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1、老年股骨近端骨折的手术治疗,解剖与分类,股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆下骨折,股骨颈骨折,股骨颈骨折,Parker MJ,Khan RJ,Crawford J,et al.Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly:a randomised trial of 455 patientsJ.J Bone Joint Surg(Br),2002,84:1150-1155.,股骨颈骨折,移位的老年股骨颈骨折,首选人工关节置换术;内固定创伤较少,适合
2、于身体状况很差的老年人。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换,主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者,应该行内固定治疗。van Dortmont LM,Douw CM,van Breukelen AM,et al.Outcome after hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture related to mental stateJ.Injury,2000,31(5):327-331.,股骨粗隆下骨折,股骨粗隆下骨折,常常根据Russell-Tay
3、lor分型来确定手术方案 1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉;2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上,若梨状窝完好,可选用股骨近端髓内钉;3.骨折涉及梨状窝和大粗隆,或是髓腔狭小的患者 选用锁定钢板;AO角钢板、DHS不适合粗隆下骨折的,并发症高达20%(Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur.Clin Orthop,1992,283:2315.),股骨粗隆间骨折,Signh指数法评价骨质疏松,发生股骨转子间骨折的主要 因素之一发生内固定失效的因素之一指导术后功能锻炼的参考因 素之一术前拍摄骨盆平片,股骨粗隆间骨折分型,
4、Evans分型型:单纯转子间骨折,无移位型:移位,但股骨距完整 型:3部分骨折合并大转子骨折 型:3部分骨折合并小转子粉碎骨折型:型+型 R型:为反转子间骨折,股骨粗隆间骨折分型,AO分型A1型:两部分骨折,大粗隆外侧皮质 完整,内侧皮质仍有良好的支撑 A2型:粉碎骨折,内侧和后方骨皮质 在数个平面上断裂,小转子粉碎,但外侧皮质保持良好 A3型:骨折线经过外侧及内侧皮质,股骨转子间骨折外侧皮质断裂,逆向骨折,手术治疗,髓外固定 DHS内固定 锁定接骨板内固定髓内固定 Gamma钉内固定 股骨近端髓内钉(PFN)内固定 股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定人工关节置换术外固定支架,DHS内固定,
5、波兰Pohl于1951年设计 1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折 经瑞士国际内固定学会(AO/ASIF)改进为动力髋螺钉(Dynamic hip screw),DHS内固定,治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 A1型、A2.1型(Evans、型及部分型)同种类型骨折,与髓内固定相比,疗效及并发症发生率 无明显差异,DHS内固定,1、偏心固定,力矩长,当颈后内侧皮质缺损时,压应力不能通过股骨距传导,内固定物上应力明显增大;2、对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离;3、对伴严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者,不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压,使钉尾过度
6、突出,也容易引起肢体短缩以及髋内翻;,DHS内固定,不稳定性骨折反转子间骨折伴严重的骨质疏松的骨折,Gamma钉内固定,DHS与带锁髓内钉结合的产物,具有力臂短、弯距小、滑动加压的优点,1990年Grosse等17首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,Gamma钉内固定,第一代Gamma钉近端弯曲角度为10,近端直径17mm,远端直径12、14、16mm,长度200mm;第二代Gamma钉近端弯曲角度为4,近端直径17mm,远端直径11、12、13mmmm,长度180mm;第三代Gamma钉近端弯曲角度为4,近端直径15.5mm,远端直径11mm,长度170mm、180mm,不对称的沟槽
7、设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。,Gamma钉内固定,远端交锁钉与主钉远端距离过短,股骨干应力集中,可发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折近端仅一枚拉力钉,控制骨折端的旋转应力较差,PFN内固定,1996年,AO在Gamma钉的基础上设计出PFN国人身材矮小、股骨颈短细,经常出现两枚螺钉置入困难,而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失,加上老年骨质疏松性因素,造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。,PFNA内固定,基于PFN的弊端,近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交锁髓内钉(PFN-A)1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质,减
8、少了骨量丢失,并增加了抗股骨颈切出的稳定性,防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似,PFNA内固定,PFNA术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS,可能与插入时损伤髋外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关;伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折,髓内钉往往是从骨折间隙中进入的,容易将骨块推挤分开,一方面造成头颈骨块的内翻畸形,使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上,另一方面髓内钉撑大了骨折碎块的间隙,造成愈合时间延长。,PFNA内固定,女性,79岁,同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片(a),PFNA内固定术后3天X线片(b),术后6个月X线片示骨折愈合不良(c),关节置换手术后X线片(d)。,
9、PFNA内固定,女性,82岁,同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片(a),PFNA内固定术后3天X线片(b),术后1个月X线片示内固定松动,骨折再移位(c),关节置换手术后X线片(d)。,外侧壁危险型顺向股骨粗隆间骨折(AO/OTA分类31A2.2和31A2.3),DHS术后外侧壁破裂,恶化成31A3型,股骨头颈骨块外移塌陷,拉力螺钉后退,股骨干内移达其直径1/2,PFNA内固定时,股骨头颈骨块有外移,但髓内钉主杆能阻挡其进一步塌陷,但是术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS,股骨近端锁定解剖板,21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板,它是在锁定钢板的原理基础上,根据股骨近端解剖形态而设计的1、靠螺钉帽
10、的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配,使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系2、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈,可以很好地 防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定3、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系,粗隆间部恰恰又 处于颈干受力转接区、容易造成应力集中,存在近端 螺钉和钢板断裂的风险,人工关节置换术,1973年Vidal及Goalard首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗隆间骨折,可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少畸形愈合、早期负重主要适用于高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折 也是对其他内固定失败者的一种挽救措施,人工关节置换术,手术时大小粗隆骨片必须复位固定,增加假体的稳定性;术中缺乏骨性标记,假体前倾角难以控制;往往需要采用骨水泥型、长柄假体;常规应用人工关节置换术治疗粗隆间骨折值得商榷,小 结,1、DHS在稳定性骨折中疗效明确,与髓内固定无明显差异,应作为首选;2、髓内固定在不稳定性骨折中,更加适用;3、外侧壁破坏的粉碎性骨折,可以考虑适用锁定钢板;4、高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折,以及 内固定失败者,实施人工关节置换手术。,小 结,骨折的类型 骨质疏松程度 病人全身情况 医生的技术熟练程度 患者经济情况 哪一种内固定、哪一种手术方式更适合于哪一种骨折,