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1、第二章 眼科学基础,第一节 眼的组织解剖,眼球(eye ball)眼球壁眼内容物,（一）眼球壁,外层：角膜（cornea）巩膜（sclera）中层：虹膜（iris）睫状体（ciliary body）脉络膜（choroid）内层：视网膜（retina）,角膜（cornea）,横径11.512mm垂直径10.511mm直径小于10mm为小角膜，大于13mm为大角膜。中央厚度0.5mm，周边1mm,组织学上皮细胞层 5-6层鳞状上皮细胞前弹力膜层 均质无细胞成分基质层 近200层胶原纤维束薄板后弹力膜层 透明均质膜内皮细胞层 一层六角形扁平细胞,巩膜(sclera),胶原纤维组成组织学表层巩膜巩膜实
2、质层棕黑板层,角巩膜缘及前房角,角巩膜缘（limbus)前房角和房水引流系统所在部位和内眼手术标志 前界：角膜前弹力膜层、后弹力膜止端平面 后界：经过巩膜突或虹膜根部垂直眼表平面,前房角：房水排出主要通道 前外侧壁：角巩膜缘后内侧壁：睫状体前端和虹膜根部小梁网胶原纤维核心及外被的内 皮细胞组成网孔样结构。Schlemm管围绕前房角一周的房水输 出管道，由若干小腔隙相互吻合而成,睫状体带,巩膜突,前部小梁网,Schwalbes 线,关闭,虹膜(iris),瞳孔组织学基质层 瞳孔括约肌副交感神经缩瞳色素上皮层 瞳孔开大肌交感神经扩瞳,虹膜,睫状体(ciliary body),睫状冠睫状突睫状体扁平
3、部锯齿缘组织学睫状肌纵行、放射状、环形副交感神经 睫状上皮细胞,睫状体,脉络膜(choriod),血管、色素丰富组织学大血管层中血管层毛细血管层,视网膜,巩膜,脉络膜,视网膜(retina),黄斑（macular)视乳头(optic disc),黄斑,视神经,视网膜脱离色素上皮层 光感受器细胞层视锥、视杆细胞 外界膜网状膜外核层光感受器细胞核外丛状层神经细胞终球，双极、水平细胞树突内核层双极细胞核内丛状层-双极、水平细胞树突与 神经节细胞形成突触神经节细胞层神经纤维层 神经感觉层内界膜层Muller细胞基底膜,盘斑束,（二)眼球内容,眼的屈光间质房水（aqueous humor)晶状体(len
4、s)眼球内容玻璃体(vitrous body)角膜,眼眶及眼附属器,眼眶(Orbit)额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨视神经孔和视神经管视神经、眼动脉、交感神经纤维眶上裂 眶上裂综合症、脑神经，脑神经第一支眼上静脉、交感神经纤维眶下裂脑神经第二支，眶下神经、眶下静脉眶上切迹（孔）眶上神经、脑神经第一支、血管 眶下孔眶下神经、脑神经第二支泪腺窝、滑车窝、泪囊窝、泪前嵴,眼睑（eye lids)组成上下睑、睑缘（lid margin)、睑裂（palpebral fissure)、泪阜、睫毛组织学皮肤层皮下组织层肌层眼轮匝肌(面神经）提上睑肌（动眼神经）睑板层Meibomian腺结膜层,眼
5、 睑,结膜,血供面动脉、眼动脉颈内静脉、颈外静脉，海绵窦淋巴耳前、腮腺淋巴，颌下淋巴感觉三叉神经第一、二支,结膜（conjectiva）组成睑结膜(palpebral conjectiva）球结膜(bulbar conjectiva)穹隆结膜(fornical conjectiva)组织学不角化鳞状上皮、杯状细胞上皮层固有层腺样层、纤维层血管眼睑动脉弓结膜充血睫状前动脉睫状充血）,泪器（lacrimal apparatus）泪腺（lacrimal gland)眶部泪腺、睑部泪腺、副泪腺眼动脉分支泪腺动脉神经感觉 V脑神经眼支分泌面神经副交感神经纤维 颅内动脉丛交感神经纤维,泪道(lacrima
6、l passage）泪小点（lacrimal puncta）泪小管（lacrimal canaliculi）泪囊（lacrimal sac）鼻泪管（nasolacrimal duct）,眼外肌（extraocular muscles）内直肌内转 外直肌外转上直肌上转、内转、内旋下直肌下转、内转、外旋上斜肌内旋、下转、外转下斜肌外旋、上转、外转,视路（visual pathway),视觉信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢的传导通路视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶,视神经(optic nerve),眼内段（视乳头）1mm 视神经纤维层、筛板前层、筛板、筛板后区视网膜动脉及睫状
7、后短动脉分支眶内段 2530mm“S”形 眼动脉、视网膜中央动脉分支管内段 610mm 眼动脉颅内段 10mm 颈内动脉、眼动脉,视交叉(optic chiasm),鼻侧交叉颞侧不交叉,视束(optic tract)视神经纤维重新排列外侧膝状体（lateral geniculate body）70%神经纤维与节细胞形成突灰质与白质交替排列视放射（optic radiation）通过内囊、豆状核后下方扇形散开视皮质（Visual cortex）距状裂上、下唇，枕叶纹状区视网膜上方纤维距状裂上唇视网膜 下方纤维距状裂下唇黄斑纤维枕叶纹状区后极部交叉纤维深内颗粒层不交叉纤维浅内颗粒层,视束,视神经,
8、视交叉,外侧膝状体,眼部血管和神经,眼球动脉供应视网膜中央动脉（central retinal artery）鼻上、鼻下、颞上、颞下四支黄斑区无血管供给视网膜内5层睫状视网膜动脉后极部睫状血管（ciliary artery）睫状后短动脉：脉络膜、视网膜外5层睫状后长动脉：动脉大环，虹膜小环 睫状前动脉,视盘血供表面：视网膜中央动脉筛板、筛板前：睫状后短动脉分支（ZinnHaller环）眼球静脉回流视网膜中央静脉海绵窦涡静脉海绵窦睫状前静脉海绵窦、颈外静脉,神经,II视神经III动眼神经：眼内肌、瞳孔扩约肌、部分眼外肌IV滑车神经：上斜肌V三叉神经：眼部感觉VI 外展神经：外直肌VII 面神经：
9、眼轮匝肌,III、V神经自主神经睫状神经节（ciliary ganglion)长根感觉根(鼻睫神经）短根运动根（III神经）节前纤维交感根（颈内动脉丛)睫状短神经 节后纤维鼻睫状神经节(nasociliary nerve)V神经睫状长神经睫状短神经,第二节 眼的胚胎发育,神经外胚叶、脑神经嵴细胞、表皮外胚叶、中胚叶,眼球的发育视网膜视神经晶状体玻璃体原始玻璃体-Cloquet管第二玻璃体第三玻璃体葡萄膜角膜和巩膜前房角,眼附属器的发育眼眶眼外肌眼睑,眼部组织的发育来源神经外胚叶视网膜、睫状体上皮、虹膜色素上皮、瞳孔括约肌、开大肌、视神经、玻璃体脑神经嵴角膜基质、内皮、小梁网、睫状肌、葡萄膜基质
10、、巩膜、眶骨、结缔组织、黑色素细胞、神经表皮外胚叶晶状体、角膜上皮、结膜、眼睑皮肤、泪器、玻璃体中胚叶血管、眼外肌、部分巩膜、玻璃体,第三节 眼的生理生化及代谢,泪膜（tear film）,眼球前泪膜、角膜前泪膜组成脂质层睑板腺水液层泪腺、副泪腺粘蛋白层结膜杯状细胞功能润滑眼球表面，防止角结膜干燥保持角膜光学特性供给角膜氧气冲洗、抵御眼球表面异物、微生物,角膜（cornea）,生理特点及功能43D凸透镜透明性、自我保护、修复特性神经：三叉神经眼支 睫状后长神经 前弹力层分支入上皮细胞层无血管：房水、泪膜、角膜缘血管网提供营养上皮细胞泪膜内皮细胞房水葡萄糖为主要能量物质,角膜再生能力上皮细胞：再
11、生力强前弹力层：胚胎时基质中细胞分泌，不能再生角膜基质层：型胶原纤维、细胞外基质，可再生，形成瘢痕后弹力层：内皮细胞分泌IV型胶原纤维，可再生内皮细胞层：角膜房水屏障，不可再生,虹膜（iris）,生理功能调节进入眼内光线炎症反应瞳孔光反射(light reflex)直接光反射间接光反射,光反射路径传入光反射纤维随视觉纤维 外侧膝状体 四叠体上丘臂 中脑顶盖前核换神经元中脑导水管 同侧EW核 传出纤维随动眼神经入眶 后联合交叉 对侧EW核 睫状神经节换元瞳孔括约肌 随睫状短神经,瞳孔近反射(near reflex)传入路：随视路达视皮质传出路：视皮质 枕叶中脑束 中脑EW核 动眼神经 动眼神经内
12、直肌核 瞳孔括约肌、睫状肌、内直肌,睫状体(ciliary body),生理特点及功能睫状体上皮细胞分泌房水睫状突超滤过房水睫状肌舒缩通过晶体起屈光调节作用葡萄膜巩膜途径房水外流睫状上皮细胞间紧密连接构成血房水屏障,房水(aqueous humor),维持眼内组织代谢及调节眼压房水产生：睫状体无色素上皮细胞主动分泌睫状突超滤过血房水屏障：房水无细胞，仅有微量蛋白屈光间质组成部分房水含多种微量物质,房水循环途径睫状体 后房 瞳孔 前房 前房角 小梁网 Schlemm管 集液管、房水静脉 睫状前静脉血循环 房角睫状带 葡萄膜巩膜途径 10-20%虹膜表面隐窝 5,脉络膜(sclera),生理特点及
13、功能血管丰富，血容量大，占眼球血液总量65睫状后短动脉供血，涡静脉回流眼部温度调节眼球遮光、暗房作用,晶状体（lens）,生理特点及功能无血管营养来自房水、玻璃体无氧酵解途径获能晶状体囊袋在代谢转运方面重要作用19D凸透镜屈光通透、折射功能滤过部分紫外线睫状体悬韧带和睫状肌舒缩完成调节,玻璃体（vitrous body),生理特点及功能屈光间质组成部分对晶体、视网膜支持、减震、代谢作用成分水、胶质型胶原支架透明质酸粘多糖代谢缓慢，不能再生，具塑形性、粘弹性、抗压缩性,视网膜(retina),生理功能色素上皮层VitA转运、代谢药物解毒合成黑色素、细胞外基质与脉络膜间选择性转送营养、代谢物质吞噬
14、消化光感受器外节脱落膜盘血视网膜屏障促进视网膜与脉络膜解剖粘着,Muller细胞生理特点及功能胶质细胞贯穿神经感觉层结构支持代谢营养三个神经元光感受器视锥细胞：明视觉、色觉视杆细胞：暗视觉、无色视觉双极细胞神经节细胞,黄斑中心凹 视锥细胞 与双极细胞单线联系（明视觉，色觉）周边视网膜 视杆细胞（暗视觉、无色觉）视盘无光感受器细胞，生理盲点,感光色素视锥细胞视紫蓝质视紫质 三原色学说 视青质视杆细胞视紫红质,肝脏维生素A,视黄醛还原酶辅酶氢,视黄醛还原酶辅酶氢,暗,光,全反视黄醛视蛋白,全反维生素A(无活性),血液维生素A,顺维生素A(有活性),视蛋白视黄醛(有活性),视紫红质的光化学循环,第四
15、节 眼遗传学概述,眼遗传学 研究遗传眼病及有眼部表现的全身性遗传病的遗传方式、发病机制、可能的防治手段,临床遗传学,眼遗传病（ophthalmic genetics)单基因遗传病多基因遗传病染色体病（染色体畸变综合症）遗传易感性遗传异质性遗传咨询表型模拟,眼遗传病研究方法家系调查法双生子法种族间比较伴随性状研究疾病组分分析,分子遗传学,研究发病机制疾病诊断疾病治疗,第五节 眼科用药概述,整体观念全身眼睛血眼屏障(blood-ocular barriers)局部用药,眼局部的药物动力学,影响药物作用因素药物由眼表进入眼内途径经角膜药物浓度、溶解度、粘滞性、脂溶性、表面活性经眼表血管,常用眼药剂型
16、及给药方式,滴眼液（eye drops）眼膏（ointments）眼周注射（periocular injection）结膜下注射、球筋膜下注射、球后注射眼内注射（intraocular injection)前房内注射、经睫状体扁平部注射、施行玻璃体切割时灌注液内给药眼药新剂型胶样滴眼剂、缓释控制装置、胶原盾、脂质体,第六节 眼科流行病学,流行病学临床流行病学眼科流行病学,眼科流行病学的研究方法,描述性研究病例报告疾病发生时的流行病研究描述性横断面研究或社区普查,分析性研究观察性研究分析性横断面研究病例对照研究队列研究实验性研究,眼科流行病学研究的常用指标和疾病的测量,患病率发病率相对危险度疾病
17、优势比,第三章 眼科检查,病史采集及眼病主要症状,病史采集一般情况主诉现病史既往史根据病情需要,眼病症状视力障碍感觉异常外观异常,各种类型视力下降一过性视力丧失突然视力下降，无眼痛逐渐视力下降，无眼痛视力突然下降，眼痛视力下降，眼底正常,第二节 视功能检查,视力（visual acuity）反映黄斑功能远、近视力矫正视力WHO规定:低视力:较好眼的矫正视力0.3盲:较好眼的矫正视力0.05,视力表的设计及种类设计标准1.0为看到1角视标的视力视标种类：Snellen、Landolt、字母、阿拉伯数字、儿童图形视力表视力表示方法V=d/D(V-视力，d-实际看到某视标的距离，D-正常眼应能看到该
18、视标的距离）视力表种类国际标准视力表、对数视力表,视力检查法远视力近视力 Jeager J1J7针孔视力（pinehole test）视力0.1指数（counting fingers）CF/距离手动（hand motions)HM/距离光感（light perction)LP/距离光定位 无光感（no light perction)NLP小儿视力检查法注视及跟随反射遮盖优先观看法,视野(Visual field)眼向前方固视时所见的空间范围视力中心视锐度视野周边视力中心视野注视点30以内范围周边视野注视点30以外范围,视野计的设计及种类视野计的发展手动中心平面、周边弓形视野计Goldmann半
19、球形视野计自动视野计动态及静态视野检查影响视野检查因素受试者方面仪器方面操作方面,视野检查种类对照法平面视野计Amsler方格表弧形视野计Goldmann视野计自动视野计,自动视野判读要点视野中央正常变异小中央20以内暗点多为病理性，上下25 30 可为眼睑遮挡孤立一点阈值改变意义不大视野检查需要学习视野缺损概率图有助诊断,正常视野,56,74,91,65,生理盲点,注视点,病理性视野向心性缩小同侧偏盲黄斑分裂黄斑回避颞侧偏盲扇形视野缺损扇形尖端位于生理盲点扇形尖端位于中心注视点象限盲鼻侧阶梯暗点中心暗点弓形暗点环形暗点生理盲点扩大,色觉检查假同色图FM100色彩试验 D15色盘试验色觉镜暗适
20、应（dark adaption）从强光下进入暗处时，逐渐能看清暗处的物体，眼对光敏感度逐渐加强，达到最佳状态的过程。最初5mins提高快，8-15mins再次加快。50mins稳定,立体视觉感知物体立体形状及不同 物体相互远近关系的能力，以双眼单视为基础对比敏感度调制传递函数,视觉电生理眼电图(electrooculogram EOG)眼的静息电位，产生于RPE暗谷光峰视网膜电图(electroretinogram ERG)闪光、图形刺激视网膜后的动作电位闪光ERG图形ERG多焦ERG视觉诱发电位(Visual evoked potential VEP)视网膜到视皮层任何部位神经纤维病变,第三
21、节 眼部检查,眼附属器检查眼睑泪器荧光素钠试验泪道冲洗X线碘油造影、超声检查有关泪液分泌及成分检查Schirmer试验泪膜破裂时间(breaking up time BUT)结膜眼球位置及运动眼眶,眼球前段检查手电筒、13D放大镜角膜巩膜前房虹膜,瞳孔直径2.5-4mm直接光反射间接光反射相对传入性瞳孔障碍（marcus Gunn瞳孔）集合反射ArgyllRobertson瞳孔晶状体,裂隙灯生物显微镜(Slit-lamp biomicroscope)光源投射系统、放大系统附加装置前置镜、接触镜、房角镜、三面镜眼压计、照相机操作方法直接焦点照明法、间接照明法Tyndall现象（房水闪辉）,前房角
22、镜（gonioscope）检查前房角镜前房角镜下房角组成前壁、后壁、隐窝,前房角宽度分级Shaffer虹膜平面与小梁表面夹角20 宽角 20 窄角Scheie宽角 眼球原在位时看见房角前部结构改变眼球位置/施加少许压力可看到睫状体带 窄看到巩膜突 窄看到前部小梁 窄看到前界线 窄小梁被虹膜根部贴附 粘连 房角关闭,眼压测量(tonometry)指压法Tn Tn1Tn3Tn1Tn3眼压计测量法Goldmann眼压计Schiotz眼压计非接触眼压计,检眼镜（ophthalmoscope）检查直接检眼镜彻照法眼底检查眼底记录内容间接检眼镜需散瞳倒像立体感,眼底荧光血管造影荧光素钠造影(fundus fluorescene angiography FFA)吲哚青绿造影(indocyanine green angiography ICG)眼底荧光造影分期臂视网膜循环时间 7-12s视网膜血管充盈分期动脉前期、动脉期、动静期、静脉期眼底荧光造影晚期 5-10mins,异常眼底荧光形态强荧光透见荧光异常血管及吻合新生血管视网膜渗漏脉络膜渗漏弱荧光荧光遮蔽血管充盈缺损,眼科影像学检查眼超声检查A型超声B型超声彩色多普勒成像电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像(MRI)眼科计算机图像分析,
