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1、医院感染管理组织建设SOP文件编号:持有部门：医院感染管理科医务部护理部全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:一、医院感染管理组织结构医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部、护理部、临床科室、消揖供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理部门医院感染管理科，配有3名专职人员，2名兼职人员，具体负责医院感染管理的各项工作。临床感染管理小组临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。二、医院感染管理委员会会议
2、制度1 .每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；2 .会议由医院感染管理委员会主任主持；3 .每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；4 .出席人员不得少于委员会总人数的3/4；5 .院感科人员负责进行会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理知识培训SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科医务部护理部全院各科室修订时间：执行日期：具体内容：一、医院感染专职人员1 .培训要求（1）从事感染管理工作一年后须参加省级以上医院感染管理委员会举办的岗位
3、培训班，并通过考核，获得上岗证（2）每年至少参加16学时的市级以上医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或会议2 .培训内容（1）国家感染管理相关法律法规（2）相关感染管理专业知识及进展二、普通医护人员1 .医生（包括微生物检验等医技人员）（1）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修生、实习生（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、有针对性的临床宣教等（3）培训时间：每年不少于4学时（4）培训内容：医院感染管理相关法律法规医院感染诊断标准抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）临床微生物标本的正确采集与运送医务人员医院感染的预防侵入性诊疗相关感染的预防与控制医院感染暴发
4、和处理步骤重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）医疗废物管理2 .护士（1）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士（2）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、有针对性的临床宣教（3）培训时间：每年不少于4学时（4）培训内容：医院感染管理相关法律法规医院感染诊断标准医院感染监测医院感染暴发和处理步骤医务人员医院感染的预防重点部门和重点部位医院感染控制手卫生与感染控制临床与环境微生物标本的采集与运送消毒、灭菌、隔离技术的正确选择与质量保障机制医疗废物管理三、新职工岗前培训1 .培训要求：上岗前须接受不少于3个学时培训，并进行相应的考核2 .培训内容：医院感染诊断标准和
5、流行病学手卫生与感染控制消毒、灭菌、隔离基本概念医院感染常见病原体与耐药现状重点部门和重点部位医院感染控制医院感染暴发与处置抗菌药物的应用管理医疗废物管理四、工勤人员1 .培训要求：每年不少于两次的培训，采取集中培训和科室指导相结合，人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗；2 .培训内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识职业安全与个人防护医疗废物管理医院感染暴发事件报告和处置SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科医务部护理部全院各科室修订时间：执行日期：具体内容：1 .出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科,确认后及时报告分管
6、院长，并通报相关部门。2 .经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和CDCo* 5例以上医院感染暴发；* 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；* 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3.发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告* 10例以上的医院感染爆发事件；* 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；* 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。医院感染暴发的处置预案1.临床科室发现医院感染暴发流行趋势，在做好报告同时，应配合医院感染管理及时进行病原学和流行病学调查，查找感染原因，制订有效控制措
7、施，组织落实；2 .医院感染管理对控制效果作出综合评价，进一步完善防范措施；3 .主管院长接到报告，及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力利财力方面予以保证；4 .做好消毒隔离、诊治控制工作；5 .当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的因素进行调查并采取相应控制措施；6 .确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染暴发的具体调查步骤1 .成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、膳食部主管2 .早期发现医院感染暴发流行存在的可
8、能。资料来源：医院感染病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报告。3 .确立感染暴发的病例。4 .证实暴发流行的存在，除外假性暴发流行。5 .绘制流行曲线，了解传染形式。了解医院感染传播方式：人与人之间传播、点传染源，然后人与人之间传播、持续共同传染源。了解感染暴发流行的起始时间。绘制流行曲线：X轴为时间，Y轴为发病病例数。X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期。a“感染例数时间（天）6 .未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。7 .详细记录调查内容。完善感染病例记录，列出潜在的危险因素。8 .制定临时控制措施。根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医
9、院感染在最短时间内得以控制必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施注意不要销毁用于调查的重要微生物标本9 .有关传染源和传播途径形成假设。10 .采用病例对照研究或队列研究证明假设。11 .微生物学上证明传染源和传播方式。12 .更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。13 .继续监测，明确控制措施的有效性。14 .相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告。注：医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发传播方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。医院感染暴发监测、处置流程植入物与外来医疗器械管理SOP文件编号：
10、持有部门：医院感染管理科医务部护理部消毒供应室手术室相关手术科室修订时间：执行日期：具体内容：1 .使用前应由本院CSSD遵照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测；使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。2 .应与器械供应商签订协议，要求其做到：1）提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数）2）应保证足够的处置时间，择期手术最晚应于术前日15时前将器械送达CSSD,急诊手术应及时送达。3）要求器械供应商提供的外来医疗器械、植入物及盛装容器清洁。3 .应加强对CSSD人员关于植入物与外来医疗器械处置的培训。4 .CSSD应建立植入物与外来医疗专
11、岗负责制，人员应相对固定。5 .外来器械及植入物的处置要求：I）CSSD根据手术通知单接受外来医疗器械及植入物，依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录保存备查。2）遵循器械供应商提供的外来医疗器械、植入物的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数。3）对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。注：植入物：是指出于治疗或诊断目的永久性或暂时性放入人体的有源或无源的医疗用品。常见的有骨科内固定、人工关节等。植入物通常经工业灭菌，但
12、仍有少数需要使用单位进行灭菌处理。外来医疗器械：是指厂家提供手术器械。这类情况常发生在各种骨科手术中，由于机入物的不同，需要使用不同厂家的手术器械。同时，由于专用手术器械价格昂贵，常由厂家提供一套器械在多家医院使用。医院消毒药械管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科设备科医务部护理部全院各科室修订时间：执行日期：具体内容：一、采购要求1 .采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，使用科室不得自行采购。2 .采购消毒产品时生产，应当索取下列有效证件。D企业卫生许可证复印件；2）产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章且
13、在有效期内。二、入库要求1 .消毒产品入库时必须查验生产企业卫生许可证复印件、产品备案凭证或者卫生许可批件复印件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。2 .产品标签上必须标有批准文号、生产日期、有效期、注册商标、厂名厂址、有效成分、有效浓度和使用方法等，入库时必须逐项查验，如有不符不得入库，并通知感染管理部门。3 .说明书上内容应与卫生许可批件批准内容及抽检结果一致。4 .查看产品合格检验证明。5 .消毒剂入库后应按相应保存要求分类放置，并按照有效期先后发放。三、科室使用要求1.接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。6 .根据消毒物品的性质合理选择使用消毒药械。7
14、 .准确掌握消揖药械的使用范围、使用浓度、配制方法、更换时间、注意事项等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。8 .根据消毒、灭菌剂的性能定期做好化学监测，含氯消毒剂、过氯乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。9 .消毒器械应定期维护和保养。四、监督管理要求1 .医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理。2 .感染管理科按照国家有关规定，具体负责全院消毒灭菌剂的购入、储存和使用的监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3 .医院新进消毒药械品种必须经医院感染管理委员会讨论、审定，并在设备科备案。4 .感染管理专职人员应接受消毒灭菌等相关知识培训，
15、并组织本院的业务培训与技术指导。5 .感染管理科必须定期对医院使用中的消毒、灭菌剂进行监测。(详见消毒效果监测SOP)6 .感染管理科应定期对消毒隔离制度实施情况、消毒灭菌效果监测结果进行汇总分析，及时发现问题提出整改措施并督促纠正与实施。围手术期预防应用抗菌药物SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科医务部药材科护理部各临床科室修订时间：执行日期：具体内容：一、预防用药选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。1 .预防术后表浅或深部切口感染：应针对金黄色葡萄球菌选用药物。2 .预防器官一腔隙感染：需依据手术野污染或可能的污染细菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用药物。3 .预防用药应优先选用
16、窄谱抗菌药物，避免选用广谱抗菌药物，万古霉素、泰能等耐药后果严重的抗感染药物不宜作为预防用药。4 .不提倡联合预防用药。二、预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防使用抗菌药物。1 .清洁手术：通常不需预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会多的手术；(2)头颅、心脏、眼内等涉及重要脏器的手术；(3)人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等异物植入手术；(4)高龄或免疫缺陷等高危人群手术。2 .清洁-污染手术：需预防应用抗菌药物。3 .污染手术：需预防应用抗菌药物。三、给药时间1 .清洁手术：术前0.5l小时内给药，或麻
17、醉开始时给药。手术时间较短(1500ml),可在手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2 .清洁-污染手术：预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。3 .污染手术：可依据患者情况酌量延长。对手术前己形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。四、抗菌药在手术时的预防应用预防对象、手术预防方案备注头和颈部手术手术经口、咽部粘膜者头池理咻术前2giv单剂或克林霉素60Omg900mg单剂,静滴+庆大霉素1.5mgkg单剂，静滴胃、卜二指肠手术包括经皮内镜胃造屋术（限高危患者，见备注）
18、胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头也嗖咻Ig静滴或头抱肤辛1.5g或头泡噬后Ig静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药结肠、直肠、阑尾手术术前成人头泡哇咻Igiv+甲硝哇0.5Igiv；B内酰胺类类过敏者克林索霉60Omg900mgiv+庆大寄素1.5mgkg静滴择期手术者成人新霉素lg（或庆大霉素80mg120mg）+甲硝噗0.5glg术前19h、18h、9hII服或新霉素12g（或庆大寄素12Omg160mg）+甲硝理2g术前13h、9h口服胃、十一指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻
19、性黄疸或胆总管结石妇产科手术也可选择第二代或第三代头抱菌素加甲硝嗖经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头抱哇咻12g或头抱吠辛1.5g或头抱西丁12g静滴,手术时间长者手术过程中q48h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头泡理咻12g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万UiV或多西环素300mgpo,妊娠4-6月头泡嗖咻IgJv骨关节手术高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者酸或膝关节成形术术前头抱哩咻12g静滴或头抱味辛1.5g静滴，对B内酰股类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg-900mg静滴，术
20、后不再用药,或重曳以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头泡曲松2.0g静脉给药或肌注（单剂）神经外科手术清洁手术无植入物,如开颅手术术前头泡喋咻LOg静滴清洁一污染手术（经窦、鼻、口咽部手术）MRSA发生率高的场所术前万古霉素Log或去甲万古霉素08g静滴泌尿外科手术成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头泡吠辛1.5g+甲硝嚏0.5g静滴术前有菌尿症者头抱哩咻IgiV,q8hX3次，围手术期继以吹喃妥因【I服，直至拔除导尿管,或XlOd经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星50OmgII服,第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前0.5Ih也可给予左氧班沙星500mg
21、抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改*表中所列抗菌药均为成人剂量一次性医疗用品使用管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科设备科医务部护理部全院各科室修订时间：执行日期：具体内容：一、一次性使用无菌医疗用品购进管理1 .医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2 .医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证应保存备案，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。3 .在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相致，查验每箱（包）产品的检验合格证，
22、内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准（产品包装上标注的厂址、卫生许可证号应当是实际生产地地址和其卫生许可证号），进口产品应有中文标识。4 .医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。5 .医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和使用后处置的监督检查职责。二、一次性使用无菌医疗用品使用管理1 .临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破根、过效期和产品有污染等不得使用；2 .若使用中发生热原反
23、应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，按规定详细记录现场情况,及时留取样本送检，并应及时报告医院感染管理办公室。3 .医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。4 .一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。5 .一次性使用无菌医疗用品使用后，不论是否被病人的血液、体液、排泄物污染，均属于医疗废物，按医疗废物进行集中处置。6 .对骨科内固定器材、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。医疗废物管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科总
24、务科医务部护理部全院各科室修订时间：执行日期：具体内容：一、医疗废物分类收集操作规程1 .各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。2 .将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。3 .医疗废物达到3/4满时，应有效封口，并贴写中文标签，注明产生科室、日期、类别、及需要的特殊说明。4 .病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒（灭菌），再按感染性废物处理。.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。二、医疗废物运送操作规程1.运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护
25、服、防护鞋、口罩、帽子、手套）。5 .运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。6 .运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。7 .运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。8 .运送结束，及时清洁消毒运送工具。三、医疗废物暂存、登记操作规程1.各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟒螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。2 .医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。3 .病理性废物应低温贮存或防腐保存。4 .医疗废物在暂存地存放不得超过2天。5 .医疗废物转出
26、后对暂存地及时清洁、消毒。6 .产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。四、医疗废物处置操作规程1 .医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。2 .当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，启动医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。重症监护病房（ICU）医院感染管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科医务部护理部IeU修订时间：执行日期：具体内容：一、建筑布局1 .ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域应相对独立。2 .
27、床单元面积不少于15肝，床间距大于1米；3 .IeU内应至少配备1个单间病房，使用面积不少于18m?。4 .应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24C1.5C,相对湿度应维持在30-60%,5 .装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。6 .不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。二、人员管理7 .工作人员管理（1）防护用品的使用：参照医务人员职业防护SOP（2）手卫生：1）应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例不低于1:2,单间病房每床1套。使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。2）干手用品宜使用一次性干手纸巾。
28、3）医务人员手卫生应符合WS/313的要求。4）探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。（3）人员数量：医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8：1和3：1以上。（4）患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。（5）预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。（6）每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。8 .患者的安置与隔离(1)患者的安置与隔离应遵循以下原则：a.应将感染、疑似感染、与非感染患者分区安置。b.在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播)，采取相应的隔离与预防
29、措施。(2)多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离病房不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。9 .探视者管理(1)应明示探视时间，限制探视者人数。(2)探视者进入ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。(3)探视者进入ICU可不换鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。(4)探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T311的要求进行防护。(5)应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。三、工作质量1 .器械相关感染预防和控制(I)中央导管相关血流感染：参照导管相关血流感染预防SOP(2)导尿管相关尿路感染：参照导尿管相关尿路感染的预防SOP(3)呼吸
30、机相关肺炎：参照医院内肺炎/呼吸机相关肺炎的预防与控制SOP2 .手术部位感染预防与控制(1)严格掌握患者出入ICU的指征，缩短住ICU天数。(2)参照手术部位感染预防控制SOP3 .物品管理(1)呼吸机及附属物品：参照医院内肺炎的预防与控制SOP。呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换。(2)床单、被服、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。(3)便盆及尿壶应专人专用，每天清洗消毒。对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mgL含氯消毒剂浸泡30mi11o4 .环境管理(1)物体表面清洁消毒1)物
31、体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁消毒；2)医疗区域的物体表面、仪器设备表面应每日清洁消毒1-2次；3)计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次；4）一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒；（2）地面应每天清洁消毒1-2次。（3） ICU空气应达到GB15982的要求。空气消毒器安装产品说明书正确使用并定期维护，保证空气消毒器的消毒效果。5 .抗菌药物管理（参照卫生部抗菌药物临床应用指导原则6 .废物与排泄物管理（参照医疗废物处理SOP）7 .监测与监督（1）常规监测ICU医院感染发病率、感染部位
32、构成比、病原微生物等，做好医院感染相关信息的记录。（2）积极开展目标性监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染、多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。（3）早起识别医院感染暴发，实施有效干预措施。（4）每季度对物表、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑院感暴发、ICU新建或改建医技病房环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。（5）对监测内容进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。产房医院感染管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科护理部医务部产房修订时间：执行日期：具体内容：一
33、、建筑布局：（一）布局流程：严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。无菌区内设计：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设计：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；污染区内设计：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。（二）环境管理：1 .产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。2 .产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁与清毒。3 .产房内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹，定时通风换气、空气消毒。4 .拖把、抹布分区专用，设有标志。5 .湿式打
34、扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用IOoomg/L含氯消毒液擦拭。6 .在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用IOoOnlg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上一切用品，并使用消毒液擦拭床单位。7 .每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用IooOnlg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。8 .每周清洁空调及空气消毒器过滤板、过滤网一次。9 .窗帘定期清洗，保持清洁。10 .分娩中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定执行。二、人员管理：1 .严格参观、实习和陪
35、护制度，最大限度地减少人员流动。2 .凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。3 .患呼吸道感染疾病或有伤口时，暂停产房工作。4 .待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。5 .私人物品不准带入室内。三、工作质量：（一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。（二）无菌技术：1 .接产前必须洗手、进行手消毒。2 .保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。3 .严格执行无菌技术操作规程，无菌持物钳的应用、穿脱手术衣、戴无菌手套、取无菌溶液法等无菌技术基本操作必须规范。4.助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其
36、他助产器械混用。5 .无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置.6 .无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时：无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4小时更换1次。（三）消毒、灭菌：1 .助产复用器械使用后集中由消毒供应中心回收、清洗、消毒、灭菌。2 .婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。3 .碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。4 .血压计袖带保持清洁，每周一次清洗晾干备用，有血液、体液等污染时及时清洁消毒。5 .氧气湿化瓶一人一用，湿化液每日更换。6 .剃毛刀应使用一次性用品。（四）隔离技术：1 .严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。2 .产妇分娩
37、前应进行HBV、HeV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。3 .接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。4 .更换的被服不放在地面上，不在产房内、走廊清点脏被服，隔离病人被单、衣物分开处置。（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，工勒人员掌握清洁消毒知识并能认真执行。新生儿病房感染管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科护理部医务部新生儿病房修订时间：执行日期：具体内容：1 .布局合理，应设洗澡间、配奶间、治疗室、隔离室及
38、处置室。洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2 .严格限制进入新生儿病房的人员，进入新生儿病房须着清洁的工作服和工作鞋。3 .进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口.罩和帽子。4 .严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。5 .静脉输液现用现配。6 .新生儿病房环境：（1）室内温度保持在22-26C（足月新生儿22-26C,足产儿24-28C）,湿度保持在55-65%。（2）每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。（3）桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时100omg/L含氯消毒剂消毒。（4）地面每天湿式清扫，保
39、持清洁无尘。有血液等污染时IOoOmg/L含氯消毒剂消毒。所有墙面、角落及天花板应定期清扫，保持清洁无尘。（5）保暖箱与新生儿辐射台每日清水擦拭，一用一消毒；箱单一用一换，床垫每周更换，有污染时及时更换；箱体每周集中擦拭消毒，擦拭后至少15分钟方可安置，消毒方式以75%酒精擦拭消毒，必要时500mgL含氯消毒液擦拭；床垫使用床单元消毒器或暴晒。保暖箱内保湿用水每天更换。7 .床间距应达1米。8 .与新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用。9 .应保持洗澡间清洁；洗澡池、水笼头、体重秤、打包台等所有台面应保持清洁，污染时及时消毒擦拭。沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴结束用消毒液（2
40、50mgL含氯消毒剂）擦拭，洗澡池必须专用，用后尽量保持干燥。10 .应有保持配奶间清洁；配奶容器、奶嘴及奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒灭菌。可采用热力消毒。（详见新生儿用品消毒（SoP）11 .遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，转院前应与正常新生儿隔离，悬挂床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。12 .新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。13 .工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。14 .严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。血液透析室医院
41、感染管理SOP文件编号：持有部门t医院感染管理科护理部医务部血液透析室修订时间：执行日期：具体内容：一、建筑布局布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。二、人员管理1 .医护人员的管理（1）严格执行医务人员手卫生规范。（2）严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。（3）每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。（4）加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。2 .患者的管理（1）患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非
42、患者必须用品不得带入透析室内。（2）在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。（3）对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。三、工作环境及质量控制管理1 .环境管理：（1）保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。（2）透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用1000mgL的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。2 .透析设备的使用管理(1)加强透析液制备
43、输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当,有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。(2)每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。(3)定期对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。(详见消毒灭菌效果监测SoP)(4)禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、HBLHlV阳性患者使用的透析器不可复用。3 .水处理系统的维护与消毒水处理设备包括前处理、反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。(1)水处理系统必须进行日常维护,维护的频率应该根据水质检测的结
44、果确定。在细菌超过100CFU/ml或内毒素超过0.25EUml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过漉器。水处理系统维护的主要包括：反渗机和供水管路的清洗、消毒；前处理的再生与更换；反渗膜的清洗与更换。(2)根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。4 .医疗废物管理:按照医疗废物管理SOP执行。导管手术室（DSA）医院感染管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科护理部医务部导管手术室（DSA）修订时间：执行
45、日期：具体内容：一、布局流程1 .规划设计时应全面考虑医院感染管理、放射防护、设备安装、护理与建筑等方面的要求，导管室设置在相对独立区域。地面、墙壁、屋顶装修应采用光滑、无孔隙，容易擦洗消毒、不易受化学消毒剂侵蚀的建筑材料，一般地面采用抗静电材料。造影手术间不宜装对外的窗户，依靠空调、空气净化装置进行室内气体交换及温度调节。室内应保持恒定的温度和湿度，温度为20C25C,相对湿度为40%60%2 .严格划分无菌区、清洁区、污染区。三区之间要隔开，并设立明显的分界标志。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。二、管理要求1 .医护人员应强化职业安全教育，提高职业防护意识，减少职业性损伤，遵守标准预防
46、原则，配备面罩或眼罩等防护用品。医务人员定期接种乙肝疫苗。2 .凡进入室内的工作人员，必须更衣、换鞋，外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣、物等须放到指定地点。3 .三区域分别设置卫生清洁设备，不得混淆使用，要定期消毒。造影手术间室内应保持清洁、整齐、干燥。每日晨用清水擦拭地面、物品表面，空气净化或用紫外线进行空气消毒。术中应随时清理血迹、排泄物、呕吐物，并及时用1000mgL的含氯消毒液擦拭。术后做好终末消毒处理工作。4 .每周用500mgL含氯消毒液擦拭清除机器轨道、墙壁、电缆、天花板、灯管、柜顶等处存留的污物及灰尘。5 .病人术前应常规进行艾滋病、各型肝炎、梅揖等化验检查。检查结果阳性应事先通知，并做好相应隔离的准备工作。无菌造影手术与污染（传染病）造影手术分室进行。如在同一造影手术间进行，则先做无菌造影，后作污染造
