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1、,老年糖尿病的治疗,内容,老年糖尿病的流行病学老年糖尿病的病因和发病机理老年糖尿病的特点老年糖尿病的治疗,老年糖尿病定义,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,2007年中国糖尿病防治指南,糖尿病患病率随年龄增加而增高,Females,Males,percent,Age（years),2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例,Sarah Wild.et al.Diabetes care.2004:27(5):1047-1053,老年糖尿病患病人数增长迅速,2000-2030年糖尿病患者的增长率%,Sarah wild.et al.
2、Diabetes care.2004：27(5):1047-1053.,2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率,2007-2008年全国糖尿病调査报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%，估算约为3538万，占总患病人数的38.1%。按 我国老龄化发展趋势，在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长，预示老年糖尿病人数将大幅度增加。,老年糖尿病的病因和发病机理,老年糖尿病绝大多数（95%以上）2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，但老年糖尿病的环境因素在发病中的比重较明显。环境因素主要有肥胖、饮食结构不合理、活动量不足和老龄化。,老年糖尿病的病因和发病机理,
3、正常老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长而降低。研究表明，60岁以后年龄每增长10岁，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小时血糖可升高0.44-1.11mmol/L。老年糖尿病的相关易患因素也涉及到胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。,老年糖尿病的病因和发病机理,随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，肌肉摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低。老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的脂类食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是腹型肥胖，易导致胰岛素抵抗性增加。,老年糖尿病的病因和发病机理,有些老年人，虽然肥胖不明显，但随着年龄的增长，机体的组成成分发生显著变化，体内脂肪量相对增多，而
4、肌肉等贮糖、消耗糖的组织减少，胰岛素抵抗性增加。老年胰岛细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。,老年糖尿病的病因和发病机理,综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，肥胖、胰岛素的敏感性下降及胰岛细胞本身的老化，胰岛功能的障碍，使血糖开始轻度增高。而长期、慢性高血糖的毒性作用，会进一步加重胰岛素抵抗、胰岛细胞功能的衰退，最终出现糖尿病。,老年糖尿病患者的特点,老年糖尿病患者的特点,老年糖尿病患者更容易发生低血糖,中国老年学杂志.2009;(15):1872-1873.,P0.05,P0.05,选取近3个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗
5、的2型糖尿病患者,分为老年组(60岁,n=240)和非老年组(60 岁,n=238),用动态血糖监测系统(CGMS)监测血糖频率，探讨老年T2DM患者低血糖的发生频率及特点,老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加,Arch Intern Med.1997;157:1681-6.,一项回顾性队列研究，纳入19932例糖尿病患者，年龄65岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。,应用多元回归方法校正其他混杂因素后，年龄增加与低血糖发生显著正相关p0.05,老年低血糖的特点,大部分低血糖症状轻微，未察觉1低血糖神经症状多见2最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交
6、感神经兴奋症状较少，容易被忽略低血糖结局更严重，并发症危险增加3心肌梗死心室律失常卒中外伤和骨折,1.Murata GH.et al,J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2.Jaap AJ,et al,.Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al.Aging(Milano)1993;5:117-21.,老年患者发生低血糖可导致严重后果,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,“老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在
7、夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡”,“老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中”,死亡,诱发心脑血管事件,肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素,IDF,Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013,老年患者的低血糖风险因素：,肝肾功能不全,老年糖尿病患者肾功能不全发病率高,Diabetes 37(2):131138,134例年龄65岁的糖尿病患者参与评估老年糖尿病患者肾功能不全的发生率、特点和对代谢的影响。,老年糖尿病患者肝功能受损发生率高,Wor
8、ld J Gastroenterol2013;19(20):3134-3142,糖尿病致肝损伤中，最为常见的是非酒精性脂肪肝(NAFLD),对2008.1-2012.1就诊于中国青岛某医院的1217例住院T2DM患者，进行分析，评估NAFLD与微血管并发症的关系，患者平均年龄为63.3912.28。,老年糖尿病患者的特点,随年龄增长，老年人细胞功能衰退,Clinical Endocrinology 2000;53:569-575,细胞功能随年龄增长显著降低P=0.008,老年糖尿病患者的特点,老年糖尿病多伴有严重并发症,冠心病心肌梗塞 脑卒中糖尿病性肾病,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高,年龄
9、35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#,NHIS，1997-2005年,26.2%,50.9%,*心脑血管疾病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、其他任何心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，19997-2005年为3年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005,冠心病在老年IGT和DM中发生率高,57.4%,67.4%,70.2%,2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例
10、,XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.19(4)267,与NGT组对照*P0.01,*,*,心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高,4.4%,7.5%,11.2%,*,*,2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例,与NGT组对照*P0.05*po.o1,XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.19(4)267,心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高,患病率（每1000人）,单位：人,年龄,9591例2型糖尿病,GREGORY A
11、.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614-19,老年糖尿病患者多合并肾损害,2006年西班牙RICARHD研究目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾损害患病率对象：年龄55岁,高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者,GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h,29,45.1,Cardiovasc Diabetol.2006 Nov3;5:23,老年糖尿病患者合并用药多,Diabetes Res Clin Pract.2010;87(3):385-393,18,968名老年DM患者(65岁),71.3%的患者同时服用多
12、种药物（5种药物）,老年糖尿病患者的特点,老年慢性病患者依从性差,An-Najah Univ.J.Res.(N.Sc.),2005;19;1-12.,一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率75%即依从性好，得分率50%即不依从，得分率在50%-75%之间即依从性差,老年糖尿病患者选择OAD时关注安全性问题,一项基于网络的离散选择试验，评估患者在选择OAD时，对各个参考因素的偏倚程度，参与调查的患者平均年龄为62.9岁,Diabetes Obes Metab.2013;15(9):802-9.,*整体用药决策中，该因素
13、所占的比例。,老年糖尿病治疗参照老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）（一）制定个性化控制目标（二）重视基础治疗(三）合理应用降糖药(四）其他降血糖治疗,老年糖尿病治疗目标,老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似：近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症。远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。,（一）制定个性化控制目标,（1）HbA1c10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好支持的老年糖尿病患者，HbA1c控制目标以7%为佳，相应空腹血糖7 mmol/L和餐后2h血糖10 mmol/L，且需减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平。,（一）制定个性化控制目标
14、,（2）HbA1c=7%：适用于新诊断、相对年轻、预期生存期10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂类降糖药物、治疗依从性好的患者。,（一）制定个性化控制目标,（3）HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。,（一）制定个性化控制目标,（4）HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。,（一）制定个性化控制目标,（5）HbA1c16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感
15、染等情况发生。消除糖尿(血糖水平 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。,（二）重视基础治疗,营养管理是老年糖尿病治疗中的一个重要组成部分。应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构和进餐模式，以保持良好的营养状况、改善生活质量。老年患者的运动管理更需要个体化。运动前需进行运动安全性评估。,（三）合理应用降糖药,降糖药的选用原则：从病理改变的过程看，2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期（血糖轻度升高）、糖尿病胰岛素分泌不足 阶段、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段。在
16、选择降糖药的策略上需有所区别。共识提出了老年2型糖尿病降糖药物选用路径。,（三）合理应用降糖药,多 次胰岛素注射（强化治疗）：遇到新诊断老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗 模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。,（三）合理应用降糖药,除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的
17、治疗模式。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，在治疗特别要防止严重低血糖的发生。,（三）合理应用降糖药,老 年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施。,（三）合理应用降糖药,有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。,各类降糖药物应用注意点-二甲双胍,现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少
18、的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。,各类降糖药物应用注意点-二甲双胍,双 胍类药物本身没有肾毒性，因以原型从肾脏排出，如果估算的肾小球滤过率（eGFR）在4560 ml/min之间，则二甲双胍应该减量。如果eGFR 45 ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。,各类降糖药物应用注意点-糖苷酶抑制剂,主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。服 药后有胃肠道反应，采用从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少
19、不良反应。合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担。,各类降糖药物应用注意点-格列酮类,包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风 险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。,各类降糖药物应用注意点-二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂,通过延长体内自身胰高血糖素样肽-1(GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血 糖，低血
20、糖风险很小，耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。,各类降糖药物应用注意点-GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂以降低餐后血糖为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。,各类降糖药物应用注意点-磺脲类,是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大。格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年 患者。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者
21、可考虑选择每日1次的磺脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。,各类降糖药物应用注意点-格列奈类,为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低。瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小。,各类降糖药物应用注意点-胰岛素,现有胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效，及根据需求配置的不同比例短（速）中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用。,各类降
22、糖药物应用注意点-胰岛素,由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人（平均年龄66岁）中进行的研究结果显示，无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HbA1c维持在7%的水平达12个月的时间，低血糖发生率很低。,各类降糖药物应用注意点-胰岛素,在一系列临床试验中与年轻患者（平均年龄53岁）相比，老年2 型糖尿病患者(均年69 岁)加用长效胰岛素对于达到HbA1c目标同样有效，并且没有增加低血糖的发生率。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较少。,各类降糖药物应用注意点-胰岛素,与人胰岛素相比，胰岛素类似物发
23、生低血糖的风险性相对低，但价格也更高。胰岛素的使用会导致致体重增加，尤其是每日用量40U以上者，可联合口服降糖药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂）。,各类降糖药物应用注意点-胰岛素,视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测，会增加一部分治疗负担。,其他降血糖治疗,干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。,药物应用后的疗效评估和剂量调整,为患者选择治疗模式后，疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划，注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗，是提高总体血糖控制达标率的有效措施。,药物应用后的疗效评估和剂量调整,降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。告诫患者在日常生活中注意调整降糖药与进食量和运动量的三点平衡，有利于促进有效、平稳降糖。,谢 谢!,
