《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）全文完整版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）全文完整版.docx（52页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）摘要随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，其规范化管理对改善老年糖尿病患者的临床结局至关重要。2021年国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了我国首部老年糖尿病指南，即中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版），强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略，首次提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念和“去强化治疗策略这版指南为临床医师提供了实用的、可操作的临床指导，对我国老年糖尿病患者全方位、全周期的规范化综合管理起到了极大的推动作用，同时也推动了我国老年糖尿病及相关领
2、域的临床和基础研究的广泛开展。指南发布近三年来，国内外老年糖尿病及相关领域的循证医学证据进一步积累，新的治疗理念、新型药物及治疗技术不断涌现，指南编委会及时对第一版指南进行了更新，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化，编写了中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版），以期继续助力中国老年糖尿病患者的规范化管理及临床结局的改善。目录前言编写说明第一章老年糖尿病及其并发症的流行病学第二章老年糖尿病的诊断、分型及特点第三章老年糖尿病的三级预防第四章老年糖尿病患者的健康状态综合评估第五章老年糖尿病患者的健康教育第六章老年糖尿病患者的血糖控制目标第七章老年糖尿病患者的生活方式干预第八章老年2型糖
3、尿病患者的降糖药物及治疗路径第九章老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危睑因素的综合管理第十章老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理第十一章老年糖尿病的急性并发症第十二章老年糖尿病的共患疾病第十三章老年糖尿病的多重用药第十四章老年糖尿病的特殊情况第十五章老年1型糖尿病及相关问题第十六章糖尿病管理相关技术第十七章老年糖尿病与中医药学前言我国已进入老龄化社会。2022年8月民政部发布的2021年民政事业发展统计公报显示，截至2021年底，全国60周岁及以上老年人口2.67亿，占总人口的18.9%,其中65周岁及以上老年人口201亿，占总人口的14.2%3。按照国际惯例，65周岁及以上的人群定义为老年
4、人，而年龄65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。国务院办公厅印发的中国防治慢性病中长期规划（20172025年）中强调，到2025年，糖尿病患者管理人数将达到4000万人，糖尿病患者规范管理率需达到70%卬。尽管糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。因此，亟待对老年糖尿病患者的诊治管理进行规范和细化指导
5、，以改善老年糖尿病患者的临床预后。国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会和美国内分泌学会三个权威机构先后发布了有关老年糖尿病的指南或共识，对我国老年糖尿病的临床诊治具有一定的借鉴意义。2021年国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织国内糖尿病学、内分泌学、老年医学及相关领域专家共同撰写了中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）2022年中国老年医学学会、中国老年保健医学研究会组织专家编写了中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）上述指南对我国老年糖尿病的规范诊治均起了重要的推动作用。近三年来，老年糖尿病领域持续涌现出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并发
6、症的药物不断问世，其相关临床研究证据也不断累积丰富。因此，指南编写专家委员会对中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）进行了更新，组织编写了中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）。新版指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者
7、存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。此版指南也延续了2021年版指南提出的简约治疗理念和去强化治疗策略。在新版指南更新中，指南编写专家委员会对近三年老年糖尿病领域的证据进行了检索和整理，尤其关注了来自我国老年糖尿病人群的证据。新版指南对健康综合评估提供了具体的量表，临床操作性更强；针对存在不同并发症和（或）合并症及相关风险的老年糖尿病人群推荐了不同的降糖药物治疗路径，进一步体现了以临床结局为导向的综合血糖管理理念；在并发症，尤其是ASCVD的危险因素管理方面，也依据最新的临床证据对管理目标进行了调整。中国老年糖尿病
8、诊疗指南（2024版）的发布旨在基于最新循证证据的基础上，指导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。编写说明近年来，糖尿病领域的新药不断问世，其相关临床研究证据进一步丰富，既往的指南和共识已经不能满足目前临床诊治的需求。2021年指南编写专家委员会在整合当时国内外老年糖尿病领域最新证据的基础上结合中国临床实践编写了中国第一部老年糖尿病指南，即中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）。指南获得了广泛关注，年度阅读量已超过16万次，受到业内广泛赞誉。自2021年版指南发布至今，老年糖尿病领域相关研究及临床证据进一步累积。因此，指南编写
9、专家委员会组织多学科专家对中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）进行更新，编写了中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）o指南英文文献的检索仍以PubmedWebofSCience、Scopus、Ovid、CochraneLibrary数据库及英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）、加拿大安大略省注册护士协会（RegisteredNurseszAssociationofOntario,RNAO）、美国指南网（NationalGuideIineCIearinghouse,NGO、苏格兰学院间指南网（Sc
10、ottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN）JoannaBriggsInstitute（JBI）图书馆、英国医学杂志（BritiShMediCalJoUrnaI,BMJ）最佳临床实践等指南库为基础；中文文献检索以中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、维普中文科技收录文献为基础。文献纳入标准为：（1）老年患者，年龄65岁；（2）文献研究类型为临床指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究及专家共识等。中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）将证据级别分为A、B、Co证据级别A：证据基于多项随机对照试验或Meta分
11、析。证据级别B：证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。由指南执笔组成员向专家组成员陈述每条推荐意见，展示相关证据且阐明其质量等级，专家组成员对文献和证据进行确认。参与讨论和最终意见形成的专家组成员均签署利益冲突声明。参考相关临床指南制定基本规范撰写形成全文。第一章老年糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病的患病率随着年龄增大而增加，具有增龄效应3。2019年的国际糖尿病联盟数据显示，中国65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4,且呈现上升趋势17。2020年发表的一项关于中
12、国大陆人群的大型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，6069岁糖尿病患病率为28.8%,糖尿病前期患病率为47.8%,在70岁的人群中糖尿病患病率为31.8%,糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年龄段相比，60岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性别方面，老年女性糖尿病患病率高于男性。老年糖尿病并发症的确切发生率尚无高质量数据。糖尿病与缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤、女性慢性泌尿生殖系统疾病等死亡风险相关，老年糖尿病患者的死亡率明显高于未患糖尿病的老年人W。老年人是多种慢性疾病的易发人群，老年T2DM患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达
13、79%no制定临床诊疗方案时，应进行充分地评估，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量。第二章老年糖尿病的诊断、分型及特点要点提示：1 .采用世界卫生组织（1999年）糖尿病诊断标准。（八）2 .老年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。（八）3 .老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典型、并发症和（或）合并症多等。（B）4 .建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查。（C）一、老年糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WorIdHeaIthOrganization,WHO）1999年的糖尿病诊断标准，即根据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄
14、糖耐量试验（OralgIUCoSetoIeranCetest,OGTT）75g葡萄糖负荷后2h血糖作为糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。老年糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡葡糖1L1mmol/L；或空腹静脉血浆葡萄糖7.0mmol/L：或前葡糖负荷后2h静脉血浆前萄糖11.1mmol/L。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认（表1）。2011年WHo建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA丘，HbAIC）6.5%作为糖尿病的诊断切点SJ。国内采用标准化检测方
15、法且有严格质量控制实验室检测的HbAIC也可以作为糖尿病的诊断指标。但是，镰状细胞病、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、血液透析、近期失血或输血，以及促红细胞生成素治疗等情况下，只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病，而不能采用HbAlCI小。在我国人群中发现，年龄与HbAIC水平相关/*。表1老年糖尿病的诊断标准诊断标准浆葡剂糖或HbA”典型糖质病症状（烦渴多伏、多尿、多食.不明原因体政卜降）加上随机耻就l.lmm7.0mmlL或帧负荷后2h血帼AlLImmWL或HbA=M.5%无病典量捉状背.需另一次检测结果进行确认注：HbA“为糖化Iil红蛋白面机血幡指不考虑上次用餐时间,天中任意时间的机帧.随机
16、血WM潴用于诊断空腹血幡受损或械耐址减低;空腹状态指至少8h没彳i摄入徒址;HbA，需在符合标准化测定要求的实蛉军进行检测二、老年糖尿病的分型及特点老年糖尿病是指年龄65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM为主，也包含1型糖尿病（type1diabetesmellitus,TlDM）和其他类型糖尿病。老年人中新发TlDM少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（Jatentautoimmunediabetesinadults,LADA）,或是65岁以前诊断的TIDM进入老年阶段。本指南分型根据WHoI999年糖尿病病因学分型体系，将老年糖尿病分为TIDM、T2D
17、M和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学物质所致的糖尿病等）。老年人群是恶性肿瘤的高发人群，随着免疫检查点抑制剂的使用，免疫检查点抑制剂相关糖尿病被报道，此类糖尿病目前建议归类到特殊类型糖尿病中的药物所致糖尿病。近年来，不断有学者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型虽然重要，但更应关注老年糖尿病患者的特殊性。多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的三多一少（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升
18、高（糖耐量减低或糖尿病）田，建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。第三章老年糖尿病的三级预防一、一级预防针对有糖尿病危险因素的老年人，目标是降低糖尿病的发生率。增龄是糖尿病发生的危险因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，开展健康教育，通过传递健康知识、改进生活方式（如合理膳食、适宜的运动等）以降低罹患糖尿病的风险。此外，有必要对老年人进行血糖与HbA1c的筛查，加强对老年人群的心血管危险因素管理（如戒烟、限酒、控制血压和血脂等），并对于使用他汀类药物的老年患者定期进行监测血糖。二、二级预防针对已患糖尿病的老年人，目标是降低糖尿病并发症的发生。对老年糖尿病
19、患者应尽早诊断，在诊断时即应进行全面的并发症筛查及重要脏器功能评估，指导生活方式干预并结合患者情况进行合理的治疗，以减少并发症的发生。三、三级预防针对有糖尿病并发症的老年人，目标是降低患者致残率和死亡率，提高生活质量。对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者致残率和死亡率，改善其生命质量。第四章老年糖尿病患者的健康状态综合评估要点提示：1.依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。（A）2根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group1）、中等（Group2）、差（GrOUP3）3个等级。（八）3
20、.依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。（八）老年综合评估（Comprehensivegeriatricassessment,CGA）是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。目前国内普遍应用的CGA量表包括：中国老年人健康综合功能评价量表、中国健康老年人标准评估量表和老年健康功能多维评定量表8。老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，以多学科团队为依托，在临床医师、营养师、康复治疗师和护士等的相互协作下，对患者
21、的各方面情况进行综合评估，进而制定个体化且可长期坚持的方案。对老年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力(activitiesofdallyliving,ADL)和工具性日常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADD,认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，将老年糖尿病患者的健康状态等级分为良好(goodhealth,GroUPI)中等(intermediatehealth,GroUP2)和差(poorhealth,Group3)3个等级(表2)。基于此评估结果，制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理
22、及康复策略。2老年糖尿病患者健康状态综合评估:健一状态等级老年糖尿病患并身体功能状态一一好(GmUPI)患者无共病或合并42种除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血压、13期慢性忏脏病.件关节炎等)和患者无ADL损伤.IADL损伤数属Wl中等(GmUP2)患者合并3种除Wf尿病外的慢性疾病(包括本中、高血压、13期悔性肾脏病、件关节炎等)和(或)患者满足以下任意一项：(D轻度认知障碍或早期痴呆：(2)1ADL损伤数肽差(CmUP3)患者满足以下任意一项：(I)合并1种治疗受限的慢性疾病(包括转移性恶性肿描、需敏疗的肺部疾病、需透析的终末期好病、晚期心力衰沟方:命较短;(2)中,币:质痴呆；(3)
23、ADL损伤数址2；(4)需长期护理注:ADL为U常生活活动能力；IADL为工具性日常生活活动施力采用简短认知能力评估(MMSE)和蒙特利尔认知评估员表(M,CA)进彳:认知功徒普估MMSE:熊JE于筛杳整体认知功掂(时间、地点定向力、计算力,记忆力、语汴能力.注意力和视空间能力),测验成绩与患*文化水平密切相关MoCA:是用来对轻发认知障碍进行快速筛查的评定【以.包括注意与集中、执行功能、氾忆、语M、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域的11个检簧项目ADL以及IADL评估方法见附录1,23次。附录1ADL量表日常生活活动自理依赖一三洗澡穿着如厕转移大小便控制注：ADL为日常生活活动
24、能力ADL损伤数量:_个(对上述六项活动进行评估,如一项无法自理,需依赖他人，则为一项损伤，如此计算损伤数量总数)附录2IADL量表工具性口常生活活动独立完成依赖他人使用交通工具能独立坐公车、开车或仅在他人陪伴下打车或打车或在他人帮助下从不离开家坐公车做饭能独立做饭需别人准备原料自己能做饭或需别人准备、做饭服药能在正确时间服用正确需别人把药准备好自己剂量服用或不能自己服药洗衣能洗自己所有的衣物或所有衣物必须由别人洗洗小的衣物打电话能接能打，或能打熟悉不能用电话的电话或能接不能打理财能独立处理财务包括银不能管钱行业务或者能自己购物但在银行需有人帮助购物能独立购买所有东西能独立买小的东西或购物需人
25、陪同或不能自己购物做家务能做独立各种家务或能不能做家务做轻的家务，或能做轻的家务但做的不好或需要人帮助注：1ADL为工具性日常生活活动能力IADL损伤数量:一个（对上述八项活动进行评估，如一项无法独立完成.需依赖他人，则为一项损伤,如此计第损伤数量总数）第五章老年糖尿病患者的健康教育要点提示:1 .结合每位患者的特点进行个体化健康教育。（A）2 .患者教育的内容包括糖尿病的病因、危害、治疗及治疗目标等。（B）在疾病诊断初期，医护人员及家庭成员需要帮助患者正视疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相关知识，减轻患者恐惧心理或自暴自弃等负面想法，对于有利于患者糖尿病管理的行为要及时予以肯定和鼓励，引
26、导患者正面评价自我，接受并积极参与到糖尿病的全程管理之中。老年糖尿病患者通常病程较长，并发症、合并症多，应结合每位患者的特点进行个体化的健康教育。开展健康教育之前需对老年患者进行评估，包括基本信息、受教育程度、经济状况、既往治疗状况、血糖水平、合并症、认知功能及有无看护者等，开展个体化的健康教育与管理。教育内容应包括糖尿病的病因、疾病进展、临床表现、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并发症的识别和处理、个体化治疗目标、生活方式干预、各类药物的特点、临床药物选择及使用方法、如何进行血糖监测等。应加强对患者本人、家庭成员及看护者、社区相关人员的健康教育，使其正确了解疾病相关知识，避免过于严格或者过于宽松的
27、血糖管理，从而提高老年糖尿病患者的生活质量。糖尿病教育的形式可以采取集体教育或针对性较强的社区小组教育、同伴教育及个体教育。有条件者也可以采取远程教育的模式，如微信公众号、手机应用程序、网络培训班等。不同的糖尿病教育形式互为补充，可以同时开展，以便更好地传递患者需要的信息资讯。近年来有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻协助管理模型、PRECEDE-PROCEED模型出为，有效的教育形式将助力于老年糖尿病患者的综合管理。随着人工智能技术的快速发展，近年来也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究3。第六章老年糖尿病患者的血糖控制目标要点提示：1.制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获
28、益风险比。（A）3 .基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。（B）4 .以糖化血红蛋白和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标。（A）5 .关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。(C)通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免。因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差(GroUP3)的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循以下原则：(1)不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状：(2)不因血糖过高而增加
29、感染风险；(3)不因血糖过高而出现高血糖危象。根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标，推荐患者血糖控制目标见表3。若老年糖尿病患者使用低血糖风险较高的药物，HbAIC控制目标不应过低。因此，对此类患者设立明确的血糖控制目标下限，降低患者低血糖发生风险。葡萄糖在目标范围内时间(timeinrange,TIR)、葡萄糖低于目标范围时间(timebelowrange,TBR)、葡萄糖高于目标范围时间(timeaboverange,TAR)及血糖变异系数(Coefficientofvariation,CV)等指标可以反映血糖波动情况，参照国际共识，可将上述指标作为血
30、糖控制目标的补充”I(表4)o餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbAIC对应的餐后平均血糖水平(糖尿病医学诊疗标准临床指南”】)确定餐后血糖控制目标，即HbAIC6.50%6.99%对应血糖9.1mmolL,HbAlC7.00%7.49%对应血糖9.8mmolL,HbAlC7.50%7.99%对应加糖10.5mmolL,HbAIC8.00%8.50%对应血糖11.4mmol/Lo表3老年糖尿病患者的血糖控制目标血增监测指标未使用低血糖风险较高的药物使用低血犍风险较高的荷物健康状态良好(Gmup1)健康状态中等(Group2)他耍状态差(Group3)健艰状态良好(
31、GroupI)健展状态中等(Group2)健康状态差(Group3)HbAIr(%)7.58.08.57.O-7.57.58.08.08.5空腹或餐前面Wi(mmWL)5.0-7.25.O8.35.6)0.05.O-8.35.6-835.6-10.0睡前lffi(mmlL)5.O8.35.6-10.06.1-ll.l5.6-10.08.31O.O8.3-13.9注：HbA=为精化血红蛋白；低血帧风险较高的药物：如胰岛素、磷联类、格列奈类药物等;HbA2空腹或餐前防慵及睡前机悔控制目标源英m内分泌学会发布的老年惭尿病治疗蛤床实践指南:表4老年糖尿病患者的血糖波动控制目标血糖波动监测指标血辘范围(
32、inm1/1.)控制目标占全天时间的百分比每日持续时间TiR3.9-10.050%12hTBR3.91%13,910%144minCV不适用36%不适用注:TlR为前萄糖在目标范围内时间；TBR为M萄糖低于目标范围时间;TAR为葡萄糖高于目标范围时间;CV为血糖变异系数第七章老年糖尿病患者的生活方式干预要点提示：1 .生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。（八）2 .根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。（B）3 .评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。（八）4 .
33、老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。（A）5 .鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动，选择适宜的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖,一旦发现应及时处理。（B）生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。对于一部分健康状态良好（GrOuP1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。一、营养治疗营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程。营养治疗对于实现血糖、血压、血脂控制目标，维持目标体重，以及预防或延缓糖尿病并发症均具有重要作用。首先
34、应对老年糖尿病患者的营养状态进行评估，采用营养风险筛查评分2002、微型营养评价简表等营养筛查工具确认患者营养风险。老年患者出现营养不良，可能引发住院日延长、医疗支出增加以及再住院率增加等一系列问题。早期识别并管理营养不良，有助于阻止及延缓并发症的发生发展。老年人改变长久生活中形成的饮食习惯较为困难，可基于固有的饮食习惯，结合其改变饮食结构的意愿强烈程度、健康食物的获取能力等做适当调整，制定考虑代谢控制目标、总热量、营养质量等因素的个体化营养治疗方案。营养治疗方案应与患者的整体生活方式相协调，包括其运动情况以及用药情况等。老年糖尿病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉蛋白分解，应适度增加
35、蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日摄入蛋白质L01.3gkg,合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质1.21.5gkg,而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质l5gkg。除动物蛋白外，也可选择优质的植物蛋白|疝o碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，监测碳水化合物的摄入量是实现血糖目标的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物摄入量尚无定论。进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。膳食纤维增加饱腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者避免过量摄入。应关注患者进
36、食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，延后进食碳水化合物时间有助于降低患者的餐后血糖增幅田。对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者应注意补充维生素和矿物质。老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱。应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病合并营养不良，定期营养筛查确认患者营养风险，尽早发现并干预，有利于改善患者临床预后。二、运动治疗运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一小】，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗-。老年患者常伴有多种影响运动的慢性疾病，如合并骨关节病变的患者步行能力下降，合并脑血管病变、周围神经病变或
37、严重肌少症的患者易发生跌倒。老年糖尿病患者开始运动治疗前需要根据病史、家族史、身体活动水平以及相关的医学检查结果等进行运动前健康筛查，通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行评估，为运动治疗方案的制定提供依据。老年患者常需要服用多种药物，应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件的发生。低血糖事件可能发生在运动过程中，也可能在运动后出现延迟性低血糖，需加强运动前、后和运动中的血糖监测，运动过程中、运动后或增加运动量时须注意观察患者有无头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状，
38、一旦发生，立即停止运动并及时处理。若糖尿病患者合并心脏疾病，应按照心脏疾病的运动指导方案进行运动。老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有氧运动，运动能力较差者，可选用低强度有氧运动。低、中等强度有氧运动对于绝大多数老年糖尿病患者是安全的，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动等。运动强度通常可通过主观用力感觉来评价，在中等强度运动中常感觉心跳加快、微微出汗、轻微疲劳感，也可以是运动中能说出完整句子，但不能唱歌。每周运动57d,最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1h,每餐餐后运动20min左右。若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入碳水化合物后再进行运动。抗阻训练同样适用于老年人群
39、。肌肉发力抵抗阻力产生运动的过程都称作抗阻训练。抗阻运动训练可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦体重和胰岛素敏感性，并改善HbAIc、血压和血脂水平。可通过哑铃、弹力带等器械进行抗阻训练，也可以采用自身重量练习（如俯卧撑、立卧撑、蹲起、举腿、肱二头肌弯举、提踵等）。每周运动23次，每次进行13组运动，每组/每个动作重复1015次。老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等问题，加强柔韧性和平衡能力训练可以增强人体的协调性和平衡能力，从而降低老年糖尿病患者跌倒风险，增加运动的依从性。交替性单脚站立、走直线都是增强平衡能力的有效方法，太极拳、八段锦、五禽戏和瑜伽也可以提高协调性及平衡能力。一项Meta
40、分析发现太极拳对改善老年T2DM患者的单腿站立能力具有积极效果，并改善血糖水平每周至少进行23次平衡训练。有氧运动、抗阻训练以及平衡练习对老年糖尿病患者均有不同层面的获益。基于现有的证据建议老年人进行多种方式的运动，包括有氧、抗阻、柔韧性和平衡训练，通过结构化的运动处方和随机活动的结合来改善健康状态Se。老年糖尿病患者可根据自身情况增加日常生活中的身体活动（如低强度的家务劳动、庭院活动等），减少静坐时间，每坐30min应起身活动15min。第八章老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径要点提示：1 .结合老年2型糖尿病（T2DM）患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案。（B）2 .以患者为中心，
41、充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案。（A）3 .生活方式干预是老年T2DM治疗的基础,单纯生活方式干预血糖不达标时进行药物治疗。（八）4 .老年T2DM患者应选择安全、简便的降糖方案。（A）5 .合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASeVD获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）。（八）6 .合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者,应首选SGLT2i;合并CKD的老年T2DM患者
42、，若患者无法耐受SGLT2i,也可选择有CKD获益证据的GLP-IRAo（A）7 .老年T2DM患者的胰岛素治疗强调去强化。（B）结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。一、二甲双服二甲双胭是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年T2DM患者的一线降糖药物之一，是
43、老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）是能否使用以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双眼在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始（500mgd）,逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mgd.使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胭剂量。对于eGFR为45-59mmin（1.73m2）-1的老年患者应考虑减量，当eGFR45ml,min-1,（1.73m2）-1时应考虑停药
44、W重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病如失代偿性心力衰竭（heartfailure,HF）、呼吸衰竭等的老年患者禁用二甲双胭。eGFR60mmin（1.73v）-1的患者使用含碘对比剂检查当天应停用二甲双胭，在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药；若患者eGFR为4559mmin（1.73m2）一,需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药，之后仍需要停药4872h,复查肾功能无恶化后可继续用药（45）。二甲双脏会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险S6）,需在用药后定期监测维生素B12水平。二、磺眼类常用的磺IK类药物主要有格列本服、格列齐特、格列毗嗪、格列瞳酮和格列美胭。
45、磺胭类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，长效横版类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎用，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用。磺服类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。该类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。格列瞳酮血浆半衰期1.5h,仅5%代谢产物经肾脏排泄，轻中度肾功能不全的老年T2DM患者选择横麻类药物时应选择格列瞳酮。三、格列奈类格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺胭类药物相近，体重增加的风险相似
46、，而低血糖风险较低Sv,是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。该类药物需餐前15min内服用，对患者用药依从性要求较高。格列奈类药物主要经肝脏代谢，轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量，肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。四、。-糖昔酶抑制剂Cl-糖昔酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。-糖甘酶抑制剂通过抑制小肠糖甘酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用15。）糖甘酎抑制剂是老年T2DM患者的二级
47、推荐降糖药物。应小剂量起始，逐渐增加剂量。该类药物单独使用低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。五、噫噗烷二酮类噬嚏烷二酮（thiazolidinedione,TZD）类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。目前常用的TZD有罗格列酮、毗格列酮。单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险入该类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。研究显示，Ift格列酮可以降低大血管事件高风险的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的复合终点事件风险），Meta分析结果显示，叱格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险。回顾性队列研究显示，使用叱格列酮可能降低老年T2DM患者主要心脑血管事件及痴呆的发生风险）。存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加川），使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物，低剂量TZD联合其他降糖药物治疗可能会减弱其不良反应（47,55-56J。
