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1、PBL护理查房,2,病例介绍,患者：林XX，女，56岁主诉：发现右侧颈部包块1+月现病史：入院1+月前，患者发现右侧颈部一大小约“蚕豆样”包块，局部无红肿、疼痛，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑，甲亢及全身症状患者未予任何治疗，2015年9月9日来我院就诊，门诊以“右侧颈部包块”收入我科。既往史：患者否认特殊既往病史及特殊家族史,查体：T：36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：143/79mmHg。颈软无抵抗，气管居中，右侧颈部 胸锁乳突肌前缘扪及约2cm大小包 块，质韧，无压痛，包块可随吞 咽上下移动，未触及震颤及血管 杂音。,3,病例介绍,哪些疾病会引起颈部包块？,颈部淋巴结炎甲状
2、舌管囊肿 甲状腺癌,B超检查,甲状腺多发结节。肝、胆、胰、脾未见明显异常,甲状腺双侧叶囊实性结节,甲状腺功能检查：,内窥镜影像：,声带边缘光滑，动度好，闭合尚可,术中冰冻切片及病理检查：,左侧甲状腺乳头状癌（直径0.4cm），（滤泡亚型）,右侧结节甲状腺肿伴囊性变,阳性结果总结：,甲状腺癌,PBL六步提问法,甲状腺癌,是什么类型,是什么原因导致的,如何治疗和护理,疾病转归,什么是,是不是,临床知识回顾,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢。,甲状腺位置,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。,甲
3、状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。,正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状腺。,甲状腺位置,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，附有4个甲状旁腺。,甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺的血液供应,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）,甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）,甲状腺上、中、下静脉,甲状腺的神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。,喉上神经亦来自迷走神经。内
4、支（感觉支）分布在喉粘膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，若被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结.,什么是甲状腺癌？,甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%(男性)1%(女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。男性发病率 1.22.6/10万
5、女性发病率 2.03.8/10万女性明显高于男性，241分化型甲状腺癌占94儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多近30年发病率显著上升,甲状腺癌危险人群分层,是不是甲状腺癌？,甲状腺肿大或结节:为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。,临 床 表 现,压迫症状:大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。,甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁
6、、汗出、恶热、易于激动手抖等症状。,颈淋巴结肿大:最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。,鉴别诊断,颈部淋巴结炎,甲状舌管囊肿,颈部淋巴结炎,甲状舌管囊肿,什么类型：,组织学分类,1.乳头状癌,2.滤泡状癌,3.未分化癌,4.髓样癌,甲状腺癌-临床表现,甲状腺癌-TNM分期,原发肿瘤（T）TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm T2 肿瘤局限于甲状腺内，1cm 最大径4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cm T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。NX 无法对区域淋巴结情况做出估计
7、N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移,远处转移（M）MX 无法对远处转移做 出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。甲状腺髓样癌分期标准（表1）。甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿瘤范围无关。,表1 AJCC对甲状腺癌的分期,甲状腺癌-分期标准,扩散和转移方式,扩散和转移方式,淋巴结转移,远处转移以肺转移最多，其次为骨转移,甲状腺内扩散,甲状腺外扩散,致癌因素,头颈部的外放射是重要致癌因素,如何治疗,治疗,手术治疗,非手术治疗,内分泌
8、治疗,放射性核素治疗,放射外照射治疗,甲状腺癌-治疗要点,1.手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切 除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗。4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。,。,治疗方案,患者于2015年9月14日全麻下行双侧甲状腺腺叶切除术，术中标本送检，手术顺利，术野留置两根血浆引流管接负压引流器，保留导尿，麻醉清醒后返回病房。,如何护理？,术前护理,健康教育
9、,术后护理,术前护理,做好呼吸道准备(1)有吸烟史者于术前2周戒烟；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)练习深呼吸及有效咳嗽。术前练习床上排尿排便遵医嘱做抗生素过敏试验指导患者练习术中体位 目的：充分暴露切口，预防术中误伤，还可预防手术时间长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习的方法：患者取平卧位，肩下垫一软枕约58cm高，使头部后仰过伸体位，以能持续超过30分钟为佳，练习3次以上。,术前护理,心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。手术前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出现呕吐，呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚
10、给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。术前备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会更换病号服，接往手术室前测量脉搏、血压，嘱病人取下首饰，并排空膀胱等其他常规准备。,术后护理,一般护理饮食：患者手术当天禁食水，以防止因进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，病情平稳后，可少量饮水，第一口凉开水，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及软食。体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。患者翻身时应轴线翻身，头、颈和躯干在一条线上。在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。术后23天后，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，但左右旋转幅度不超过45角。,术后护
11、理,病情观察监测病人的生命体征。了解病人的发音和吞咽情况。及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状并记录。若有异常，及时通知医生。每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。,术后护理,床旁备气管切开包、负压吸引装置、无菌手套 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心
12、态，配合后续治疗。,护理问题及措施,P1（9月14号）潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。I：（1）按需输氧，床旁备气管切开包；（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因；（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行 气管切开术；（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。O1：（9月18号）患者未发生呼吸困难和窒息。,护理问题及措施,P2（9月14号）潜在并发症：出血I：（1）严密观察敷料渗出情况
13、及引流量，术后伤口引流量不 超过100ml（2）术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征的变化；（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。O2：（9月16号）患者引流球引流出淡血性液体，未发生出血,护理问题及措施,P3（9月14号）潜在并发症：喉返神经损伤 临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧 永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。I：（1）做好解释工作；（2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。O3:（9月18号）患者说话声音正常，未发生喉返神经损伤。,护理问题及措施,P4（
14、9月14号）潜在并发症：喉上神经损伤 临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。I：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。O4:（9月18号）患者饮水无呛咳，音调正常，未发生喉上神经损伤。,护理问题及措施,P5（9月14号）潜在并发症：手足抽搐：术后13日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵 发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。I：（1）限制高磷食物；（2）轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。O5:（9月18号）患者无面部、口唇、手足针刺感或麻木感，未发生
15、手足 抽搐。,护理问题及措施,P6（9月14号）潜在并发症：甲状腺危象临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦 躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。I：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等O6:（9月18号）患者生命体征正常，未发生甲状腺危象。,护理问题及措施,P7（9月14号）疼痛（患者疼痛评分：4分）I:（1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛；（2）指导病人使用放
16、松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度；（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或 快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手 支持头部，以免被牵拉；(4)药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用止痛药。O7（9月17号）：患者诉能耐受疼痛（患者疼痛评分小于2分）。,护理问题及措施,P8（9月14号）有管道滑脱的危险（颈部负压引流器）I：(1)向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅;(3)观察引流液的量，色，性状并记录;(4)每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。O8：（9月
17、17号）管道今日拔除，未发生管道滑脱。,出院指导,饮食指导(1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食；(2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物；(4)海带及紫菜等高碘食物宜少食；(5)禁烟禁酒。,出院指导,伤口指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线后2周即可洗澡；衣着应注意勿穿高领及颈部过紧的衣服，以防摩擦伤口，天气过冷外出时可使用围巾以保护伤口。切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，可防止疤痕收缩，持续至出院后3个月。,出院指导,用药指导告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查。复诊指导教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。指导病人定期复诊，在术后3个月、6个月、1年进行复查，以后每年随诊1次，共5年，此后可每2-3年随诊1次。,疾病转归,预后好,
