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1、老年衰弱筛检表社会保障卡号姓名（身份证号）人员身份退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口（具体说明）性别：男口女口；年龄：岁；身高：厘米；体重：公斤；体重指数（BMD：项目选项分值得分日常生活1.您平时一人搭乘公交车、出租车或火车外出吗？0是1不是2.您平时自己出门购物吗？0是1不是3.您平时自己去银行存款或提款吗？。是1不是4.您平时会到朋友家串门吗？0是1不是5.家人或朋友平时会找您商量事情吗？0是1不是运动相关6.您上楼梯时是否不抓楼梯扶手或不扶墙壁？。是1不是7.您是否从座椅上站起来时不抓扶任何东西？()是1不是8.您是否可以持续走路15分钟以上？0是1不是9.过去一年内，您
2、是否曾经跌倒过？0是1不是10.您是否非常担心自己会跌倒？0是1不是营养摄取11.您是否有6个月内体重减轻2-3公斤以上？()是1不是12.BMI是否未满18.5?BMI=体重(kg)/身高(cm)2()是1不是口腔机能13.和半年前相比，您是否觉得越来越无法吃硬的东西？0是1不是14.您喝茶或喝汤时会呛到吗？0是1不是15.您是否经常觉得口干？0是1不是孤立16.您每周出门一次以上吗？0是1不是17.和去年相比，您外出的次数减少了吗？0是1不是认知机能18.您有被周围的人说“怎么老是问同样的事”等健忘现象吗？()是1不是19.您会自己查电话号码，自己拨打电话吗？0是1不是20.您是否曾有过不
3、知道今天是几月几号的情形？。是1不是心理21.近两周内，您是否觉得日子过得很不充实？O是1不是22.近两周内，您是否觉得以前感兴趣的事，现在没兴趣了？O是1不是23.近两周内，您是否觉得以前做起来很轻松和能容易的事，现在觉得很麻烦，不想做了？O是1不是24.近两周内，您是否觉得自己是个没有用的人了？()是1不是25.近两周内，您是否有不明原因的疲倦感0是1不是判定标准:1.筛检表中的项目1-20,得分超过10分（含）以上，代表有整体功能衰弱的情况；2.项目6-10,得分3分（含）以上，表示有身体机能衰弱情形；项目11、12,两个条件均符合，表示有营养方面的虚弱；项目13T5得分2分（含）以上，表示有口腔机能方面的虚弱情况；项目16、17得分2分，表示需要预防孤立不出门的介入；项目18-20,得分1分（含）以上，表示有认知功能的退化情况；项目21-25,得分2分（含）以上，表示有心理上的忧郁情况。
