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1、老年人医疗服务需求与对策,老年人医疗服务需求什么是老年病老年病管理老年医疗服务体系建设,2,老年人的健康问题,躯体问题骨关节疾病视、听、嗅、味等感官障碍心脑血管疾病体温降低,性功能减退癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒认知问题情绪问题：抑郁和谵妄自杀倾向老年痴呆 社会问题贫穷、孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用、代沟,3,容易忽视的老人疾患,抑郁 15%步态不稳 8-19%听力问题 25-30%视力问题 26%性功能障碍 25-50%营养不良 20%尿失禁 30%认知障碍 12%受虐待 3-10%,4,虐待形式和表现,形式:身体上心理和情绪上财务上性歧视权利上自我忽视,表现:沮丧和孤僻不离开家人或照
2、料者不亲自作出决定从不花钱厌恶看医生出现太多的家庭意外对照料者隐瞒事情,虐待者可以是任何人：配偶、合作伙伴、亲属、朋友、邻居、志愿者、护工、社工、银行职员,5,过度用药问题 Polypharmacy,6,7,老人长期卧床的并发症,压疮骨质疏松体位性低血压肺炎血栓性静脉炎尿失禁便秘挛缩,8,褥疮(Pressure Ulcers),9,跌倒,后果:骨折、挫伤、内部器官损伤、失能。美国意外伤害是老年人第5位死因，其中60%由跌倒所致。每年约有25万人因跌倒发生髋骨骨折，经济损失100亿美元以上。我国每年约有2000万老年人跌倒，5%10%骨折，直接医疗费用50亿人民币，间接损失及社会代价 500亿人
3、民币。尤其髋骨骨折，50%60%致残，其中25%在1年内死亡。上海调查，老年人意外伤害死亡738例，跌倒占48.2%。,10,尿失禁,身体异味不适皮炎尿路感染跌倒,经济问题美国护理院病人相关费用20亿美圆全部费用100亿美圆,心理社会问题困窘孤僻抑郁需住护理院,11,视力问题,白内障Cataracts黄斑变性Macular Degeneration青光眼Advanced Glaucoma糖尿病视网膜病Diabetic Retinopathy视网膜血管疾病 Retinal Vascular Disease脑血管意外Cerebro Vascular Accident,12,牙齿,牙齿功能咀嚼饮食与
4、营养交流美观心理健康,13,照料人员,家庭成员亲属社区家政公司专业护工公司专职护士社会工作者志愿者(义工),比较同龄人员:-46%照料者经常看医生-70%以上服用药物更可能住院治疗50%以上有临床抑郁风险,14,医院常见的老人状况,并发症多,没有疗效病区推委不愿意收老人需要照料者(Caregiver)护理任务重医生单独诊断治疗或者来回转科长期占床，可以长达数年没人医护人员愿意干老年科环境需求:无障碍设施“治不了,出不了,走不了”,15,老年人卫生服务负担,50岁后因疾病残疾每5-7年增加2倍65-74岁老人26%因慢病影响生活质量,75岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障1/3老年住
5、院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降15%病人出现药物副作用30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75岁以上老人和12%的85岁以上老人被诊断为老年痴呆 老年病人占有60%急诊量、49%的住院日，85%长期照料床位老年病人占有联邦55%的医疗支出Lorraine C.Mion,PhD,RN，Care Provision for Older Adults:Who Will Provide?,16,老人住院转归结局,住院前慢病 高龄认知和感觉障碍 老年综合征：跌倒，失禁，痴呆衰弱身体和功能损害,疾病发作急性病慢病急性发作老年综合征加剧,住院治疗没有其它事件或有其它事件：出现新的老年综
6、合征（谵妄，跌倒，失禁，褥疮，功能下降）治疗用药出现并发症或不良反应诊断治疗错误功能下降/延误康复,最终结果全面恢复和康复部分恢复和康复需要进一步康复治疗重新住院死亡,17,什么是老年病,老年病学前史：公元前2800年古埃及的相形文字“老”是一位手持拐杖的弯腰老人希波克拉底（约公元前460-370,古希腊医师,称医药之父）认为老年是湿冷的，是因为心脏病原因造成了老人的心衰。培根.罗杰（1214?-1294,英国自然科学家与哲学家)写了一本关于老年的书，其中建议控制饮食、适当运动与休息、适宜的生活方式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。19世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。布朗斯夸德在7
7、0岁时常常感到晚上疲劳，为了恢复精力他首次开始注射睾丸液。1886年维克托霍斯利描述老人像是粘液性水肿的猴子，并认为单纯的甲状腺功能低下即可导致衰老。,老年医学史-John E.Morley,Journal of Gerontology:MEDICAL SCIENCES,2004,Vol.59A,No.11,11321152,19,I.L.Nascher 1909年提出老年病学（geriatrics），1914年老年病专著 The American Geriatrics Society于1942年6月11日在大西洋城成立。1946年美国老年病学会协助出版了老年病学，并且授予Nascher在老年
8、病研究方面的终身成就奖。1945年The Gerontological Society of America,成立。1946年出版第一期老年医学杂志1965年实施了关于老人的医疗保险和公共医疗补助制度1974年建立国家老年研究所。1966年西奈山医学院第一个创立了老年医学奖学金。老年病住院医生开始培训。退伍军人管理局1976年开展了老年病的多学科团队培训，老年病评估和管理单元，舒缓治疗项目。1982年西奈山医学院第一个创立老年病学系，1988年第一次进行老年病学科认证考试。1962年美国护理学会有了老年护理学组织，并在1966年成立了老年护理执业协会。1968年出版了第一部老年护理标准，随后老
9、年护士的资质也被认可。老年执业护士中有了硕士学位获得者。,老年医学史美国,20,Marjory Warren(18971960)1935年在西米德尔塞克斯医院建立老年病床，写出了27篇有关老年病的文章。工作在切尔西皇家医院的Trevor Howell在1944年出版了老年生理学。Joseph Sheldon(18931972)对583例老年病人进行了研究，出版了老年社会医学。1946年英国在老年病学方面有一重大事件就是老人照料成为国家卫生系统的一部分。1950年牛津大学推广了第一所日照料医院（day care hospital）。1959年英国老年病学会在“老年人照料医学会”的基础上正式成立。
10、1977年Bernard Isaacs 率先提出了卒中单元，并且提出重要概念：老年病综合症：跌倒、活动受限、智能障碍和失禁等。,老年医学史英国,21,老年医学发展进程,第一代老年医学:起源于长期照料第二代老年医学:多学科管理、中间照料、老年康复第三代老年医学:全面评估、整合管理、注重功能与生活能力第四代老年医学:健康促进和老年病亚专科诊治,22,第二代老年医学多学科管理、中间照料、老年康复,认识到老年康复的作用发展中间照料模式 医疗机构衔接,持续护理,日照料医院,家庭病房,社会服务协作,救济收容在老年医疗机构中开展急性评估(分级管理),23,第三代老年医学 全面评估、整合管理、注重功能与生活能
11、力,医院建立老年病科急性住院模式-“年龄相关”,“整合”,“需求相关”全面的社区联合服务各专业间衔接制定指南学科建设成本-效益运作,减少住院天数,24,内科与老年医学,25,第四代老年医学健康促进和老年病亚专科诊治,建立亚专科:老年常见病-卒中,心脏病,糖尿病老年综合症-跌倒,谵妄,痴呆,抑郁,失禁,医源性疾病多学科整合科室-老年精神心理科,泌尿妇科,舒缓治疗单元等,26,老年医学定义,老年医学(Geriatrics)是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。是研究老年人健康促进、疾病诊疗、慢病康复、长期照料和临终关怀的学科。内科学(Interna
12、l medicine)是医学的分支，是关于体内器官疾病诊断和治疗的学科。老年学（Gerontology）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境所有相关方面的科学。(WHO Chronicle 1974;28:487-494),27,什么是老年病,Bernard Isaacs,a British geriatrician,created the concept of the Giants of Geriatrics.,28,什么人需要看老年病医生或者住老年医疗机构,衰老一般在70岁以上患有严重疾患合并多种慢病肢体残疾和运动功能障碍智能障碍需要照料人员,29,老年病医生,从事老人预防保健和疾病治
13、疗工作,经过专业培训的内科医生。老年病医生负责治疗和管理老年病人并存的多种疾病和综合症，制定护理和康复计划满足病人的需求。老年病医生要经过专业培训并取得老年医学相关证书。在美国医疗专业调查中老年病医生的满意度最高的。老年病是英国第三大医学专科，有超过700 名老年病专科医生（consultants）,30,2007年7月美国医学会(AAMC)和 John A.Hartford Foundation 确认老年病医生掌握老年医学知识,认知和行为疾病药物管理自我管理跌倒平衡步态疾病疾病非典型表现舒缓治疗长期照料健康促进与管理计划,31,老年病医生任务,全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，Day
14、 hospital，Nursing home，和病人家庭；诊断和治疗各种急性病人；诊断和管理老年综合症,如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁；评估合并有精神因素的老年患者；参与多学科小组并起到重要作用；实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系；掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化；了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。,32,老年病特点,病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病临床症状不典型，没有特异性表现,隐伏性发作,易漏诊伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥
15、疮等综合症多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注,33,老年病学研究内容,健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预,保护功能少受损害；制定可行目标,支持患者尽早回归家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。,注重老年病整合管理,34,老年医学的目的,管理与治疗疾病保护功能和改善生活质量预防发病与避免残疾临终关怀,35,老年医学原则,以人为本多学科模式病人主动参与,36,老年病管理,老年疾病管理,38,老年病管理,健康促进 疾病预防 疾病过程 治愈或转慢性过程 功能康复 舒缓治疗 临终关怀 死亡照料
16、,Home,39,美国老年医疗服务管理,依赖10-20%,残疾30%,脆弱7%,多种慢病50%,慢病30%,健康10-20%,门诊病人,住院病人,门诊部/可活动病人,急性住院,老年评估,慢病照料,护理院,出诊,PACE,可活动病人,姑息治疗,临终关怀,ACE Unit,Linda P.Fried,M.D.,M.P.H.Johns Hopkins Medical Institutions,TimeAge,40,41,目前疾病管理的不足,针对的是单一疾病的人群，费用管理也不如老年病复杂。医生缺乏综合的判断能力。疾病管理是自我管理。不注重功能康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。当老人患有多种疾病
17、时普通的指南是难以发挥作用的。疾病管理没有注重社会支持服务。,42,老年病管理的优点,保护身体减缓衰老；增加病人和家庭的满意度；减少医院病人的住院时间；降低抑郁率；增加社会支持；减少残疾。,43,老年病管理方法,老年急症监护单元Acute Care of the Elderly Unit，ACEU老年综合症Geriatric Syndrome 个案管理Case management多学科团队Multi-disciplinary team work长期照料Long term care老年评估Comprehensive geriatric assessment中间照料Intermediate Ca
18、re Services老年康复Geriatric medical rehabilitation临终关怀Hospice care,44,老年病人的急诊医疗,能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护单元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（Case manager）。有抢救老年病人的操作规程和指南。对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢体功能状况。适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性
19、。生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。,45,老年综合症Geriatric Syndrome 的治疗,老年综合症：痴呆跌倒抑郁谵妄尿失禁,46,47,90年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。1999年美国个案管理协会（ACMC）成立。个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团体的合作服务模式。,个案管理Case m
20、anagement,48,方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。组成部分:评估、计划、实施、评价和反馈。关注点：照料的质量、效果和成本。个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患者度过疾病过程。,个案管理Case management,49,50,51,Teams Work,Multidisciplinary成员代表不同学科成员提供不同信息得各自结论个人作出各自的决策“各自为战”,Interdisciplinary成员代表不同学科成员提供不同信息并共同参与决定小组作出共同的决策“团
21、队参与”,52,对团队成员的要求,个人的知识和技能全面的专业判断能力评估标准老年病知识所担当的角色想象和预测的差距团队目标是可变的,53,多学科团队,任务和过程必须明确同心协力达成共识要有团队的目标要关注人员士气和构成按部就班发展和保持团队注重解决问题团队领导根据需求变化矛盾是不可避免的团队成员的选择是重要的成员固定，协同共进,老年病评估,老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源,改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。老年病房常用评估量表，包括日常生活活动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难
22、及营养评估表等。,54,老年人全面评估的目的,生物治疗 功能康复改进诊断的正确性 指导康复方法选择推荐适宜照料的环境和设施 推测预后随时监测临床变化,55,老年评估,56,中间照料Intermediate Care Services,中间照料是一种短期(不长于六周)的恢复性治疗和康复干预目的是避免再次住院和长期占床 可以避免住护理院或拖延住护理院的时间服务是基于全面评估基础上,57,老年病的中间照料,实施机构：Community hospitals Hospital-at-home schemes Rapid response teams Hospital supported discharg
23、e teams(NHS)Community Assessment and Rehabilitation Schemes(CARTs)Private/Voluntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation Stroke rehabilitation outreach teams Nurse-led units Day hospitals,58,Geriatric(Medical)Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4(publis
24、hed January 2006),英国老年医学会推荐Day Hospitals 功能：衰弱老人的全面评估危象干预和亚急性评估防止恶化整合管理决定照料方式治疗和康复特别是处理多因素问题专科医疗和护理整合多学科门诊，如falls clinics,movement disorder clinics,leg ulcer clinics,diabetic clinics,memory clinics,continence services and TIA clinics.入院治疗绿色通道健康教育,59,老年康复,目的:帮助老年患者恢复功能和适应残疾，提高生存质量，延长健康期望寿命。对象:卒中、心肺疾患
25、、智能障碍、骨关节疾患、关节置换手术、视听障碍、营养不良等导致残疾和功能下降的疾病。特点：老年病学+医学康复=老年康复,60,老年康复,方法:在康复单元中由专业的康复队伍实施康复医学科医生指导下的多学科协作项目控制原发病，防止并发症个体化功能评估制定阶段性的多学科康复目标环境和设施评估与改进教育患者和家庭成员,61,长期照料Long Term Care,定义：是指老年人由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间内甚至终身都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护理。是一种低技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功能的损害，尽可能的帮助病人提高日常活动质量和延长
26、寿命。需要家庭成员的积极参与、支持和决策。意义：整合资源，减少费用，满足需求分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实施的医疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是由护工或保姆实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。实施地点:家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物社区照料：社区中心利用现有资源实施护理院：政府或非政府举办,30-100张床位/所临终关怀院：单独或与护理院合建,62,63,美国长期照料付费与照料时间,64,澳大利亚的老年照料所,联邦政府管理和部分出资。低水平和高水平老年照料场所（hostels 和 nursing
27、homes）。入住必须通过老年照料评估团队(ACAT)的评估和认可。,65,挪威老年人的长期照料,国家年投入经费50%用于家庭照料和社区护理公寓，50%用于护理院。有14万人接受家庭照料，4万人住护理院。患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县市管理部门批准。住护理院个人需支付自己85%的退休金作为医疗费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。住护理院的老人看医生的时间每周仅有17分钟，需求得不到满足的问题日益突出。护工短缺，到2030年护工需求量将从现有11万人增加到16.5万人。,66,方法沟通Communication疼痛控制Pain Control症状缓解Control of oth
28、er Symptoms心理支持Psychological Support伦理道德Ethical Consideration危重照料路径The Critical Care Pathway,生命关怀(舒缓或姑息治疗)(End of Life Care)(Palliative Care)(Hospice Care),67,生命关怀(舒缓或姑息治疗),生命关怀是一个概念实施地点可以在家庭和医院重点在提高生存期质量,不主张无效的延长寿命方法是缓解疼痛和症状,开展死亡教育,68,老年医学,目的：功能保存和恢复方法：多学科团队诊疗模式工具：老年综合评估目标：维护老人尊严，提高生存质量，实现老人自主独立。,6
29、9,对老年医学的认识问题老年医师队伍培训 专业护理和照料人员现有的老年医疗机构资源缺乏管理和行业标准，无序发展。,问题:老年医学发展滞后,70,问题:医疗保险政策滞后,老年综合症、残障、长期照料和临终关怀已成为老年人健康保障的主要卫生问题。老人的平均住院日和老年康复，医保要考虑其特殊性。医学长期照料是民政管理还是国家卫生保健的任务？尽早建立老人照护保险？,71,问题:政府对老年医疗重视不够,存在“老年歧视”？国家没有老年人医疗服务规划和专门管理部门，没有老人医疗服务规划与策略缺乏老年病专业分层管理和有效衔接，如无老年康复、长期照料、中间照料和临终关怀机构管理出现“doctor shopping
30、”现象，资源重叠和不足并存。造成了医源性疾病的增加。,72,老年健康保障体系建设的指导思想与目标,（一）指导思想以党的十七大精神和科学发展观为指导思想；以满足首都老年人群日益增长的健康需求为出发点；以消除老年歧视、以人为本、提高老年人的尊严、延长寿命、提高生存质量为目的；立足城乡社区，坚持以预防为主，保健与临床相结合；从老年人的健康促进、急病诊治、慢病管理、功能康复、长期照料、临终关怀和死亡照料等方面入手，全面推进北京老年健康事业的发展。,73,（二）目标,建立具有首都特色的公共卫生与医疗服务相结合的老年健康服务分层管理和服务体系。完善和建立老年医疗评估标准、老年病治疗与康复指南和不同医疗机构
31、转诊标准，确保老年医疗保健服务机构的无缝衔接。实现以城乡社区卫生服务中心的慢病防治、功能康复、长期护理院和家庭照料为基础，以专业老年病医院的急性后期康复、长期照料和临终关怀为主体，以各综合医院老年病科和市级老年医院的老年危急重症救治为特长的三级老年疾病防控体系。,74,目标：生物心理社会环境模式,看病,看人,功能康复,单一治疗,多学科,被动顺从,全面参与,医院治疗,延伸社区,75,北京老年医疗服务体系,76,（一）职能管理网络的建设,77,综合医院老年病科（急性病治疗）,指定老年医疗机构 急性后期、亚急性治疗老年康复中间照料长期照料临终关怀,社区卫生中心，卫生站（功能评估）（慢病管理）（家庭照
32、料）（社区康复）,（二）医疗服务机构网络的建设,78,急诊住院 老年病医院 综合医院老年科 亚急性、慢性病 老年病医院 康复医院 日照料医院、中心 长期照料 社区服务、家庭病房 护理院舒缓治疗 护理院、临终关怀院,老年病分级管理与无缝衔接,79,1,2,3,4,管理人才队伍,老年病医师队伍老年多学科队伍,社区卫生全科医师队伍,老年病专业护理队伍照料队伍,（三）学科发展和人才队伍建设,国外有“照料者节”(Caregiver day),80,81,82,（五）社会支持网络的建设,发挥各老年研究所、老年病研究所、老年协会、老年医学会、老年康复学会、生命关怀学会等社会机构的研究优势。,83,北京老年医
33、院鸟瞰图,84,85,北京老年医院,急诊急救、老年综合症、多脏器功能损害的诊断治疗,急性后期、亚急性和慢性病的功能康复,残障病人的长期护理及照料、临终病人的舒缓治疗和死亡照料,老年病的临床和康复科研、管理工作,全市老年医护人员临床培训和继续教育基地,卒中单元老年康复中心痴呆科生命关怀科（晚期肿瘤中心）妇女健康管理中心心肺康复、脊柱骨关节康复科老年急重症监护单元糖尿病及骨质疏松单元大中医诊疗模式,科室设置,86,住院病人的分类与评估提高护理质量保证医疗安全,自理老人,介助老人,介护老人,87,88,89,第一章 绪 论,一、课程简介,识 别（Identification）：问诊、查体、化验、特检
34、 分 析（Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。,评 估（Assessment）识别、判断,识别？诊断？,健康评估（Health Assessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,健康评估的重要性,打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁,入门、基础、桥梁、工具,二、健康评估的起源和发展,（一）健康评估的起源1、南丁格尔（Florence Nightingale）,评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征
35、的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料,2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力,收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具,3、护理工作的转变,概念护士工作场所护士的工作内容,1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？,讨 论,健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一,（二
36、）健康评估的发展,1、护理程序的发展20世纪50年代美国Lydial Hall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分,评估、诊断、计划、实施、评价,Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：,评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的护患互动过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。,如何系统评估个体的护理需要？,20世纪6070年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立学科；对护理教学大纲进行结构性
37、调整以支持专业教学；,Orem自理模式Roy适应模式,2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（Nursing Diagnosis）。,护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点,1973年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版护理实践标准，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group
38、 for Classification of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；,护理诊断的发展,护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。,4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functional health patterns FHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人
39、类健康和功能11各方面：,健康感知与健康管理（health perception and health management）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（nutrition and metabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式,健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素,活动与运动(activity and exercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；睡眠与休息（sleep and rest）
40、：睡眠、休息和放松的模式；认知与感知(cognition and perception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；,感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等,角色与关系(roles and relationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖（sexuality and reproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（coping and stress tolerance）：个体对压力的感知及处理方式；
41、价值与信念（values and beliefs）：个体的价值观和信仰。,11,“以病人为中心”的整体评估观念,医疗诊断的问诊模式,二、健康评估的内容主观资料（subjective data）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objective data）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。,感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等,（一）问诊、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。、症状
42、（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。,采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查,、问诊和护理的关系,通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。,（二）体格检查、体格检查（Physical examination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依
43、据的重要方法。、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。,（三）实验室检查（laboratory examination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。,护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断,（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用
44、心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。,（五）影像学检查：包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“视诊”。,与护理的关系护士需要指导病人和协助病人进行检查；有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。,（六）功能性健康形态评估,（七）护理诊断与思维,评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。,NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家
45、庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。,建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。,（八）健康评估记录1、目的意义指导护理实践；评价临床护理质量；指导护理教学与研究；提供法律依据。2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。,三、健康评估的学习方法和要求,1、学习方法细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；关爱病人，树立良好医德医风；提高自身素质，学会与人沟通。,2、学习健康评估的基本要求基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；掌握心电图机操作和图形分析；根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。,目的要求1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征的基本概念；2、熟悉健康评估的内容；3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容；4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。,
