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1、甲状腺疾病,第一节：甲状腺的解剖生理概要,一.甲状腺形态,二.甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,三.甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。,甲状腺的固定,借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,四.甲状腺的血管(考点),甲状腺的动脉：甲状腺上动脉发自颈外动脉。甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻
2、合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入无名静脉。,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,甲状腺上动脉与喉上神经（考点）,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺
3、背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。,五.甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤（考点）,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法
4、移植到胸锁乳突肌中。,七.甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成,第二节：单纯性甲状腺肿,一.病因（考点）,摄入碘缺乏。甲状腺激素需要量增加。甲状腺激素生物合成和分泌障碍,碘缺乏,促TH的合成,促甲状腺细胞增大,二.临床表现,甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%,三.手术适应症（考点）,巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经继发甲亢：Plummer病可疑或肯定恶变,手术方式（1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）甲状腺全切除术后治疗 甲状腺素：防止复发或支持疗
5、法。,第三节：甲状腺功能亢进症,一.甲状腺功能亢进症病因分类,（1）原发性甲亢：Graves 病，突眼性甲状腺肿 or 毒性甲状腺肿（2）继发性甲亢：Plummers 病（3）高功能腺瘤（注意各类特点）,二.临床表现,（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢,甲亢临床表现：（一）甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：怕热、多汗、体重下降、糖耐量减低或糖尿病加重、总胆固醇降低、尿肌酸排出增多：神经、精神系统功能：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、记忆力减退、偶尔表现为寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系统功能紊乱：心悸、胸闷、气短、严重者可出现甲亢性心脏病；消化系统：稀便、排
6、便次数增多。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸；,5.肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力、萎缩；周期性麻痹：多见于男性，发作时血钾降低，尿钾不高；重症肌无力；可发生在甲亢前后、或与甲亢同时其病；骨质疏松：尿钙、磷增加；血钙、磷正常；6.生殖系统：女性：月经减少、闭经等；男性：阳痿偶有乳房发育等；7.造血系统：周围血淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增加，但白细胞总数偏低；血小板寿命短可致紫癜；血容量增加可致贫血。,（二）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。（三）眼征：眼球向前突出瞬目减少上睑挛缩，睑裂增宽双眼下视时上睑迟落向上看时，
7、前额皮肤不能皱起两眼看近物时，眼球辐辏不良,甲亢眼征,三.诊断,（1）基础代谢率测定。（2）甲状腺吸碘率测定。（3）血清T3、T4含量测定。,四.治疗（一）一般治疗（二）抗甲亢的治疗 抗甲状腺药物及辅助药物治疗（1）硫脲类甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑类他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）,药物治疗适应症（了解）：病情轻，甲状腺较小者；年龄 20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者；放射性
8、131I治疗前、后辅助治疗；副作用：WBC减少或粒细胞缺乏，MPU最常见，PTU最少见，多发于用药后23月;药疹严重者应停药,应用抗组胺药；,2.放射性碘治疗:适应证（Indications）(1)中度甲亢，年令30岁；(2)抗甲状腺药物过敏者,药物治疗无效或复发者；(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者；(4)某些结节甲功能甲亢者。,3.手术治疗适应证A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者;B.巨大甲状腺肿伴压迫症状;C.胸骨后甲状腺肿;D.结节性甲状腺肿伴甲亢；,五.外科手术适应症（考点）:,A 经药物系统治疗半年以上无效者。B 药物治疗控制后复发。C 腺
9、体较大出现压迫症状者。D 中度以上原发甲亢。E 继发甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。G 怀疑合并甲状腺癌者。,术前准备（考点）,复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5 mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。服法：增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,手术时机：症状缓解、体重增加、心率小于90次、基础代 谢率在20以下。手术切除范围：（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%-9
10、0%。,甲状腺次全切除术要点：1,1麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。2手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分
11、支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。,甲状腺次全切除术要点：2,切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。,甲状腺手术,甲状腺手术并发症（考点）,术后
12、呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺危象,甲状腺危象（一）诱因 1.应激状态 2.严重躯体疾病 3.口服过量TH制剂 4.严重精神创伤 5.手术中过度挤压甲状腺,（二）甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温39；心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。,甲状腺危象(thyrotoxic crisis)的治疗：针对诱因的治疗；抑制TH合成：首选PTU，首次剂量6
13、00 mg口服或经胃管注入；抑制TH释放：复方碘口服液，首剂3060滴，以后每68小时510滴；抑制组织T4转换为T3和/或抑制T3与受体结合；氢化可的松静点；降低和清除血浆甲状腺激素；降温；其它支持治疗；,考题回顾,关于结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进的描述中错误的是A.病人年龄多在40岁以上B.双侧甲状腺肿大多不对称 C 可发生眼球突出D.容易并发心肌损害E.有手术治疗指征题解：继发性甲亢少见，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，无眼球突出，易发生心肌损害。高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，病人无突眼。,患者，女性，48岁，颈增粗20年，近一
14、年消瘦10公斤，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31%，2小时内甲状腺碘29%.（256258共用题干）256.最可能的诊断是 A.单纯性甲状腺肿 B.结节性甲状腺肿 C.原发性甲亢D 继发性甲亢 E.甲状腺肿瘤 题解：继发性甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，无眼球突出，易发生心肌损害。,257.最有效的治疗是 A.长期抗甲状腺药物治疗B 手术治疗C.放射治疗D.甲状腺素治疗E.治疗 题解：双侧甲状腺大部切除术治疗是公认的最有效的甲亢治疗方法。,258.甲状腺手术后1天，病人手足抽搐时处理的方法是立即 A.测定血清钙浓度B.口服钙剂C.
15、口服二氢速固醇 D 静脉注射10%葡萄糖酸钙1020mlE.行甲状旁腺移植术 题解：手足抽搐发生率约8%，因术中误伤及甲状旁腺或引起其血液供给受累所致，严重时（罕见）膈肌也可痉挛引起窒息而死；甲状旁腺损伤出现手足抽搐。发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml.口服双氢速变固醇能明显提高血中钙含量。,1.甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括A.T3、T4测定B.喉镜检查C.控制心率D 给予氢化可的松E.测基础代谢率题解：术前必须的检查测定基础代谢。按以下公式计算：基础代谢率（BMR）=（脉率+脉压）-111（此处的脉压计量单位仍按mmHg计）。基础代谢正常为10%，+20%30%为轻
16、度甲亢，+30%60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。颈部X线检查。心电图检查。喉镜检查。测定血清钙、磷。,2.甲状腺大部切除术后，呼吸困难和窒息的并发症与下列哪项因素无关A 手术创伤的应激诱发危象B.切口内出血压迫气管C.气管软化塌陷D.喉头水肿E.喉返神经损伤两侧声带麻痹题解：呼吸困难和窒息是最危急的并发症。常见的原因有：切口内积血，气管受压；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经受损伤；粘痰阻塞等。紧急处理：拆除缝线、敞开切口、清除血肿；快速静脉滴注甘露醇、氢化可的松、速尿；应在手术中做气管悬吊或气管切开；吸痰解救无效时，做气管切开。,4.Paget病是指A.甲状腺乳头状癌B.甲状腺滤泡状
17、癌C.甲状腺肉瘤D.乳腺肉瘤E 乳头湿疹样癌题解：湿疹样乳癌（Paget乳头病见于50岁以上的妇女，原发癌灶在乳头区的大乳管中，逐渐移行至乳头皮肤。病起局部刺痒、灼痛，进而乳头及乳晕区皮肤发红、糜烂、覆有鳞屑样痂皮，揭痂创面鲜红、渗液，类似慢性湿疹，但病变皮肤硬、边缘较清楚，最后乳头回缩、破损。该型乳癌发展慢，转移很晚，恶性程度较低。,8.关于结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进的描述中错误的是A.病人年龄多在40岁以上B.双侧甲状腺肿大多不对称C 可发生眼球突出D.容易并发心肌损害E.有手术治疗指征题解：继发性甲亢少见，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，无眼球突
18、出，易发生心肌损害。高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，病人无突眼。,9.关于甲状腺手术治疗的适应症不正确的是A.高功能腺瘤B.中度以上原发性甲亢C.甲状腺肿大有压迫症状D.抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者E 少年儿童患者题解：前四项均为手术适应症，在掌握手术适应证同时应掌握甲亢手术禁忌证。手术禁忌证为：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,10.甲状腺癌病理类型中恶性度最高的是A.乳头状癌B.滤泡状腺癌C 未分化癌D.髓样癌E.以上答案都不对题解：甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，未分化癌恶性程度最高。临床
19、表现和治疗原则：（1）乳头状腺癌3045岁女性多见，淋巴转移为主，恶性度较低，单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压的症状，手术根治为主，预后良好。（2）滤泡状腺癌以50岁左右女性偏多，血行转移为主，中度恶性，肿块硬、边界不清，发展较快，手术、放疗都需要，预后较差。（3）髓样癌中年男女相近，淋巴、血行转移，中度恶性，有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现，手术治疗为主，预后尚可。（4）未分化癌老年男女相近，淋巴、血行转移，高度恶性，浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移，放疗为主，预后极差。,11.为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是A.术后用冬眠合剂镇静B.吸氧C.术后
20、给予氢化可的松D.术后补钙E 术前使基础代谢率降至正常范围题解：甲状腺危象预防的关键是做好充分的术前准备。一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静滴碘剂、肾上腺皮质激素、心得安等。可以手术的指标是病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加；脉率90次/min；基础代谢率+20%；甲状腺腺体变硬缩小。,13.关于甲状腺大部切除术的叙述错误的是A.双侧甲状腺大部切除术治疗是公认的最有效的甲亢治疗方法B 一般采用颈丛麻醉，切除甲状腺组织6070%C.手术时应注意仔细结扎甲状腺上、下动脉，防止手术后出血D.保护好喉返神经和喉上神经，防止术后出现声音改变或饮水呛咳等并发症E.保留甲状腺背侧包膜，避免发生甲状旁腺误
21、切题解：切除甲状腺组织8090%。,7.关于加用碘剂对甲状腺大部切除术患者手术前用药的叙述不正确的是A.碘剂的作用是减少术中出血，便于手术操作B.常用制剂为复方碘溶液（卢戈液）C.每日3次，每次35滴，以后逐日每次增加1滴，至每次15滴D 一般约4周（不宜超过8周）E.凡不准备施行手术治疗的患者，一律不要服用碘剂题解：药物准备的方法通常有三种：甲亢症状较重者，先服用抗甲状腺药物，症状控制后停药改服碘剂；甲亢症状较轻者可单用碘剂准备；对抗甲状腺药物不能耐受或疗效不好的患者，常用制剂为复方碘溶液（卢戈液），一般约2周（不宜超过6周）。凡不准备施行手术治疗的患者，一律不要服用碘剂。可以手术的指标是病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加；脉率90次/分；基础代谢率+20%；甲状腺腺体变硬缩小。,
