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1、“附件:老年部骨折诊疗与管理指南（2022年版）111、老年靓部骨折诊疗与管理指南（2022年版）一、概述人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一，据统计2022年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人，其中我国已成为全球老年人口规模最大的国家Io2022年第七次全国人口普查65岁及以上老年人口达1.9亿，占总人口的13.5%。依据中国进展讨论基金会发布的中国进展报告2022：中国人口老龄化的进展趋势和政策，2035到2050年将是人口老龄化的高峰阶段，据估量2050年65岁及以上老年人口将达3.8亿，占总人口近30%2。随着老龄化的日趋严峻，老年人群骨质疏松的发病率逐年上升。2022年，国
2、际骨质疏松基金会公布，6个欧洲国家女性和男性的骨质疏松患2、病率已经分别达到22%和7%,而在进展中国家，如中国，2022年的骨质疏松患病率已经高达24%,而65岁以上老年人群的患病率已经超过60%3,4。酸部骨折是老年人的常见创伤，通常发生在患有骨质疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的缘由。估计到2050年，世界范围内老年酸部骨折患者将达到630万例，其中超过50%都会发生在亚洲地区5。据调查我国每年的髅部骨折新发病例超过100万，而且还在逐年增加6。微部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以人生最终一次骨折，约有35%的酸部骨折幸存者无法恢复独立行走，25%的患者需长期家庭
3、护理，骨折后6个月死亡率10-20%,1年死亡率高达203、-30%,且医疗费用昂贵7-9o因此，老年髓部骨折已经成为一个重要的公共卫生问题，为我国医疗卫生系统带来巨大负担，如何提高老年髓部骨折的治疗效果,供应优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。为进一步规范我国老年髓部骨折诊疗行为，2022年4月国家卫生健康委托付北京积水潭医院牵头制定老年髓部骨折诊疗与管理指南，旨在推动老年髓部骨折的规范化诊疗，提高老年人群健康水平。本指南的制定过程使用TAppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation(AGREEIi)作为指南评估工具10,确定英国
4、、美国、苏格兰、澳大利亚和新西兰4部指南为参考4、依据Il-14。对4部指南的推举进行调整总结为4种借鉴类别：A完全借鉴现有指南，B部分借鉴现有指南但需要进行本土化调整，C新增本土化内容，D拒绝借鉴现有指南。对借鉴后和本土化的专家推举，经过专家组的同意，推举等级经过整合后分为三级。一级证据，表明现有证据等级高，来自系统综述、荟萃分析和随机对比试验，不需要检索新的证据；二级证据，表明现有证据等级不够或不够充分，通常来自病例对比讨论、队列讨论等，也来自于将国外最佳临床实践中的一级推举进行本土化修改的推举，这部分推举需要将来采纳进一步高质量等级的临床试验予以验证；三级证据，表明证据很低或没有证据，通
5、常来自于病例分析、专家临床阅历的总结，也来自于国外5、最佳临床实践中的低级别推举的本土化修改和来自于国内专家的建议，需要在将来开展临床讨论以供应更多的证据。本指南的目标人群为年满65岁及以上的老年赣部骨折患者，包括股骨颈、转子间或转子下骨折。本指南将多学科合作共同管理的理念贯穿在老年髓部骨折患者诊疗和管理的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，详细包括：急诊处理，治疗原则，术前预备，手术治疗，围手术期相关问题的治疗与处理，康复熬炼，预防再骨折。此外，还总结了与老年髓部骨折的管理相关的内容。二、诊疗与管理要点（一）急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的状况下推举设立老年髓部骨折急
6、诊绿色通道，建立标准化评估流程。（二）老年髓部骨折患者6、应首先考虑手术治疗。（三）老年鼠部骨折属于限期手术，应尽快实施，推举在完善术前预备的前提下力争入院48小时内完成手术。（四）术前评估、检查及治疗应由多学科团队依据本机构状况制定相应流程。（五）手术前不推举常规使用牵引治疗，包括皮牵引和骨牵引。（六）依据患者状况及麻醉医师阅历综合推断选择椎管内麻醉或全身麻醉。（七）对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首选内固定术。（八）对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换术。（九）对股骨转子部骨折，首选复位内固定术。（十）推举尽早对老年髅部骨折患者进行全面评估以制定个体化的康复方案。术后康复应由
7、骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共7、同参加，评估内容包括骨折前、后日常活动力量，身体状况，精神状况，家庭和社会支持状况。（十一）低能量损伤造成的老年髓部骨折，均应乐观进行抗骨质疏松药物治疗，包括骨汲取抑制剂或骨形成促进剂等。（十二）低能量损伤造成的老年髓部骨折，应进行跌倒相关危急因素的评估及干预。三、急诊处理（一）评估和治疗。医疗机构应结合自身的资源条件，建立老年鼠部骨折急诊绿色通道及标准化评估流程，对患者尽早完成评估,尽快收住院。患者诊疗期间，应持续评估生命体征，关注循环容量管理，乐观镇痛，预防压疮，留意保暖等相应治疗。这与患者住院后“术前预备一节内容是一脉相承的。
8、推举对老年髓部骨折实行多学科团队协作治疗。多学科团队介入的时8、间可以依据每个医疗机构的详细状况实行：假如患者在急诊的时间较长，患者的病情较重，推举从急诊开头多学科团队协作治疗；假如患者在急诊的时间较短，患者的病情稳定，则可以在患者住院后开头多学科团队协作治疗。循证支持：急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的状况下推举设立老年髓部骨折急诊绿色通道，建立标准化术前评估流程（三级证据）。患者在急诊诊疗期间，应评估患者生命体征，关注容量状况必要时口服或静脉补液，进行镇痛，压疮预防，保暖等处理（三级证据）。在医疗机构资源条件允许时，推举由多学科团队（包括骨科急诊、内科急诊、麻醉科急诊等）对患
9、者进行急诊评估和治疗（三级证据）。（二）骨折的影像学检查。老年酸9、部骨折影像学检查推举首选X线平片，CT扫描可以供应更多的骨折信息，但是不应把CT扫描做为首选检查而不拍摄X线平片。对于外伤史明确，伤后髓部痛苦的患者，X线平片阴性不能完全排解髓部骨折，CT扫描阴性也不能完全排解鼠部骨折，对有条件的医疗机构推举首选磁共振成像检查。接诊医师应了解不同检查方法的精确性，依据所在医疗机构的状况选择恰当的进一步检查方式，避开漏诊。循证支持：X线平片是老年赣部骨折的首选影像学检查（三级证据）。CT扫描可以供应更多的骨折细节信息，在有条件的状况下可以尽快完成（三级证据）。对X线平片阴性的患者，假如临床怀疑，
10、可以选择CT扫描、磁共振成像、骨扫描或者复查X线检查，其中磁共振成像10、的精确性更高（二级证据）。四、治疗原则老年髓部骨折患者有较高的死亡率和致残率，保守治疗死亡率和致残率更高，因此手术治疗应作为绝大多数患者的首选。手术风险的大小与患者的身体状况及治疗团队的阅历均亲密相关。即使对伤前已经无法行走的患者，手术治疗在缓解痛苦和预防卧床并发症方面也存在巨大的优势。对手术风险极大，或者预期存活时间很短的终末期患者，也应考虑手术治疗在临终关怀中的重要作用，尤其是在缓解痛苦及便于护理方面。在术前评估中如存在严峻合并症,应综合考虑风险收益比，并将此与患者和家属充分沟通，医患共同打算谨慎选择手术治疗还是保守
11、治疗。老年髅部骨折属于限期手术，应尽快实施。推举医疗机构整合资源，乐观创11、造条件，力争入院48小时内完成手术。循证支持：老年髓部骨折患者应首先考虑手术治疗（三级证据）。老年骸部骨折属于限期手术，应尽快实施，推举在完善术前预备的前提下力争入院48小时内完成手术（二级证据）。对于合并疾病严峻的患者，在评估手术风险的同时，还要充分考虑手术给患者带来的获益，结合治疗团队的阅历综合评估风险获益比，在与患者和家属沟通基础上选择手术治疗还是保守治疗（三级证据）。五、术前预备（一）术前评估和检查。为达到平安和快速手术的目标，老年髓部骨折治疗相关的学科，尤其是骨科、麻醉科、老年科（内科）、ICU等，要结合所
12、在医疗机构的状况，通过深化的协商，确定术前评估的内容、术前检查的项目以及术前治12、疗的方法和目标，并在本机构医疗管理部门的协调下确定治疗流程。进行术前评估时，病史采集和体格检查特别重要，有条件时推举进行更为全面的老年综合评估，通过这些评估可以推断患者的身体状况、功能状况、认知状况等，猜测患者对手术的耐受力量和预后。手术前常规帮助检查包括：血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图。不推举用大量的帮助检查代替对患者的临床评估。有些帮助检查不能给患者的治疗和预后带来关心，反而会耽搁手术时机，因此应削减不必要的帮助检查。依据患者的状况有选择的进行心脏超声检查，比如临床怀疑心功能衰竭、主
13、动脉狭窄等状况时。假如医疗机构有条件快速完成检查，可以考虑把心脏超声作为术前的常规检13、查；假如医疗机构能够进行全面的临床病史采集、体格检查和心电图检查，可以依据这些评估结果打算是否需要心脏超声检查或其他可能需要的帮助检查项目。循证支持：术前评估、检查及治疗应由多学科团队依据本机构状况制定相应流程（三级证据）。手术前应进行具体的病史采集和体格检查、必要的帮助检查及相应的老年综合评估（三级证据）。手术前应进行常规帮助检查包括：血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图（三级证据）。手术前应依据患者的病情推断，确定是否进行常规检查以外的其他帮助检查（三级证据）。手术前应依据患者的临床
14、病史、体格检查和心电图结果综合打算是否进行心脏超声检查。假如患者需要进行心脏超声或其他帮助14、检查，应有相应机制保证检查的准时进行，避开因这些检查延迟髓部骨折手术（三级证据）。（一）术前治疗。对老年髓部骨折患者的合并症进行评估和优化。有些合并症是患者长期存在的，已经无法订正的；有些是患者长期存在,或者新近消失,但无法在短期内改善的。对这两类状况推举优先手术。有些状况是对手术有明显影响，而且可以尽快调整优化的，对这些状况要尽快治疗，待病情改善后乐观手术。例如，循环容量不足和电解质紊乱在老年髓部骨折治疗过程中很常见，简单被忽视，由于老年患者心肺储备功能差，肾脏代偿力量下降，应尽早并规律地对循环容
15、量和水电解质平衡进行评估，并在严密监测下进行谨慎的容量管理和治疗。循证支持：接诊患者后应尽早开头15、容量与水电解质平衡管理（三级证据）。应规律进行患者循环容量和水电解质平衡的临床和试验室评估，并准时订正（二级证据）。对于患者存在的短期内无法改善的合并症和/或并发症，不推举因处理这些相关疾病而推迟手术。对下列状况推举尽快治疗，病情改善后乐观手术（三级证据）：L严峻贫血Hb60mLmin患者,推举术前停用24小时;肌好清除率1500ml）,推举手术中赐予第2齐I。抗菌药物的有效掩盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。循证支持：老
16、年髓部骨折手术应常规预防性使用抗菌药物（一级证据）。抗菌药物的选择应掩盖髓部手术感染最常见的致病菌（16、三级证据）。推举静脉用预防性抗菌药物，应在皮肤切开前30分钟内给药（二级证据）。预防性应用抗菌药物应单次用药或延长至术后24小时，特别状况可以适当延长（三级证据）。（三）手术方案。老年髓部骨折患者由于高龄、合并疾病和并发症多，手术风险大，手术失败率高且失败后二次翻修手术困难，因此需要兼顾患者状况和手术质量，由阅历丰富的手术医师实施或在其指导下进行。对稳定型股骨颈骨折，首选内固定术。对稳定型股骨颈骨折进行内固定手术创伤和风险小，可以早期负重活动;内固定术后骨折愈合率高，发生移位、骨折不愈合和
17、股骨头坏死的几率低。对内固定术失败风险高的患者，包括严峻骨质疏松、骨折嵌插位置差、骨折稳定性差，在与患者及17、家属充分沟通基础上，可以选择关节置换术。对移位的不稳定型老年股骨颈骨折，首选关节置换术，对伤前活动力量好，”相对年轻的患者，在与患者及家属充分沟通后，可以进行骨折复位内固定术。对股骨转子部骨折，复位内固定是首选，目前多数实行透视下微创手术，术后可以早期负重，骨折愈合率高;关节置换的适应症有限，包括:肿瘤导致的病理性骨折、伤前已存在严峻髓关节关节炎、极其严峻骨质疏松（如肾性骨病）、内固定失败后的挽救性措施等。股骨转子部骨折的稳定固定是允许患者术后早期康复和负重的基础，而优良的骨折复位是
18、达到稳定固定的前提。当闭合复位不能达到满足复位时，推举进行经皮撬拨复位或有限切开复位。对稳定型股骨转子间骨折，18、使用髓内或髓外固定在功能结果方面没有差异。对不稳定型股骨转子间骨折、反转子间及转子下骨折，髓内固定有生物力学的优势，推举髓内固定作为首选。循证支持：老年髓部骨折手术应由阅历丰富的手术医师实施，或在其指导下进行（二级证据）。对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首选内固定术（二级证据）。对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换术（一级证据）。股骨颈骨折关节置换术，推举依据患者的年龄、伤前活动力量、伤前是否存在酸关节痛苦、髓臼软骨退变程度、精神和认知状态，选择全貌或半髓关节置换（
19、二级证据）。对股骨转子部骨折，首选复位内固定术（二级证据）。对股骨转子部骨折，骨折的优良复位是内固定的前提（二级证据19、）。对稳定型股骨转子间骨折，选择髓外固定或髓内固定均可。对不稳定型股骨转子间骨折,首选髓内固定（二级证据）。对股骨反转子间骨折或转子下骨折，首选髓内固定（一级证据）。七、围手术期相关问题的治疗与处理围手术期相关问题涵盖从患者急诊就诊、住院手术前后到术后康复的全部过程。（一）围术期镇痛。老年髓部骨折多伴有重度痛苦，推举患者就诊后尽早进行痛苦评估并乐观开展痛苦治疗。针对老年髓部骨折患者，选择合理的痛苦评估工具，制定科学规范的痛苦管理方案，促进患者快速康复。推举采纳神经阻滞为主的
20、多模式镇痛方案，有利于患者术后早期进行功能熬炼，同时削减阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。循证支持：患者从急诊就诊到出20、院过程中，应规范进行痛苦的评估、治疗和记录（三级证据）。术前尽早进行镇痛治疗，首选推举骼筋膜间隙阻滞（二级证据）。术后推举采纳多模式镇痛（一级证据）。（二）吸氧治疗。老年患者常并发慢性肺部疾病，骨折卧床会进一步影响肺功能，导致肺部感染发生率明显上升。推举全部患者入院时及住院全程均常规定期监测指尖血氧饱和度，发觉低氧血症时应吸氧并持续监测。循证支持：患者入院时应常规检查指尖血氧饱和度，住院过程中应定期监测，存在低氧血症风险时应持续监测，低氧血症者应吸氧（二级证据）。全身
21、麻醉或腰麻/硬膜外麻醉术后至少吸氧6小时，术后48小时内夜间吸氧，若存在低氧血症应持续吸氧（二级证据）。（三）输血。贫血在老年髓21、部骨折患者非常常见，尤其是股骨转子间骨折患者。在患者骨折后及手术后要定期监测血红蛋白水平，对贫血患者准时输血。循证支持：老年髓部骨折术后无贫血症状患者输血指征为血红蛋白80gL（一级证据）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、无法解释的心动过速、低血压且在输液治疗后不见好转的患者，可适当放宽输血指征（三级证据）。（四）静脉血栓栓塞症（VTE）预防。由于高龄、骨折创伤及手术操作、卧床及制动等因素的影响，老年髓部骨折患者是VTE的高危人群。VTE的发生率随着骨折后卧床时
22、间的延长而增加，尽早手术和早期功能熬炼，有助于降低VTE的发生率。VTE管理最有效的方法是乐观预防，推举物理预防与药物预防联合使用。低22、分子肝素是首选的药物预防措施，推举在入院即开头使用，手术前12小时停用，术后12小时恢复使用。对无法进行药物注射的患者，推举选用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药。循证支持：老年髓部骨折围术期应常规进行深静脉血栓和肺栓塞风险评估，并且进行乐观预防（二级证据）。通过围术期管理达到尽快手术和术后尽早活动，以降低VTE的发生率（三级证据）。对无禁忌症的患者推举进行物理预防（一级证据）。围术期药物预防首选低分子肝素皮下注射，无法进行药物注射的患者,可选择新型口服抗
23、凝药（二级证据）。手术患者抗凝药物应用时间为术后10-14天，VTE风险高的患者可延长至术后4-5周（二级证据）。（五）预防便秘。便秘在老年23、髓部骨折患者中常见，阿片类药物的使用、脱水、饮食中纤维削减和缺乏活动都会导致便秘,推举实行增加液体摄入量、增加活动、增加饮食中的纤维、应用泻药等措施进行预防。循证支持：对于老年髓部骨折患者，应实行措施预防便秘（三级证据）。（六）预防压疮。老年髓部骨折患者由于痛苦、卧床活动削减、皮肤弹性降低、感觉减退等缘由，是压疮高发人群。急诊、住院和康复过程中，应持续进行压疮风险的评估，包括临床推断和压疮风险量表分级。对足跟、舐尾部等压疮的高危部位，推举用软垫进行爱
24、护。对于压疮的高危患者，推举选用可调整压力的充气床垫或类似能降低接触压力的床垫。循证支持：对于老年髓部骨折患者,应持续进行压疮风险的评估，并实行措24、施预防压疮（二级证据）。（七）澹妄的预防和治疗。老年髓部骨折患者围手术期认知功能紊乱是常见并发症，澹妄可延长患者卧床时间、增加患者死亡率、严峻威逼患者康复。对存在认知功能下降、感知功能障碍、社会行为转变的患者，要进行相应认知功能评估以确定是否存在澹妄。对已存在澹妄的患者，要进行相应的对症治疗，并查找和处理可能的潜在致病因素,如低氧、水电解质紊乱、痛苦、便秘、感染、养分不良等。循证支持：对老年髓部骨折患者，应乐观进行澹妄预防，查找并处理澹妄的危急
25、因素，准时评估及对症治疗（三级证据）。（八）养分支持。养分不良会增加老年股部骨折患者死亡率和并发症发生率。股部骨折后由于分解代谢增加，饮食摄入量削减，营25、养状况进一步恶化，导致患者体重减轻、肌肉萎缩、骨量下降等一系列问题，对骨折术后康复产生不利影响。推举多学科治疗团队通过养分筛查工具，在住院早期及住院期间规律评估养分状况，监测患者的食物摄入量，并对存在养分不良及养分风险的患者实行规范、合理有效的养分支持治疗，在康复过程中应考虑补充含有矿物质和维生素的高能量蛋白质制剂，以改善患者的预后。循证支持：老年髓部骨折患者应全程规律评估养分状况，并针对性实施干预（三级证据）。建议术后补充养分改善患者养
26、分状况，以降低死亡率（二级证据）。康复过程中应考虑补充含有矿物质和维生素的高能量蛋白质制剂（一级证据）。八、康复熬炼老年酸部骨折致残率高，准时有效的康复熬炼26、可以最大程度恢复和维持患者的功能，而延迟的康复会导致肌肉萎缩，老年人的肌肉萎缩和功能退化很难恢复。老年髓部骨折患者的康复熬炼不应局限于骨折肢体的功能评估和训练，而是要对老年人综合状况进行全面评估，这需要由骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参加制定康复方案。老年髓部骨折术后负重并不会增加内固定失效的风险，推举在身体状况允许的状况下，尽早进行站立负重和负重行走训练。持续进行个体化的作业治疗和物理治疗可以加速功能恢
27、复,详细的康复方案需要依据患者的个人健康状况以及功能状况来制定。推举患者出院后连续进行有针对性的康复，提升患者的下肢力气、健康状态以及功能性结果。循证支持：推举及27、早对老年髓部骨折患者进行全面评估以制定个体化的康复方案，术后康复应由骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参加，评估内容包括骨折前、后日常活动力量，身体状况，精神状况，家庭和社会支持状况（二级证据）。术后尽早开头坐起和下床活动，假如患者的全身状况允许，应在术后24-48小时内在康复医师或康复治疗师指导下开头康复（二级证据）。在心肺功能和全身状况允许的状况下，可以让患者术后进行站立负重和负重行走训练，除非担忧髓部骨折固定的质量（例如骨质差或骨折粉碎）（三级证据）。术后康复包括个体化的作业治疗（从床上起来、使用助行器上厕所、穿衣等训练）和物理治疗（关节活动度训练、肌力训练、平衡训练以及从坐位至站立位、转移、行走、上下楼梯等功能性训练）（三级证据）。出院后进行强化物理治疗可以改善患者的功能状况（三级证据）。九、预防再骨折低能量损伤造成的老年髓部骨折，再次骨折风险高，应乐观预防，主要包括骨质疏松的治疗和跌倒的预防。低能量损伤造成的老年髓部骨折,不需要骨密度检查的结果即可以诊断骨质疏松症，应留意进行原发性与继发性骨质疏松症的鉴别。钙和维生素D是治疗骨质疏
