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1、股骨颈骨折的内固定治疗,概况,股骨颈是连接股骨头和股骨干的桥梁，它的骨小梁的连续性中断即为股骨颈骨折。其中，股骨颈和股骨干之间成一夹角，即颈干角，可以增加下肢的活动范围。成年人为125135，女性平均为127，男性为132。股骨颈骨折是老年人常见骨折之一。传统保守治疗必须长期卧床，易出现多种并发症，同时，老年人多合并有内科疾病，死亡率较高。为提高患者生活质量，国内外多采取手术治疗。,一.股骨颈骨折治疗存在的问题及相关原因,股骨颈骨折存在两个主要问题：1.骨折不愈合15 2.晚期股骨头缺血坏死20 30,造成以上两个问题的主要原因：1.骨质疏松 2.股骨头和股骨颈特殊的血液供应,（一）股骨颈骨小
2、梁的分布、局部骨质疏松与局部应力分布的关系,骨小梁的排列方向与所受应力密切相关。也就是说，局部所受应力分布决定了骨小梁的排列方向。,髋关节应力分布,股骨颈应力分布特点：1.股骨头上的压应力放射状向内传递逐渐集中增大2.作用于股骨头的合力有垂直及平行于股骨颈轴的分力3.关节力的垂直分力在股骨颈的弯应力（剪力）分布，内侧为压应力，外侧为张应力4.重力传导时，力线并不沿股骨颈轴线传导，而是沿股骨小转子股骨颈内缘传导,股骨颈骨小梁分布模式图,为顺应力学特点股骨颈的骨小梁分布：1.压力骨小梁：起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧放射状分布，终于股骨头外上方1/4软骨下方2.张力骨小梁：起自股骨颈外侧骨
3、皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉止于股骨头内下方1/4处软骨下方,这两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。骨质疏松后行骨密度检查最敏感的部位。老年人骨质疏松时此处仅有脂肪填充其间。,3.股骨矩：为顺应力传导方向的特殊性而出现。在颈干连接的内后方，是位于小转子深部纵行致密骨板，实际上是股骨干后内侧骨皮质向松质骨内的延伸，向外发射达臀肌粗隆。作用：加强了干骺端承受应力的能力，缩短了股骨颈的“悬梁”力臂，与压力和张力骨小梁构成一完整合理的负重系统；在内固定术上具有重要意义。,另外，大转子下方的骨皮质非常薄弱，向下逐渐增厚。,骨质疏松：女性平均年龄为60
4、岁，男性65岁。这也是股骨颈骨折女性多于男性的原因所在。双量子密度议证实颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上滋养血管孔弥补，使股骨颈生物力学结构削弱，变得更加脆弱。这也是骨折内固定物要求放置在张力侧的原因所在。,小结,髋周剪力的分布的要求内固定在允许骨折端因骨质吸收而相互压缩和抗扭转的同时，又要能消除骨折端的剪力。骨和骨小梁的特殊分布对内固定放置位置的选择提出更高的要求，即要保证坚强内固定。,（二）股骨头和股骨颈的血液供应,良好的血供是骨折愈合的根本保证。通常骨折的血液供应有三个来源：1.髓内，供应2/3内侧骨皮质 2.骨膜，供应1/3外侧骨皮质，而且骨
5、膜通过膜内化骨在骨折愈合中起重要作用。3.临近肌肉中的血管 其中，髓内与骨膜内血液供应可以相互代偿。,股骨头和股骨颈血供的特殊性,股骨头和股骨颈表面是关节软骨、没有骨膜，修复能力差；另外股骨头颈周围都是血管无法穿过的关节腔和关节囊（图中兰色的部分就是充满滑液的关节腔）血管只能从外下方向上进入股骨头。发生骨折时向上走行的血管就容易断裂导致发生缺血坏死。,供应股骨头动脉支持带A旋股外A1发出支持带前A4，后方的旋股内A2发出支持带上A3和支持带下A5。支持带A位于股骨颈附近的滑膜所形成的支持带内，在关节囊返折处下方穿入关节囊，先在滑膜下下行走、然后进入骨组织。上支持带动脉3是最主要的供血动脉，供应
6、股骨头2/3血液，后下支持带动脉5供应股骨头1/3血液。圆韧带A 仅供应股骨头凹。在青春期之前对股骨头血供有重要作用，在成年人处于次要地位，随着年龄增加有硬化堵塞的可能。,滋养A青少年期间因骺板屏障作用不进入股骨头，成年人有部分进入股骨头，但对股骨头营养血运作用甚微。,下面两张图片说明骨折对血管的影响。图中白线代表骨折线，由于支持带血管紧贴骨面、或位于骨内、张力高、移动度小，骨折时极易断裂。左图表明骨折时血管容易断裂，右图骨折后股骨头发生移动错位（白箭头），血管可能完全断裂（黑箭头）。如果关节囊破裂、特别使含有血管的支持带破裂也会明显破坏股骨头血液供应。,外展型和内收型嵌入性骨折对血供的影响。
7、发生嵌入性骨折时嵌入的深度不会很平均，外侧部分嵌入多就是外展型骨折，内侧部分嵌入多就是内收型嵌入性骨折。下图图中深灰色的区域就是嵌入部分，灰蓝线条带表骨小梁方向。发生嵌入性嵌入性骨折时不仅支持带血管可能破坏中断，圆韧带血管位置也发生变化、扭曲，所以坏死率为10-40%。,基于以上原因提出股骨颈骨折的部位分型：1.囊外骨折：即基底型，支持带A未损伤，预后好 2.囊内骨折：分头下型和中央型，支持带A易损伤，动物实验证明股骨头血流减少分别为83和52，骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率较高。,但是此分型仅考虑骨折的部位，尚不足以很好地用以指导临床，常将其与Garden分型结合起来应用。,其中以头下并型
8、发生骨不连和股骨头缺血坏死率最高。,小结,股骨头和股骨颈血供的脆弱性要求 1.在股骨颈骨折的早期复位内固定，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。2.选择内固定物以对血管损伤小、固定牢靠为佳,二.股骨颈骨折的内固定治疗,治疗原则：早期无创伤复位，合理内固定，早期康复。据文献介绍股骨颈目前有100多种内固定方法，临床上没有统一认识。现结合其分型介绍几种常用且效果肯定的内固定方法,（一）有移位骨折（Garden、型）目前较常用的治疗方法：闭合复位空心加压螺纹钉内固定术,首选：三根空心钉呈平行三角形排列的固定方式，有文献称之为金标准，开创了股骨颈骨折治疗的一个新时代。争议：1.选用正三角形，即一根在
9、上、两根在下。理由：下方两根钉均可达到张力和压力骨小梁交汇处，螺钉有较大的把持力。2.选用倒三角形，即两根在上、一根在下。理由：股骨颈上方承受张应力，下方为压应力，上方需要强控制力量，即内固定位于张力侧。,空心钉固定位置参考标准,钉尾垫片的使用争议,使用垫片的理由：防止大转子下骨皮质的塌陷不用垫片理由：1.由于骨质疏松，术中静力加压易造成螺纹滑口 2.三根平行钉可形成稳定的动力加压作用，动力来自髋关节肌肉张力（有沿空心钉走向的很大一部分分力），3根钉形成滑轴，对断端产生加压。从两个方面可以证明:移位型骨折术后复位固定留有间隙，但术后12天摄片间隙消失；愈合过程中钉尾有不同程度退出。,个人观点,
10、使用垫片与否应视情况而定，对于骨质疏松较严重、移位较大、术中固定需要一定静力加压的股骨颈骨折，距离大转子较近的螺钉应考虑使用垫片,术后康复（供参考）,第2天进行床上下肢髋、膝、踝关节的矢状面屈伸活动 34日可扶拐不负重下地 定期摄片检查，23个月可部分负重 愈合时间一般为46个月,空心钉内固定优点 1.具有创伤小，可以经皮操作 2.操作简单，便于掌握 3.固定效果好 4.空心结构，可以降低关节腔内压力 5.具有动力加压作用 6.愈合率达95 7.出血少、不输血，手术安全性高,（二）无移位骨折（Garden、型）,传统治疗：卧床、皮牵引、穿丁字胁鞋46周 缺点：容易转为移位；长期卧床导致的并发症
11、直接威胁生命，危险性超过骨折本身。主张早期稳定内固定，可以选用经皮空心钉内固定。亦可用无螺纹钉，参照空心钉的方法植入，多用钛合金钉，不锈钢钉术后23个月钉退出较多。,（三）基底型骨折,特点：近骨折端弯曲力矩大，颈前后方骨皮质均位于近骨折端，空心钉在远骨折端缺乏有效支撑，成为点状固定，失效率达50。处理方法：基底型骨折是股骨颈骨折和粗隆间骨折的过渡，因此可看作粗隆间骨折处理，采用切开复位DHS内固定术。,三件套扩孔器,DHS,DHS优点：固定确实，稳定性好 缺点：创伤相对较大,体会,股骨颈局部解剖及骨折移位的复杂性使得没有一种内固定方式可以解决所有类型的股骨颈骨折，临床上要辩证地分析，结合患者身体状况和局部病症特点，选择最为恰当的固定方式和手术时机，只有这样才能有效降低骨不连和股骨头缺血坏死的发生率。,
