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1、哮喘合并过敏性鼻炎的处理,内 容,哮喘合并过敏性鼻炎的流行病学过敏性鼻炎对哮喘的影响哮喘合并过敏性鼻炎的诊治白三烯受体拮抗剂在哮喘合并过敏性鼻炎中的作用,多数哮喘患者伴有过敏性鼻炎,约 80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎,单纯哮喘,单纯过敏性鼻炎,过敏性鼻炎+哮喘,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,欧洲和亚太地区的哮喘合并过敏性鼻炎调查,Erkka Valovirta,Ruby Pawankar.Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis
2、 in patients with asthma.BMC Pulmonary Medicine 2006,6(Suppl 1):S3,中国哮喘合并过敏性鼻炎流行病学研究,南通大学附属第二医院调查了95300名哮喘和过敏性鼻炎患者，结果显示过敏性鼻炎患者哮喘的发生率是25.92%，哮喘患者过敏性鼻炎的合并率为40.49%我国哮喘联盟2010年调查显示呼吸专科门诊就诊的哮喘患者合并过敏性鼻炎的发生率高达70%,Fanny WS Ko,Mary SM Ip,CM Chu et al.Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidit
3、y in adults with asthma:a multicentre study.Hong Kong Med J 2010;16:354-61.,1.Ma L,Chen DL,Zhang RX et al.A related heredity epidemiological research on allergic rhinitis and asthma in Nantong region.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2010 Jun;45(6):502-5.,香港,内地,Rafea Shaaban.Lancet 2008;
4、372:104957,鼻炎与哮喘的发展 一项长期的人群研究,Rafea Shaaban.Rhinitis and onset of asthma:a longitudinal population-based study.Lancet 2008;372:104957,研究结果,研究结论,鼻炎，即使是非变应性的，也是哮喘发病的一个重要预测（危险）因素；,Rafea Shaaban.Rhinitis and onset of asthma:a longitudinal population-based study.Lancet 2008;372:104957,Burgess.J Allergy C
5、lin.Immunol.120(4),863-869(2007),儿童过敏性鼻炎与哮喘的发展 一项长期的纵向调查研究,研究结论,儿童时期的过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素，增加其哮喘发生风险3倍；儿童时期过敏性鼻炎分别增加其在青春前期、青春期和成人时期哮喘发生风险7倍、4倍、2倍；儿童时期过敏性鼻炎增加哮喘新发风险，以及哮喘从儿童时期持续到中年的可能。,Burgess.J Allergy Clin.Immunol.120(4),863-869(2007),成人过敏性鼻炎与哮喘 增加哮喘发生率约3倍,23-year follow-up of first-year college students
6、undergoing allergy testing;data based on 738 individuals(69%male)with average age of 40 yearsAdapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:2125.,121086420,发生哮喘的患者%,10.5,过敏性鼻炎(基线)(n=162),3.6,非过敏性鼻炎(基线)(n=528),p0.002,过敏性鼻炎增加哮喘急性加重风险（IMPACT-post hoc）,Post hoc analysis of medical resource use/ast
7、hma attacks in asthmatic patients with and without concomitant allergic rhinitis over 52 weeksAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,252015100,哮喘急性加重患者%,21.3,哮喘+过敏性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),p=0.046,过敏性鼻炎令哮喘患者急诊就诊的风险增倍（IMPACT-post hoc）,Post hoc analysis of medical resource
8、use/asthma attacks in asthmatic patients with and without concomitant allergic rhinitis over 52 weeksER=emergency roomAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,急诊就诊患者%,哮喘+过敏性鼻炎患者(n=893),哮喘患者(n=597),4.03.53.02.52.01.51.00.50,p=0.029,1.7,3.6,重度哮喘控制不佳与同时存在中重度鼻炎相关,Ponte EV,et al.All
9、ergy.2008;63(5):564-9.,14121086420,OR,随访期内急诊就诊,哮喘未得到控制,无鼻炎 轻度鼻炎 中重度鼻炎,1.9,3.83,1.23,12.68,过敏性鼻炎对哮喘的影响,鼻炎，即使是非变应性的，也是哮喘发病的一个重要预测（危险）因素；不论儿童还是成人，过敏性鼻炎都是哮喘发病的危险因素；过敏性鼻炎加重哮喘患者负担，影响哮喘的控制情况。,Rafea Shaaban.Rhinitis and onset of asthma:a longitudinal population-based study.Lancet 2008;372:104957Burgess JA.A
10、llergy Clin.Immunol.120(4),863-869(2007),可能的机制,鼻炎与哮喘关系的疾病模型,Alkis Togias.J Allergy Clin Immunol,2003 Jun;111(6):1171-83,鼻炎与哮喘是呼吸道同一疾病的两个表现鼻炎的程度越重，哮喘病情越重,CARINA Study in Asthma Patients With AR然而，哮喘患者中AR诊断和治疗不足,18%哮喘患者未被诊断 AR,34%哮喘患者未治疗 AR,OTC=over-the-counter medicationAdapted from Kocevar VS et al.
11、Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society,Copenhagen,Denmark,September 1721,2005.,哮喘合并过敏性鼻炎的管理,ARIA指南的目标,更新临床医生关于过敏性鼻炎的知识突出过敏性鼻炎对哮喘的影响提供以循证医学为基础的过敏性鼻炎诊断方法提供以循证医学为基础的治疗手段提出一个阶梯性治疗方案,ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,过敏性鼻炎的诊断,过敏性鼻炎的诊断建立在典型的过敏史和诊断试验相一致的基础上典
12、型的症状包括：流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻痒眼部症状（如眼痒、流泪）常见，特别是对室外变应原过敏的患者诊断试验证实皮肤或血液中存在变应原特异性IgE,病史和症状特征体格检查肺功能测定-肺活量测定（FEV1和用力肺活量）-呼气峰流速（PEF）气道反应性测定变应原测定，筛查危险因素,哮喘的诊断,患者不知道是否有哮喘,患者被诊断为哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制,建议患者去看医生,哮喘合并过敏性鼻炎的诊断,4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？,以下
13、1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),哮喘与过敏性鼻炎的综合治疗,避免接触过敏原应尽可能做到,药物治疗安全有效易行,免疫治疗有效专科医生的处方可能改变自然病程,患者教育常规要求,费用,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Sup
14、pl 86),治疗方案,哮喘控制水平,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,控制 部分控制 未控制 急性发作,治疗级别,降级,ICS=吸入性糖皮质激素=受体拮抗剂或合成抑制剂 推荐红框中的控制方案,GINA-以控制为目标的治疗策略适合5岁以上的儿童、青少年和成人,维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直到达到哮喘控制按照急性发作治疗,诊断过敏性鼻炎,症状间歇,症状持续,过敏性鼻炎的治疗流程,轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA,中至重度 轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如
15、治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月,对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估,中至重度 按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA,24周后进行再次评估,改善,失败,治疗降级且维持治疗1个月以上,评估诊断评估依从性排除感染或其他因素,加用或增加鼻用CS剂量,有鼻涕，加用异丙托溴铵,有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）,治疗失败至专科门诊,避免接触变应原和刺激因素可能有益,考虑特异性免疫治疗,CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂,ARIA 2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者,应同时治疗过敏性鼻炎和哮喘口
16、服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上过敏性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并过敏性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对过敏性鼻炎和哮喘均有效,ARIA-哮喘合并过敏性鼻炎的治疗建议,ARIA,口服抗组胺药对哮喘有一定疗效 A 鼻用糖皮质激素对哮喘有效 B 鼻用糖皮质激素减少哮喘发作 B 白三烯受体拮抗剂对哮喘合并的过敏性鼻炎有效 A 变应原特异性免疫治疗对过敏性鼻炎和哮喘有效 B,循症医学推荐力度,同一气道，同一策略选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响,内 容,哮喘合并过敏性鼻炎的流行病学过敏性鼻炎对哮喘的影
17、响哮喘合并过敏性鼻炎的诊治白三烯受体拮抗剂在哮喘合并过敏性鼻炎中的作用,上下气道炎症同治,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32.,FEV1自基线的改变（L）,P=0.008,孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰剂,孟鲁司特,白三烯受体拮抗剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制,ICSLABA,孟鲁司特ICSLABA,c P0.001Dupont L et al.Curr Med Res Opin 2005;21:863869.,ICS+LABA不能控制的患者白三烯受体拮抗剂与ICS+L
18、ABA联用能更好地控制哮喘,夜间觉醒 觉醒时症状 日常活动受限 呼吸急促 喘息 紧急使用SABA,症状评分均值（0-6量表）,a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物Price DB et al.Allergy 2006;61:737742.,0,4,8,12,P=0.017,周,孟鲁司特 10 mg+布地奈德 800 g(n=33)a布地奈德1600 g(n=23)a,604020020,清晨PEF自基线的改变（L/min）,哮喘合并过敏性鼻炎的患者白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量ICS,孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用6点量表进
19、行评分Philip G et al.Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.,孟鲁司特可显著减少2激动剂的使用（与安慰剂相比P0.005）,2.82.62.42.20,症状评分（均值）,医生,患者,2.52,2.28,2.52,2.34,安慰剂(n=416)孟鲁司特(n=415),P0.01,P0.05,白三烯受体拮抗剂显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者哮喘症状评分a,白三烯受体拮抗剂显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者鼻炎症状评分a,孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用4点量表进行评分Philip G et al.Curr Med Res
20、Opin 2004;20:15491558.,00.10.20.30.40.5,自基线的改变（LS 均值标准误）,11%,每日鼻炎症状,日间鼻炎症状,夜间症状,18%,10.5%,18.7%,11.8%,18.2%,安慰剂(n=416)孟鲁司特(n=415),P0.001,P0.001,P0.001,ARIA-哮喘合并过敏性鼻炎治疗建议,AR=过敏性鼻炎.摘自 ARIA Workshop.ARIA At-A-Glance Pocket Reference.2007.www.whiar.org.Accessed 24 October 2007.,哮喘和AR是相互关联的，支持“一个气道”概念哮喘患
21、者应评估是否有AR理想的做法是，应用联合治疗策略同时治疗上下气道疾病,LTRAs是哮喘和AR均有效推荐用于所有严重程度的AR对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效儿童和成人的季节性AR,成人的非季节性AR,和持续性AR治疗级别为“A”,总 结,对于上气道疾病为主要症状就诊的应明确是否有下气道疾病 对于下气道疾病为主要症状就诊的应明确是否有上气道疾病 鉴于大部分哮喘病人患有鼻炎，对于就诊的哮喘病人一定要注意问诊鼻炎症状，以明确（或排除）鼻炎诊断 经济性用药，个体化用药，为患者提供最优的治疗方案,Case Report,女性，65岁，家庭主妇，哮喘病史多年症状特点：咳嗽症状一直控制的不理想，白天和睡前咳嗽明显，咳嗽剧烈时常伴有胸闷，气紧，有时会影响白天的正常生活。哮喘的诊断：症状/体征/肺功能+支气管扩张试验等治疗方法：ICS+LABA/缓释茶碱治疗效果：给予高剂量的ICS+LABA，间断给予全身激素治疗，但常有咳嗽症状，经常使用SABA缓解症状等，患者对目前治疗一直不满意，影响其日常工作。,诊疗方案调整,哮喘诊断问题：临床症状+体征+气道可逆性测定患者依从性：一直很遵从医师的医嘱哮喘激发因素：家中整洁干净 无宠物 无蟑螂等鼻部症状：打喷嚏 鼻痒 咽痒 鼻阻之后的处理：加用 孟鲁司特+鼻内激素患者症状变化：咳嗽症状基本消失，胸闷症状消失，患者感到满意。,
