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1、机械通气（SIMV+PEEP）和吗啡联合治疗重症急性左心衰竭,概念,急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和（或）心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。,结果,肺水肿 引起低氧血症的罪魁祸首,临床表现,严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、两肺底可听及水泡音等，病情危急，出现呼吸衰竭，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。,发病机制,肺循环淤血和肺水肿使肺组织顺应性降低，通气血流比例失调，影响气体交换，迅速出现呼吸衰竭，继而出现严重低氧血症，处理不及时，导致全身脏器不可逆的缺氧代谢性损害。,治疗
2、方式,轻症患者往往药物可以凑效。强心 利尿 扩血管 重症患者往往要采取机械通气+药物联合治疗,通气方式的选择,无创通气：适于病情较轻，神志清楚，能配合无创呼吸机患者。有创通气：适于病情危重，严重呼吸衰竭，低氧血症，高碳酸血症，及昏迷患者。1）气管插管+呼吸机 2）气管切开+呼吸机,呼吸机模式的选择,VCV:容量控制通气PCV:压力控制通气SIMV+PEEP:同步间歇指令通气+呼气末正压PSV+PEEP：压力支持通气+呼气末正压,SIMV模式,SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式。(万能模式）,SIMV模式的优点,避免或减少镇静剂或肌松剂的
3、应用。减少呼吸性碱中毒的发生。预防呼吸肌萎缩。加速撤机过程。减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率。,何为PEEP？,PEEP:呼气末正压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。PEEP一般为310cmH2O。,使用PEEP的机制与好处,快速纠正低氧血症和酸中毒;胸腔内正压使肺血流量减少，中心血容量部分转入周围静脉系统，左心室舒张末容量得以下降，心力衰竭症状可得以部分改善;呼气末正压促进肺泡内渗出液重吸收，也促进肺水肿消退，肺顺应性增加，通气得到改善;,使用PEEP的机制与好处,肺泡内压增加，功能残气量增加，肺
4、泡萎陷纠正，通气/血流比值改善，肺泡-动脉血氧分压差减少;呼吸肌减少做功;缓解肾上腺素刺激;有利于配合镇静剂、肌松剂的使用。,吗啡的重要性,吗啡：一种中枢抑制药物，能有效地消除患者紧张情绪，减少躁动，扩张周围血管减轻心脏负荷和呼吸困难，常作为心衰患者镇静治疗的首选。在缓解疼痛、改善心源性肺水肿方面效果显著。,吗啡的副作用,副作用：呼吸抑制，降低血压（血流动力学不稳定）。所以，在普通病房单纯使用药物治疗急性左心衰竭时，吗啡使用较谨慎，较少，尤其是对重症急性左心衰竭患者基本不用。,机械通气（SIMV+PEEP）+吗啡,气管插管后行机械通气治疗时，则无需顾及吗啡呼吸抑制的副作用，其在减轻或消除患者焦
5、虑和烦躁，减少自身呼吸肌做功，降低机体氧耗方面有着独特和快速的作用，也可与小剂量冬眠合剂、安定等镇静药交替使用，使患者维持持续的安静状态，更有利于肺水肿的消除。,实施方案,1.快速成功进行气管插管术。2.正确使用呼吸机（依病人实际情况，选择呼吸机模式，调整呼吸机参数，达到最佳状态）。3.严格按照心力衰竭、呼吸衰竭及循环衰竭诊疗常规进行。4.密切监测患者血流动力学变化。,技术人员要求,已从事重症医学专业的执业医师，并具备以下能力。1.熟练掌握气管插管技术；2.熟练掌握呼吸机的使用；3.熟练掌握心血管、呼吸系统等疾病的诊治；4.熟练系统认识人体血流动力学变化。,设备要求,呼吸机（有创及无创）床旁动脉血气分析仪气管插管导管电子喉镜,ICU现状,现在我科具有重症医学专业资质人员有3名，均熟练掌握气管插管、呼吸机的使用，内科系统疾病的诊治，血流动力学的监测。进口呼吸机8台，床旁血气分析仪1台，电子喉镜2把。已能满足该项目的开展需求,风险评估,只要掌握以上操作技能，严格按诊疗常规进行治疗，不但不存在风险，相反还能为医院其他科室规避医疗风险，为医院增加创收。,急性左心衰合并尿毒症,总结,机械通气（SIMV+PEEP)联合吗啡是重症急性左心衰竭积极、有效的治疗措施，优于传统药物治疗，明显增加临床重症急性左心衰竭的抢救成功率，降低死亡率。,
