体、抗透明质酸酶及抗链激酶抗体，可提示链球菌属近期感染。（七）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据临床表现包括发热、咽峡炎、杨梅舌、典型皮疹和外周血象，临床可作诊断。咽拭
24、子细菌培养可以确诊病原。2.鉴别诊断：需要与麻疹、风疹、药疹和川崎病鉴别（详见麻疹鉴别诊断），还需与金黄色葡萄球菌感染鉴别，后者也可发生猩红热样皮疹、杨梅舌等，但皮疹持续时间短暂，疹退后全身症状不减轻，病情进展快，常有脓毒症表现。需要依据细菌学检查。（八）治疗GAS对青霉素等其他内酰胺类抗生素都敏感，因此应首选青霉素治疗，青霉素过敏者可选用第一代头泡菌素，如对头抱菌素也过敏，可选用大环内酯类抗生素或克林霉素，但应注意国内GAS对大环内酯类药物和克林霉素耐药率较高。抗菌疗程10天。早期和足疗程治疗可有效预防风湿热和急性肾小球肾炎。（九）预防与隔离措施对咽炎患者采取呼吸道隔离，对于伤口继发感染，采
25、取接触隔离，有效抗生素起始治疗24小时后可解除隔离。密切接触者需检疫一周，在流行机构，对带菌者给与抗菌素治疗。四.手足口病手足口病是由肠道病毒引起的一种以口腔溃疡和手足等部位皮疹为特征表现且具有高度传染性的出疹性疾病。（一）病原学肠道病毒属于微小核糖核酸病毒科肠道病毒属，以肠道病毒71型（EV71）及柯萨奇病毒A组16型（CVAI6）最为常见。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂（高镒酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒以及56t30分钟可以灭活病毒。（二）流行病学手足口病四季均可发病，在温带和亚热带地区夏秋季出现流行高峰，在热带地区
26、季节性不明显。该病主要见于5岁以下幼托机构儿童、青少年和成人多通过隐性感染获得免疫保护，但也可发病。患者和无症状感染者为传染源，肠道病毒可经粪-口途径传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。感染者在疾病第1周传染性最强。（三）发病机理病毒在上呼吸道和远端小肠淋巴组织复制，形成小病毒血症，病毒播散至远端淋巴结、肝、脾和骨髓进一步复制，接着产生大病毒血症，病毒播散至目标组织器官如皮肤、中枢神经系统等。在大病毒血症发生前由于机体防御机制使病毒复制得到控制，因此大部分感染者无症状。症状出现与大病毒血症同时发生，脏器受累系病
27、毒复制产生的炎性反应所致。宿主因素与肠道感染的严重性有关。原发感染后可获得持久稳定的型特异性免疫，不同型别的肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可重复感染。（四）临床表现潜伏期通常2-5天。临床表现以口腔溃疡和手足等部位的皮疹为特征，口腔疱疹为2-8mm的红色粟米样斑丘疹或薄壁水疱疹,破溃后形成周围有红晕的黄灰色溃疡。肢体皮疹分布在手足心、臀部或下肢膝盖周围，为红色斑丘疹或疱疹，或平或凸，约2-3训大小，疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起，内有混浊液体，斑丘疹在5d左右由红变暗，消退前结硬皮，不留疤痕。大部分无患儿预后良好，一般5-7天自愈。少数患儿因并发重型脑干脑炎和神经源性肺水肿而在发病短
28、期内死亡，多为EV71感染所致，多见于3岁以下婴幼儿。（五）并发症1.中枢神经系统：并发脑炎、无菌性脑膜炎、急性暂时性迟缓性瘫痪。严重者并发脑干脑炎，表现为肌痉挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹、延髓麻痹，出现呼吸衰竭、循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，可伴自主神经系统失调，出现循环系统异常，表现为出冷汗、皮肤发堀、气促、心动过速、高血压、高血糖，一些患儿很快进展至肺水肿或肺出血，预后差，病死率高。2 .呼吸系统：并发肺水肿和或肺出血，常在发病后72小时内出现，病死率很高。肺水肿可单独出现，但常伴随脑干脑炎和自主神经系统失调之后出现，临床表现有呼吸窘迫,伴心率增快、气促、肺部湿罗音
29、、咳泡沫痰。对于并发肺水肿患者需与重症肺炎做鉴别诊断。3 .其他：心肌炎、肝炎等。（六）实验室检查对于重症病例需做外周血象（白细胞计数明显增高）检测，疑似脑膜脑炎需做脑脊液和脑电图检查，对于脑干脑炎和肺水肿患者，监测血糖、血气、血电解质、肝肾功能和心肌酶谱，酌情检查脑脊髓磁共振、胸部X摄片和超声心动图来辅助病情判断。（七）诊断和鉴别诊断1.诊断：对于手、足、口和臀部出现特征性的斑丘疹和水疱疹的患者，临床即可明确诊断。对于发病早期或皮疹不典型患者，需结合流行病学资料作出临床判断，随访观察,必要时做病原学检测来确诊。对于重症患者和暴发病例需作病原学诊断，包括病毒分离或核酸检测，也可以双份血清抗体检
30、测来证实感染。4 鉴别诊断：（1）疱疹性龈口炎：主要由单纯疱疹病毒1型但也可由2型感染所致，主要表现疱疹性龈口炎，口唇、舌头和颊黏膜水泡破溃留下浅表性溃疡，一般无皮疹。（2）水痘：由水痘带状疱疹感染所致，皮肤相继出现和同时存在丘疹、水疱疹和痂疹，皮疹全身分布，通常先见于面部、头皮或躯干，可伴黏膜疹。（八）治疗尚无特异抗病毒药物。1 .护理：做好口腔和皮肤护理，建议休息和清谈饮食。2 .对症支持治疗：包括退热、止痛，脱水患者给予补液。3 .重症病例转重症监护病房治疗，早期给与静脉丙种球蛋白支持，甘露醇降颅内压，酌情给与激素，机械通气。（九）预防与隔离措施患儿需居家或住院隔离治疗和观察，避免交叉感
31、染。我国疾病预防控制中心规定隔离期2周。接触者加强手卫生,看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手。五.幼儿急疹幼儿急疹，又称婴儿玫瑰疹是婴幼儿常见的一类经典的发热出疹性疾病。临床特征为高热3-4天，热退出疹。（一）病原学该病主要由人疱疹病毒6型原发感染所致，人疱疹病毒7型感染偶尔也可引起幼儿急疹。HHV-6和HHV-7属于疱疹病毒B亚科，为双链DNA病毒。（二）流行病学感染者唾液中存在病毒，病毒通过呼吸道分泌物和唾液传播。家庭成员在原发感染后无症状排泄病毒而成为主要的传染源。HHV-6感染无明显季节性，原发感染通常发生于6个月-2岁婴幼儿，3岁以前所有儿童都感染过HHV-6。（三
32、）临床表现潜伏期约10天。HHV-6感染发病初期表现为非特征性发热，通常表现为骤起高热，平均可高达4（TC,无前驱症状,中毒症状和激惹较明显。约1/2HHV-6感染婴儿伴随上呼吸道症状，咽部可见弥漫性充血，软腭和悬雍垂可见小的斑丘粘膜疹，可有眼睑浮肿，1/3感染的婴儿出现明显的呕吐和腹泻。发热通常持续3-5天，约在第4天体温下降时出现典型的皮疹，分布于全身，随后病情完全恢复。发热初期颈部和枕后淋巴结可轻度肿大，发热3-4天以后枕部淋巴结肿大明显。（四）并发症幼儿急疹患儿在发热期可伴随神经系统症状，以惊厥常见，一些婴儿前囱隆起，少数患儿并发脑炎和脑病。部分患儿表现有肝功能异常、血小板减少和粒细胞
33、减少、传染性单核细胞增多样疾病。（五）实验室检查1 .外周血象：疾病初期外周血常规可显示白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞较低，可持续4天，也可见血小板减少，C反应蛋白不升高。2 .遇有发热惊厥患儿或呕吐明显伴前囱隆起患儿，需结合病情做脑脊液检测、脑电图以明确有无脑膜炎或脑炎。（六）诊断和鉴别诊断1 .诊断：6月龄以上婴幼儿骤起高热，发热持续3-5天后体温下降并出现全身斑丘疹，无特征性的出疹顺序，枕后淋巴结明显肿大，临床可确诊。病原学和血清抗体通常无需检测。确定原发感染需同时检测到血HHV-6病毒抗原或核酸以及血清抗体转化。2 .鉴别诊断：幼儿急疹需要与轻型麻疹、风疹、药疹和肠道病毒感染作鉴别，详见
34、麻疹。（七）治疗病情自限，无特异治疗，给与对症退热等治疗。六.风疹由风疹病毒引起的一种急性出疹性传染病。以前驱期短、发热、全身皮疹及耳后、枕后和颈部淋巴结肿大为其临床特征。胎儿早期感染可致严重先天畸形。（一）病原风疹病毒为披膜病毒科风疹病毒属，基因组为单股正链RNAo包膜含El和E2蛋白，El具有中和抗原决定簇和凝血活性，E2亦能诱导中和抗体。风疹病毒只有一个血清型。（二）流行病学风疹在春季最流行，常见于5-9岁学龄儿童，至成人期感染率达80%-95%o通过患者或隐性感染者的呼吸道分泌物飞沫传播，出疹期的患者传染性最强，在出疹前10天和出疹后15天患者都可能排毒。先天性风疹婴儿虽然体内存在中和
35、抗体，但是仍然从体液大量排毒且持续数月，因此可以将感染传染给与其密切接触的易感者。（三）发病机理与临床表现病毒入侵上呼吸道，在黏膜和局部淋巴结增殖，形成2次病毒血症，皮疹与机体免疫反应同时发生。孕妇原发感染后无论有无症状，病毒都会在病毒血症期感染胎盘，进而侵及胎儿。潜伏期12-23天，平均18天。很多获得性风疹呈亚临床感染，症状性感染者病情较轻，前驱期短暂或不明显，尤其是儿童。主要临床表现为皮疹和淋巴结肿大，包括耳后、枕部和颈后部淋巴结肿大，皮疹始于面部向躯体蔓延，呈斑丘疹，不融合，皮疹持续3-5天，可能伴有声音嘶哑和结膜充血，如果伴有发热，很少持续至出疹后1天。孕妇在孕早期感染风疹病毒后可导
36、致胎儿先天性风疹综合征，包括死胎、早产和一系列先天缺陷。母亲感染发生在胎龄2个月之前，引起胎儿流产或多种先天缺陷的几率为65%-85%,发生在胎龄第3个月，发生一种缺陷的几率为30%-35%o最常表现为耳聋、白内障或青光眼、先天性心脏病和智力落后。（四）并发症1 .关节痛和关节炎：见于1/3妇女，儿童和成人少见。关节炎累及指、腕和膝关节。与皮疹同时发生或出疹后不久,可长达一月缓解。2 .出血：一些患者可表现有出血症状，发生率1/3000,更常见于儿童，系血小板减少和血管损伤所致。3 .脑炎：很少见，流行期间发病率1/5000,成人较儿童更常见，通常无后遗症。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据流
37、行病学史和临床表现可做临床诊断，确诊需结合病原学和或血清血检测。检测单份血清特异性抗体IgM和双份血清IgG抗体滴度对于获得性风疹诊断更为方便。对于先天性感染，需要同时检测出生婴儿和母亲的配对血清抗体，新生儿血清抗风疹病毒IgM抗体阳性提示先天感染,而多份血清IgG抗体滴度进行性升高才能提示先天感染。4 .鉴别诊断：需要与其他感染性出疹性疾病鉴别，包括猩红热、轻型麻疹、传染性单核细胞增多症、弓形虫感染、幼儿急疹以及肠道病毒感染（详见麻疹）。（六）治疗由于大部分获得性风疹为轻症，因此无需特异治疗。对于关节炎和关节痛患者，给与对症治疗。（七）预防目前可采用单价风疹减毒活疫苗和麻疹、风疹、流行性腮腺炎三联疫苗用于风疹预防，接种者抗体产生率为95%,可重点针对1岁以上儿童和育龄期妇女进行免疫预防，疫苗保护效果持久，孕妇禁忌接种疫苗。患者需隔离至出疹后7天。妊娠期妇女在孕早期，无论是否接种过疫苗，均应避免与风疹患者接触。思考题1 .典型麻疹临床表现及其鉴别诊断？2 .手足口病重症并发症及临床表现？3 .各种感染性出疹性疾病的传播途径以及预防隔离措施？
