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1、护理行业标准解读 护理分级,护理分级解读,护理分级标准制定背景,护理分级标准问题与对策,护理分级标准条款解读,背 景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确规定。,背 景,问题划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理程度，需要护士照顾的程度，以及患者的资源等等内容，“以患者为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。收费问题：事实上很多得到护理照顾的患者，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体
2、现不足。不能很好指导临床合理配置护理人员。,背 景,2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据更加完善。卫医政发（2010）108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。,按照协商一致规定,起草团队组成-5家以上医院一致性：起草组成员意见的一致性 反复征求意见，最后形成一致性 标委会委员审核通过的一致性（3/4举手通过）卫生行政主管部门同意最后由卫生部发布-行业推荐性标准,如何理解标准的内容,一条主线：以患者为中心二个立足点：现有政策规定，行业
3、可执行能力三点注意：医护合作 结合实际不等于降低标准 高于标准，应遵循循征和科学的原则,完善患者自理能力的量化评估,重点补充了自理能力分级的技术依据工具：用测量日常生活能力（ADL）的Barthel的指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断患者护理级别的依据。评估内容：共10项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间：入院、病情变化时、手术、出院所需时间：5min左右评估方法：直视观察或访谈,日常生活活动能力（ADL）Barthel指数评定表,生活自理能力评估,护理级别由谁来制定？,依据2009年综合医院分级护理指导原则（试行）中规定可
4、以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别有谁来确定？-医生确定占76%-护士确定4%-医生和护士共同确定占20%,护理级别由谁来制定？,A）由医生决定 医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别与患者实际情况难以吻合。B)由护士决定 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患,护理级别由谁来制定？,建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（
5、或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）。,护理级别是否可以使用“级A、B”,1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其他级别的描述2、临床部分单位原使用的“级A、B”实际是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上存在一定差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。,护理级别是否可以使用“级A、B”,所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理
6、能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人员配置。,如何使用Barthel指数量表评定细则,1、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定，随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。,如何使用Barthel指数量表评定细则,b）对部分年轻力壮、思维正
7、常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程，并可直接显示自理能力等级。c）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎，并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力。,如何使用Barthel指数量表评定细则,d)病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款自理能力重度依赖的患者；二级标准“c”条款病情稳定或康复期自理能力中重度依赖的患者）。,如何具体实施医护共同制定护理等级,1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况。2、过渡期间做好医护间的沟通协调
8、，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级。3、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者病情变化时的动态评估，并主动与医生做好沟通建议：过渡期可借鉴患者护理分级评估表单。,护理分级,1、范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。,护理分级,解释：1）各级综合医院包括了一、二、三级医院2）其他类别医疗机构包括专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）：“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实
9、际状况参照执行。,护理分级,2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1 护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。,护理分级,解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中之一的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征平稳，但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理。,护理分级,2.2 自理能力 ability of self-care在日常生活中个体照料自己的行为能力。2.3 日
10、常生活活动 activities of daily living，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。,护理分级,解释：1）强调的是自我照护。2）“生存环境”：疾病对患者日常生理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动，现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。,护理分级,2.4 Barthel指数 Barthel Index，BI对患者日
11、常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。,护理分级,3、护理分级3.1 护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须符合病情和/或自理能力。,护理分级,3.2 分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者可
12、根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。,护理分级,3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,护理分级,解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑。2）因“变化”而调整，体现动态。无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要重新评估后,及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别,护理分级,3.3 分级依据3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理1）维持
13、生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求。,护理分级,案例1：患者，刘，男，69岁，入院日期：2014-5-9 11:30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心、呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦，自服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10:00心肌酶谱结果示cTnT 1.07ng/ml，CK-MB mas
14、s 37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房。,护理分级,【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”。医嘱：病危；继续给予扩管、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。,护理分级,根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护给予特级护理自理能力“重度依赖”以病情等级和（或）自理等级确定患者护理分级,护理分级,3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者。b）病情不稳定或随时可能发生
15、变化的患者。c）手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者。d）自理能力重度依赖的患者。,护理分级,解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重），此条款关键界定于“急救”之后的危重患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）、b）、c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖为确定护理级别依据。,护理分级,案例1-续2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续
16、监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶发房性早搏，、aVF导联S-T段较前下降，但未回复至基线，血清酶检测cTnT 0.60ng/ml。医嘱停病危。,护理分级,综合患者情况：1）已脱离急救状态的重症患者。2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。自理能力45分“中度依赖”级别调整“级护理”符合一级“标准”a）病情趋向稳定的重症患者b）随时可能发生变化的患者,护理分级,3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前
17、，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,护理分级,解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳定随时变化）。2）此处“未明诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）。,护理分级,3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求。4）“且”指“同时”，所以条款a)、b)、c)明确了在患者病情好转前提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据。5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定
18、级基础。,护理分级,案例1再续2014-5-14入院第六天，患者无胸闷、胸痛及其他不适主诉，即刻心电监护示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶发房早。相应的血清酶检查：CK 110U/L(34-170)、CK-MB 15U/L（10）。医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗，病历记载要求注意随访心电图及心肌酶谱动态变化，同时医生也向患者家属交待病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险”。,护理分级,综合患者情况1）趋于稳定，但部分疾病指标尚未完全正常，需继续观察。2）因疾病性质不易过渡活动及劳累
19、，需继续休息。3）自理能力总分75分，“轻度依赖”。变更为“二级护理”。符合二级标准中a)、b)，病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖。,护理分级,3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”。2）“且”同时或包括在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）。,护理分级,4 自理能力分级4.1 分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。4.2 分
20、级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。,护理分级,表1 自理能力分级,解释：“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则，用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对生活照护依赖的不同程度，确定了四个自理能力等级。,护理分级,新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知识、利用有效的评估工具，通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护
21、理服务。,护理分级,5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1、该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用，与护理人员的现状、患者的多少、不同性质的科室等不存在直接关联（如：护士少、重病人多、老年等），因为患者的病情与自理能力是客观存在、改变不了的事实，所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响（如同医疗资源匮乏时，不能降低疾病诊断标准），应逐步改变现状，合理利用现有资源。,护理分级,2、护理分级间接的反映了患者所需照护的难度及强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力，包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理
22、人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。,附录A,Barthel指数（BD）评定量表,此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述。,护理分级,Barthel指数评分细则进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理时间内，独立进食准备好的食物）。5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,护理分级,解读1）“合适”正常人进食时的餐具与过程，不包括管喂、吸食。2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）。3）“合理时间”根据正常人，在合理
23、定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴。,护理分级,Barthel指数评分细则洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成。0分：在洗澡过程中需他人帮助。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。,护理分级,解读1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）。2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）。,护理分级,Barthel指数评分细则穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需要他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带）。0分：需极大帮助或完全依赖他
24、人。解读部分帮助：指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）,护理分级,大便控制：10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控解读偶尔失控多见年龄、性别对生理功能的影响，如：老年女性因压力改变时排尿失控。,护理分级,如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人,护理分级,床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较
25、大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人,护理分级,平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用器）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地移动）0分：完全依赖他人解读：“长度45m”：（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度，描述可以反映出患者的疾病程度,护理分级,上下楼梯：10分：可以独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人,下一步需要完善的内容,每一级别所需的护理实数；专科医院等的适用度其他：如精神、心理等方面的评估,结束语,相信通过新标准的学习和理解，正确认识护理分级标准在临床的实际意义。结合实际状况逐步建立、完善操作流程。规范护理行为，在正确认识患者疾病的基础上，客观、综合、动态评估患者整体情况，为不同疾病护理需求的患者提供及时、正确、安全、有效的护理措施，从而真正提高护理内涵，体现护理学科的专业性、科学性。,
