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1、胸部创伤急救与护理,前 言,外伤一直以来是患者发病和死亡的重要原因之一。每年约14万人死于外伤，是40岁以下患者死亡的首要原因。在低收入和中等收入的国家与创伤相关的死亡不断增长，特别是交通事故导致的创伤。,前 言,胸部伤在现代创伤中占有特殊的重要地位。在创伤致死原因中却居第一位。在和平时期，发生胸部伤约占全身各种创伤的1025，大多数为交通事故伤，其次为建设、生产和日常生活意外伤。仅在交通事故伤的死亡病例中，因胸伤致死者占25%，另有25%的死亡与胸伤有关。,胸部创伤的院前急救与护理 胸部创伤的院内急救与护理 胸部创伤后护理,胸部创伤的院前急救与护理,胸部创伤的院前急救处理包括基本生命支持与严
2、重胸部损伤的紧急处理。其原则为维持呼吸道通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。,1 气道处理,有几种临床情况需要进行紧急气管处理严重上呼吸道烧伤导致的即将发生的气道阻塞正在扩大的颈部血肿上呼吸道的直接损伤由于意识改变或严重颅脑损伤致无法控制呼吸以及需要辅助通气的严重呼吸障碍。,2 循环的处理,基本原则是控制出血和静脉液体复苏。对出血的控制首要集中于用压迫来控制外出血和快速运送到创伤中心来寻找内出血。静脉液体的给予，成人常用上肢静脉建立静脉通道。,2 循环的处理,液体选择 乳酸盐林格(氏)溶液可能引起
3、加重炎症性器官损伤的继发性炎症反应。生理盐水 高氯性代谢性酸中毒。临床实验阶段方案 7.5%的盐水加或不加6%右旋糖酐70和聚合血红蛋白血浆代用品。,3张力性气胸院前急救,早期明确诊断是救治的重要环节 胸部外伤史在短时间内即可有明显的呼吸困难,紫绀,甚至休克缺氧严重者出现烦躁不安或昏迷皮下血肿、皮下气肿患侧胸壁饱满,呼吸运动显著减弱,气管、纵隔向健侧移位,叩诊鼓音,呼吸音消失,心脏浊音界移向健侧,3张力性气胸院前急救,重视医源性的张力性气胸的诊断随着全麻手术的广泛开展,张力性气胸的发生率也有增加的趋势。特别是用手法挤压呼吸囊,遇到胸廓及肺顺应性下降大力挤压时,要提高对张力性气胸的警惕。此过程中
4、,往往病人出现发绀,通气不良,而麻醉师误认为通气不足,越是用力挤压,病人的情况越恶化,以致张力性气胸愈演愈烈,造成死亡。,3张力性气胸院前急救,院前处理的原则是,迅速排出胸膜腔内气体,降低胸膜腔内压力,解除对肺和纵隔的压迫。胸腔穿刺闭式引流,3张力性气胸院前急救,胸腔穿刺胸膜腔穿刺用大号注射针头于锁骨中线第2肋间隙刺入胸腔,再用橡皮管连接于水封瓶,使胸腔内积气持续排出。,3张力性气胸院前急救,闭式引流在院前条件许可的情况下,应在锁骨中线第2肋间隙安置胸腔闭式引流管,远端接水封瓶。如同时存在血胸,可以于腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管,以达到排液、排气的双重目的。低位引流应该注意血凝块阻塞引流管
5、,定时挤压管道,保持通畅。,3张力性气胸院前急救,无菌手套和隔离衣 皮肤消毒溶液无菌单纱布拭子 可选择的注射器及针头 局麻药手术刀及刀片缝线,钝性剥离器械（弯钳）扩张导丝（如果使用小导管）胸管 连接管闭式引流系统（包括无菌水）包扎敷料,闭式引流器械准备,3张力性气胸院前急救,闭式引流器械准备,4院前急救准备,快速反应：救护车白天3min、夜间5min内必须开出，到达现场最短7min，最长30min。迅速准确估计伤情快速建立有效的静脉通路。妥善处理伤口，制止出血，防止感染。安全转运，转运途中密切观察病情变化及生命体征。,胸部创伤的院内急救与护理,在过去的几十年里，创伤病人的治疗已经取得了相当大的
6、进展。许多在过去被认为无法治愈的创伤现在已经能够治愈并且患者能够独立的生活。这些成就的取得是技术的进步特别是重症监护治疗的进步的结果。同样也是创伤治疗方面的医生与护士的培训水平提高的结果。,开胸术的选择,立即（急诊室开胸）紧急（手术室内，到达后1-4小时内）择期（入院24小时后）开胸的时间和环境主要取决于关键性危急损伤的种类和部位。有效的、及时的外科干预对病人取得良好的结果起决定性的作用。,开胸术的选择,1急诊室开胸手术,急诊室开胸手术（EDT）是一个限制应用的紧急程序。主要用于处理锐器伤后危重病人和部分程度稍轻钝器伤后患者。EDT治疗的目的包括控制出血、有效的心脏按压，阻断空气栓塞或者较大的
7、支气管瘘患者的肺门，减轻心脏填塞，以及阻断降主动脉减少较低部位躯干的出血。,1急诊室开胸手术,EDT的手术指征包括：穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞。患者病情稳定后应该尽早转移到设备完善的手术室进一步治疗。经EDT后的生存率接近7%。,1急诊室开胸手术,当决定进行EDT时，必须考虑以下三个因素：受伤的机制受伤的主要部位生命体征,1急诊室开胸手术,锐器伤后的手术（8-10%）相比钝器伤后（接近1%）通常预后较好相比较枪伤（4-5%）刀刺伤后经EDT有更高的生存率（18-24%）单独胸部锐器伤的患者同样比多发空腔损伤的患者生存率高。,2紧急开胸术,紧急开胸术是在损
8、伤最初几个小时内进行的开胸术此类损伤包括：代偿性心脏损伤非出血性大管道损伤如主动脉、气管、食管损伤某些情况下胸主动脉的创伤性破裂,2紧急开胸术,行紧急开胸术的指征是：胸膜腔内进行性出血（胸腔引流量1000ml或岀血速度在200-300mL/h）心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物心包填塞空气栓塞,2紧急开胸术,当具备胸部探查指证时，选择合适的开胸切口是非常重要的。需认真考虑的四个不同的腔：右胸腔，左胸腔，纵隔，和伴发腹膜损伤时的腹膜腔。,21 心脏损伤,心脏损伤包括心肌、冠脉、瓣膜或者心间隔损伤，迟发室壁瘤。心脏损伤常会导致心包填塞或出血性休
9、克，这取决于心包损伤的特性以及心包内的血液能否内引流至胸腔心包填塞的诊断通常通基于特征性的临床表现，以及基于FAST检查的心包积液证据。,22 肺损伤,相比钝器伤而言，锐器伤导致的肺损伤常需要手术干预大多数气胸或血胸通过胸腔引流管引流治疗并使肺完全复张肺损伤的手术指征往往是以下两种中的一种：出血或持续性气胸影响了通气,22 肺损伤,肺损伤的切口选择在患侧第五肋间最常用的处理方式是肺表面撕裂的单纯缝合和使用钉型器械做楔形切除。在刺穿伤中，束切断术被认为是一种非肺门损伤的疗效确切的术式。更广泛深在的叶或肺段损伤，常需要行叶切除术,23 气管或支气管损伤,损伤大多发生在隆凸2.5cm以内，支气管主干
10、损伤占86%远端支气管损伤占9.3%复合伤占8%。常常伴发胸内或纵隔内损伤，症状依赖于受伤位置以及是否于胸膜腔相通。颈部损伤可出现喘鸣，咯血，颈部皮下气肿，声音嘶哑或继发于气道阻塞的呼吸窘迫。持续存在气胸或放置胸腔闭式引流后有持续漏气表明支气管损伤。肺脱垂征是支气管损伤典型x线特征。支气管损伤后不典型症状包括皮下气肿和咯血。,23 气管或支气管损伤,气管损伤的治疗最直接的是保证或建立足够的通气。非手术治疗仅对高选择性病人选用，这些病人的气管壁损伤应少于三分之一，有完整边缘及少量组织缺失。气管插管后肺应该完全复张，漏气在插管后停止并且没有必要正压通气。,24 食道损伤,食道损伤很少见并且主要发生
11、在颈部食管典型的食管损伤发生于枪弹伤或医源性损伤。比较典型的食管钝性伤发生在直接击打颈部或发生于胸部恰好接近食管胃结合处的部位。钝伤与声门关闭食管腔内压力增高引起爆破性损伤有关。,24 食道损伤,大约6%-80%的病人有临床表现，取决于损伤部位、大小、污染的数量、诊断的时间、存在的合并伤。症状包括咽痛、吞咽困难、呕血。少部分纵隔气肿或少量胸膜渗出也许在胸部X线片上能看到。胸或背部疼痛的存在也是食管损伤的线索。可以在外科探查、胸腔镜探查或食管镜检查时确诊。,25 胸主动脉的外伤性破裂,胸主动脉急性破裂死亡率很高。胸主动脉急性破裂可发生在任何形式严重的减速性损伤之后。最紧急的处理是b阻断，而不是单
12、纯的降压治疗。立即修补最合适的路径是左后外侧接近破裂处开胸。考虑到主动脉破裂处经常需要复杂的修补以及少数病人发生截瘫，专家高度推荐心肺转流术。,3延迟的开胸术,延时的开胸术（24小时）的适应症包括：支气管损伤外伤性主动脉破裂心内损伤持续性血胸创伤后脓胸持续性气体渗漏气管支气管狭窄,3延迟的开胸术,由于继发炎症的原因，手术技术上要求更严格延时治疗的原则是允许更多的威胁生命的损伤能得到最初的定位并且避免因创伤后的立即修复所导致的全身肝素化。心内损伤的延时修复（房室瓣关闭不全、室间隔缺损），除非病人有严重的充血性心衰，此时应立即进行修复治疗。,3延迟的开胸术,不恰当的胸腔置管可以导致引流不畅的创伤后
13、血胸和胸膜腔污染。不完全引流可以导致以下三种情况中的某一种结果：溶解消散、感染、纤维胸/肺萎陷。胸腔淤血是创伤后脓胸发生的危险因素。如果胸管不能很好地引流血胸时，尤其实在穿透性损伤后，应考虑使用可视胸腔镜检查或在可视胸腔镜下进行开胸手术。在血胸存在时间较长、密度较高、粘连已经形成的病人，常需要行开胸手术。手术后，胸管应该尽可能安全地持续引流。,4院内急救的护理准备,胸部创伤患者急救护理时要突出“快”、“准”的特点，即手术室接到通知后应立即做好手术抢救的准备。各种抢救药物及仪器，器械必须常备，如胸穿包、气管切开包、吸引器、氧气、胸腔闭式引流瓶、胸腔引流管、胸骨锯、除颤器等。要及时清除呼吸道分泌物
14、保持呼吸道通畅，防止呕吐窒息。巡回护士应协助麻醉医生做好麻醉插管的工作。全麻插管完成后，安置手术体位，体位放置过程中注意固定好气管导管，防止移位和滑脱，保持肢体功能位，各关节部位垫好软枕避免神经血管受压。,4院内急救的护理准备,在麻醉手术过程中，要求巡回护士执行医嘱时做到轻、准、稳、快。平时工作中护士应熟练掌握常用药物的药理作用、用量和方法。护士应做好手术医生的助手，协助医生进行急救处理急救处理时，应以抢救生命为主，先解决危及生命的紧急问题，对一时难以诊断清楚的创伤，应先对症处理，在处理过程中密切观察，争取及早诊断。器械护士应提前洗手，准备好常用的胸心外科手术器械心脏损伤时随时准备建立体外循环
15、，术中配合时必须集中精力，快速准确主动地传递器械，做到眼急手快，准备好各种缝扎线和心脏垫片，以便缝合出血点和破裂处，对台上的器械和纱布做到心中有数，避免不应有的忙乱而延误抢救时机。,胸部创伤后护理,胸部创伤病人发病急、病情重，若诊断及抢救不及时，可因呼吸、循环等功能障碍迅速死亡。血胸、气胸是常见的胸部损伤的一种临床表现，随着伤后病理生理的发展或并发症的发生，病情可以出现急剧变化。因此，加强胸部创伤后的护理尤为重要。,1.严密监测生命体征,术后持续心电监护，严密监测血压、呼吸、心率和血氧饱和度，及中心静脉压监测。密切观察体温、脉搏、尿量，并记录24h出入量，甚至每小时尿量。,1.严密监测生命体征
16、,血容量不足如出现血压不稳或下降、少尿感染性休克出现血压不稳或下降、少尿的同时出现高热、脉速、呼吸困难等症状。急性肾功能不全,2 呼吸道护理,维持气道通畅，纠正缺氧是治疗胸外伤的首要措施。胸部创伤后应立即充足供氧，以每分钟5L为宜，为预防和减轻肺水肿及预防呼吸道梗阻的产生，可使用3040酒精湿化吸氧，能起到镇静、吸附肺水肿分泌物的泡沫液体成份的作用。(1)昏迷者，应及时清除口、咽及呼吸道内分泌物、食物残渣、血块等，防止误吸；有舌后坠者予以舌钳提拉舌体，头偏向一侧。(2)清醒者，鼓励咳嗽，以咳出呼吸道内分泌物等。(3)使用胸部固定带固定胸部，减轻胸部疼痛。每2小时翻身、拍击胸背部1次，结合雾化吸
17、入。(4)颈部交感迷走神经封闭，以缓解因气管痉挛而引起的呼吸道梗阻，直到梗阻或湿肺好转为止。,2 呼吸道护理,(5)经鼻导管气管内吸痰。(6)经环甲膜穿刺气管内滴液排痰法：此法可刺激和诱发自主咳嗽排痰。(7)床旁支气管镜排痰法。(8)气管切开吸痰。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,血胸、气胸是常见的胸部损伤的一种临床表现，随着伤后病理生理的发展或并发症的发生，病情可以出现急剧变化。而胸腔闭式引流又是一种重要的救治措施，放置胸腔引流管，可以排除胸腔内积气或积血，促使肺膨胀恢复呼吸功能。同时胸腔闭式引流也便于观察肺漏气及引流量，有助于判断胸内是否继续渗血，也是预防胸腔内感染及突发张力性气胸的重要方法。
18、,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,31 保持合适的体位，保证引流通畅患者术后可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，还起到减轻切口张力的作用，使疼痛减轻，避免引流管受压；术后第1天晨协助病人坐起，鼓励病人深呼吸和主动咳嗽，以利于排出气管深部的痰液和胸腔内积气、积液，使肺复张。应经常进行检查引流管通畅情况，观察水封瓶内水柱的波动，正常时水封瓶水柱液面应随呼吸和咳嗽运动而上下波动，如不波动可反映引流管中有堵塞现象。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,31 保持合适的体位，保证引流通畅挤压引流管方法：站在患者术侧，双手分别握住排液管，距离胸端插管处12cm6cm，两手前后相接，用后面的
19、一只手用力捏住引流管，使流管闭塞，前面的这只手用力、快速挤压引流管。用止血钳夹闭排液管下端，两手同时挤压引流管，然后打开止血钳，使引流液排出。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,32 严密观察引流液的性质、颜色及量胸腔积血500ml为小量血胸。积血量5001500ml为中量血胸。积血量超过1500ml为大量血胸。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,32 严密观察引流液的性质、颜色及量引流早期，如引流管内有少量的新鲜血液，可为经胸壁置管时胸壁创伤所致。术后 24 h内引流量一般为150700ml。24 h后引流量将逐渐减少；血性液逐渐变为淡红色乃至血清样，则为正常。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,32 严密观
20、察引流液的性质、颜色及量如果每小时出血150200 ml，连续出血3h以上者，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，备血并做好开胸准备。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,32 严密观察引流液的性质、颜色及量如引流液混浊有胃液样液体流出或有淡黄色乳糜样液体流出，应及时报告医生，协助进一步的检查诊断，考虑有无食管术后的吻合瘘的形成或胸导管的损伤。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,33 观察胸腔内气体排气情况 随时观察水封管中液面的波动情况是重建胸膜腔负压，使肺复张是重要的护理内容之一。水柱波动有两种情况：(1)正常水柱随呼吸上下波动约
21、4cm6cm，表示引流管通畅。(2)水柱无波动，患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔；若水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,33 观察胸腔内气体排气情况胸腔置管后应勤听双肺呼吸音，须观察引流瓶内气泡逸出的程度。咳嗽时有少量气体逸出为度，说话时有气泡逸出为度，平静呼吸时有气泡逸出为度。如有中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大，通常 2448 h引流可望排气停止。如24小时以后，平静呼吸时，引流管内仍有大量气体溢出，则考虑有支气管断裂或肺组
22、织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大，应考虑肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要时可以从第2肋间再置胸腔引流管。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,34维持引流系统的密封，避免感染胸膜腔是一个密闭的潜在的腔隙，置入的胸腔引流系统是一个相对的密闭系统。当引流装置发生漏气时，患者吸气或咳嗽可见到上管或下管均有不等量的气体排出，有时会被误认为是肺泡或支气管残端漏气，但用负压吸引一时间段后，气泡有增无减，遇到此种情况后，应检查引流的系统装置。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,34维持引流系统的密封，避免感染临床上各医院甚至各护理单元更换一次性水封瓶的时间不统一，有的每日更换、有的每周
23、更换2次，有的用至拔管。2003年5月英国胸科学会发表了胸腔闭式引流指南详细阐述了胸腔闭式引流的规范操作、水封瓶的管理，但未提到需要更换引流瓶，这间接说明是否更换引流瓶并不重要；蒋金芬和李清等的研究表明一次性水封瓶的时间与胸腔感染无直接关系，建议胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶 1 周更换为宜。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,35每日更换水封瓶内生理盐水引流瓶内无菌生理盐水应每日更换。先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血钳，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以免造成污染或挫伤。水封瓶液面要低
24、于胸腔出血平面4565cm，引流管下口浸入液面下23cm，皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,36拔管的护理拔管指征：病人病情好转,生命体征稳定，呼吸改善，引流管无气体逸出，引流液减少，24h内引流量100ml，听诊全肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好。拔管方法：拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。拔管后24 h内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,37 应急处理(1)脱管处理：立即用手捏闭伤
25、口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。(2)引流瓶破损：为预防引流瓶破损，应将引流瓶放于床下胸瓶架内，并固定好，如因意外情况引流瓶被打破。须迅速将橡胶管返折捍紧，然后用止血钳夹住引流管，接上新的引流瓶。然后患者取半卧位，指导患者做深呼吸运动及有效的咳嗽。并一边挤压引流管，直至胸腔引流瓶无气泡溢出为止。,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,37 应急处理(3)水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。(4)发现水封瓶内引流液突然减少：要查找原因，看是否瓶裂、漏或接错管。正常接法是，水封瓶塞上有长、短两根，短管与外界相通，长管上端与引流管相接，下端
26、浸入水平面下3cm4cm。发现问题，及时处理，以免形成人为气胸,3胸腔闭式引流管（瓶）护理,38规范护理记录，体现专科特色在做好胸腔引流管(瓶)的护理工作中,我们规范了护理记录的要点、记录的频次,在记录中反应引流管的位置、数量、引流液的形状和量,使每位护士在书写时能掌握重点,体现专科特色。,4 鼓励病人咳嗽，咳痰,患者手术后应鼓励患者早期深呼吸、咳嗽，利于引流。咳嗽能尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，可使肺复张，进而有利于胸腔内积液、积气的排出。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管分泌物增多黏稠，不易咳出。术后第 1 天晨给患者做超声雾化
27、吸入、叩背、深呼吸协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。,4 鼓励病人咳嗽，咳痰,咳嗽方法：为减轻患者咳嗽时的疼痛，我们用手轻轻地按住伤口，另一只手的食指和中指按压胸骨上窝处总气管，以引起咳嗽反射，咳嗽时可用双手按住患者的胸部两侧，使伤处固定，减轻咳嗽时的疼痛。,5心理护理,胸部创伤患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心，减少焦虑和恐惧。,5心理护理,护士应主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项、预后等，给病人以安慰和支持，及时消除病人的心理障碍，使病人心理调节到最佳状态，积极配合治疗与护理。在监护中应耐心、细致、准确地把握病人，通过体态语言传递的信息，准确理解病人的各种生理和心理需求。在各项治疗护理前做好解释工作，注意语言温和，态度和蔼，适时握手沟通，使病人时刻感到医护人员就在身边，以增加病人的安全感。,
