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1、中医科胸痹（冠心病一心绞痛）中医诊疗方案胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病一心绞痛可参照本病。胸痹之名称，首见于中医经典内经。一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断：参照1994年国家中医药管理局胸痹急症协作组制订的中医内科急证诊疗规范中“胸痹心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范”。膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃腕部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。胸闷憋痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷
2、，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。多发于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。2 .西医诊断：参照1979年国际心脏病学会和世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告缺血性心脏病的命名及诊断标准。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。心绞痛每周发作两次以上，心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性者特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时，每次发作35min,可数日一次,也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消
3、失。（二）证候诊断参照1985年中医内科学第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。）1.心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。2 .气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脱胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。3 .痰浊痹阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。4 .气阴两虚：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言,面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力,或结代。5 .心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰疲乏力，面色苍白，唇甲淡
4、白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。二、治疗方案（一）中医治疗1.辩证选择口服中药汤剂1.1.心血瘀阻治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减组成：桃仁15g红花15g生地IOg赤芍IOg枳壳IOg桔梗IOg牛膝IOg柴胡IOg甘草IOg6 .2气滞心胸治法：理气活血，补肾安神方药：柴胡舒肝散合补肾安神胶囊加减组成：柴胡IOg枳壳IOg香附IOg芍药15g甘草IOg陈皮IOg7 .3痰浊痹阻治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：瓜萎蓬白半夏汤加减组成：瓜篓15g萩白IOg半夏15g8 .4气阴两虚治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散合炙甘草汤加减组成：人参20g阿胶15g五味子Iog桂枝IO
5、g麦冬IOg火麻仁15g生姜3片大枣2枚9 .5心肾阳虚当归15g川茸IOg川茸15g炙甘草15g生地IOg治法：温补阳气，振奋心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤加减组成：人参20g附子IOg桂枝15g甘草IOg生姜3片大枣2枚2 .辩证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川茸嗪注射液等。3 .中医其他疗法4 .1耳穴埋豆取心、交感、皮质下、神门穴，王不留行籽耳穴按压，每日按压2-3次，每次约15分钟。5 .2针灸疗法体针：主穴分两组：膻中和内关；巨阙和间使。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔57日。6 .3推拿
6、疗法按摩腹部的上脱、中脱、下脱、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等，对治疗心痛有效。7 .4中药保留灌肠根据病情，排便困难者，采用自拟加减承气汤大黄15g、厚朴15g、甘草10g、枳实15g加水煎至30OnII左右备用，取150m1.保留灌肠。（二）内科基础治疗1 .发作时的治疗1.1.休息发（来自：厦门培训考试网：中医诊疗方案）作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。1.2药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇、亚硝酸异戊酯。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内
7、压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。2 .缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作,可单独选用、交替应用或联合应用。（三）护理与调摄1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。
8、3 .慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。4 .饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。5 .发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。6 .发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。三、疗效评价标准（一）中医疗效评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医内科病症疗效标准中胸痹心痛的疗效标准。治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。好转：症状减轻，发作次数
9、减少，间歇期延长，实验室检查有改善。未愈：主要症状及心电图无改变。1.证候计分评定1.1 计量评分参照中医内科急证诊疗规范中“胸痹心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范临床主要症状疗效判定采用积分法，以胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白等为评分依据,按照如下方法计分3分：胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白、舌淡胖或紫暗、脉迟弱等严重而经常持续出现；2分：上症轻而经常出现或重而不经常出现不影响工作和生活者；1分：上症较轻，偶尔出现；O分：无症状或症状消失者。1.2 疗效评定治疗前后证候积分二（治疗前评分一治疗后评分），治疗前评分XIO0%。显效：证候全部消失，治疗后积分为0或治疗前
10、后证候积分之差270%者；有效：治疗前后证候积分之差50%而70%者；无效：治疗前后证候积分之差50%者；加重：治疗后证候积分超过治疗前者。（二）西医疗效评价标准1.心绞痛疗效评定标准显效：治疗后心绞痛分级降低2级，原I、II级绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时，也基本不出现心绞痛，不需服用硝酸盐类药物者；有效：治疗后心绞痛分级降低1级，原I级者心绞痛基本消失，硝酸盐药物减用一半以上者；无效：治疗后心绞痛和硝酸盐类药物用量无改变或有所减少但未达到有效程度者；加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加者。2.心电图疗效评定标准显效：心电图恢复到正常；有效：ST段下降者经治疗后回升O.05mV以上，但未达到正常，在主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；无效：心电图与治疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者；加重：心电图ST段较治疗前下降O.05mV以上。在主要导联倒置的T波加深50%以上或直立T波转为平坦，平坦T波转为倒置。
