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1、,第十一章 胸部疾病病人的护理,肋骨骨折病人的护理血气胸病人的护理食管癌病人的护理原发性支气管癌病人的护理,第一节 肋骨骨折病人的护理,课程目标,肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。,【病因原理】直接暴力间接暴力连枷胸 多根、多处肋骨骨折因前后端失去支撑，使该部
2、胸廓软化，产生反常呼吸运动，即吸气时胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时胸腔内负压减小，该部胸壁向外突出，称连枷胸。,【临床表现】症状 局部疼痛，反常呼吸运动等体征 胸廓挤压试验时又明显的疼痛反应，甚至有骨擦感。,【辅助检查】-X线检查,【治疗原则】闭合性单处肋骨骨折：重点是解除疼痛和预防并发症。闭合性多根多处肋骨骨折：尽早用后敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰；保持呼吸道通畅，防治休克开放性肋骨骨折：伤后68小时内，最多不超过12小时内进行彻底清创,【护理诊断】气体交换受损疼痛潜在并发症：气胸、血胸和肺部感染。,【护理措施】维持有效气体交换（1）现场急救
3、：有反常运动的用厚棉垫加压包扎（2）清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化（3）密切观察生命体征,2.减轻疼痛的技术：胶带固定或镇痛剂3.预防感染4.健康教育（1）向病人及家属说明腹膜腔穿刺、胸腔闭式引流的目的、意义和注意事项等，以取得配合（2）练习腹式呼吸：仰卧，腹部放置35kg沙袋，吸气时胸部不动，腹部上升鼓起，吸气时腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀，每分钟812次或更少。,第二节血气胸病人的护理,课程目标,一、气胸【病因病理】闭合性气胸2开放性气胸：吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼
4、气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,3张力性气胸:患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图13-3）。,【临床表现】闭合性气胸：肺萎缩30%以下者，病人可无症状表现；肺萎缩大于30%时可有明显的呼吸困难。体检示伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。2开放性气胸：听
5、诊时可闻及气体进出胸腔时发出的“嘶嘶”声3张力性气胸:严重呼吸困难、烦躁、颈静脉怒张，皮下血肿,【治疗原则】抢救生命为原则。处理：将张力性气胸改变为开放性气胸，再封闭胸壁伤口，采取胸腔闭式引流排除胸腔积气和防止感染。积极治疗原发病及并发症。,【护理诊断】气体交换受损心搏出量减少低效型呼吸形态有感染的危险潜在并发症：复发性气胸、血气胸、慢性气胸,【护理措施】一般护理排气治疗：开放性气胸的紧急处理原则是：将开放性气胸转变为闭合性气胸，使用无菌敷料，如凡士林纱布，覆盖伤口，以绷带加压包扎。其他可用胸腔闭式引流病情观察,4.胸腔闭式引流及护理目的：排除胸腔内液体、气体，恢复和保持胸腔内负压，维持纵膈正
6、常位置，促进患侧迅速膨胀，防止感染。适应症方法：（1）插管位置：气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸在腋中线与腋后线第6、7肋间隙。（2）水封瓶长玻璃管应插入液面下34cm，并保持直立。（3）水封瓶低于引流口60cm以上，装置保持严密，防止漏气。（4）严禁水封瓶高于胸腔引流口，以免水封瓶内液体逆流入胸腔。,护理要点：（1）妥善固定：若衔接处脱落或引流瓶意外打破，立即将胸侧引流管折曲夹闭；运送病人或更换引流瓶时，应双重（双钳）夹闭引流管；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。（2）保持通畅：检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流管通畅时有气体或液
7、体流出，引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。,（3）体位与活动（4）观察与记录：密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。水封瓶长管水柱随呼吸上下波动，幅度为46cm,若水柱不波动或波动不明显时，病人无不适症状，提示肺膨胀良好，已无残腔，可考虑拔管；病人诉胸闷、气促等提示引流不畅，需要处理。,（5）拔管指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml或脓液10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。方法：嘱病人坐在床边缘或取健侧卧位，深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观
8、察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。,健康教育：向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。说明早期下床活动的意义，协助和鼓励病人适当运动。胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。加强营养，提高耐受力,二、血胸【病因病理】心脏和大血管受损胸壁血管损伤肺组织裂伤出血 当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。,【临床表现】-与出血量、速度和个人体质有关
9、。出血量：少量血胸：小于500ml中量血胸：5001000ml大量血胸：超过1000ml进行性血胸征象：持续性脉搏加快、血压降低；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容进行性降低,感染性血胸指征畏寒、高热胸腔积血混浊或有絮状物白细胞计数增加积血图片和细菌培养发现致病菌,【治疗原则】胸腔穿刺胸腔闭式引流进行性血胸可开胸探查凝固性血胸待病情稳定后尽早手术，清除血块感染性血胸及早改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓,【护理诊断】气体交换受损心搏出量减少低效型呼吸形态体液不足,【护理措施】安静舒适的环境严密观察生命体征有感染的血胸及早行闭式引流式处理积血和血块健康教
10、育,第三节食管癌病人的护理,课程目标,食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。多见于中胸段。【病因】1、亚硝胺类化合物2、食管白斑、食管憩室、瘢痕狭窄等3、慢性刺激：长期烈性酒、吸烟、进食过快、吃过热及过硬食物 4、食物中缺少蛋白质、微量元素等5、遗传因素6、口腔卫生不良,【病理生理】食管分为颈、胸、腹部三部分，胸部食管又分为上、中、下三段。食管中段食管癌多见。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌。病理形态中以髓质型最为多见，恶性程度高。主要经淋巴转移。,【临床表现】1.早期：主要为进食时有哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼痛，食管内有异物感。2.进展期：进行性吞咽困难（典型
11、症状）3.晚期：恶病质状态,【辅助检查】食管拉网脱落细胞检查：普查早期食管癌的检测方法2.钡餐检查3.食管镜检查4.CT、MRI,【治疗原则】-手术治疗是食管癌的首选方法。【护理诊断】营养失调焦虑潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染等,（一）手术前护理1营养支持2注意口腔卫生3呼吸道准备：术前严格戒烟2周，学会有效咳嗽、腹式呼吸等4.胃肠道准备5.心理护理,【护理措施】,4胃肠道准备 术前一周遵医嘱口服抗生素。术前三日改流质饮食，术前一日禁食。对进食后有滞留或反流者（梗阻明显），术前三日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管和胃。结肠代食管病人，术前做好结肠肠道准备。手术日晨常规置
12、胃管或一并置十二指肠营养管。,（二）手术后护理饮食护理病情观察胸腔闭式引流维持水、电解质平衡胃肠道减压护理呼吸道护理并发症的预防和护理,（二）手术后护理饮食护理：是食管癌手术后护理的重点。由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，故术后应严格禁饮禁食34天，行胃肠减压、静脉输液。术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管24小时后先试饮少量水，若无异常，术后5 6日可给全清流质，术后810日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普食。,（二）手术后护理应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入4143的营养
13、液。一般在手术后710天拔管。拔管后经口摄入流食或半流食。,（二）手术后护理2.胸腔闭式引流时若引流量过多，由清凉逐渐混浊，则提示有乳糜胸。3.胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后不应盲目插入，以免造成吻合口瘘。4.常见并发症：吻合口瘘 乳糜胸 肺不张、肺内感染,（二）手术后护理吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌最严重的并发症，多发生在术后57天，病人表现为呼吸困难、胸腔积气、积液、寒战、高热，严重时发生休克。乳糜胸：多因伤及胸导管所致，常发生于术后210天。胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液体，量较多。恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并向健侧移位。
14、病人表现：胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。,（三）放疗、化疗护理放疗、化疗23周时容易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛。,（四）胃造瘘护理术后72小时，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食。饮食准备：一天20002500ml流质饮食，每34小时灌一次，每次30005000ml。用物准备和灌食环境：病人取半卧位灌食结束后用2030ml温水冲洗导管，以免残留食物凝固阻塞。胃造瘘管每周更换一次,（五）健康教育注意饮食成分调配告知病人若进半流质饮食仍下咽困难，应及时复诊；进食时出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所致，预防方法是餐后2小时不能平卧。加强口腔卫生术后反流症状严重者，建
15、议睡眠时取半卧位定期复查，坚持后续治疗。,第四节原发性支气管肺癌病人的护理,课程目标,肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女之比为3：15：1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。,【病理生理】（一）病因：致病因素：长期大量吸烟：多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。化学和放射性物质的致癌作用体内免疫状态、代谢活动、遗传、肺部慢性感染等生物因素,【病理生理】（二）病理鳞状细胞癌：约占50%,50岁以上的男性多见小细胞癌（未分化）腺癌大细胞癌（三）转移途径包括直接扩散、淋巴转
16、移和血性转移,【临床表现】早期：咳嗽为最早出现的症状，常以阵发性刺激性呛咳为首发症状，癌肿加大时呈持续高音调金属音的特征性阻塞性咳嗽，咯血常为持续性血痰。晚期：压迫或侵犯喉返神经可引起声带麻痹、声音嘶哑；侵犯胸膜时可致胸膜腔血性积液。警惕上腔静脉阻塞综合症、Horner综合征。肺外表现,【辅助检查】1影像学检查-发现肺癌的主要方法2痰脱落细胞检查：痰中找到癌细胞即可诊断，是简易有效地早期诊断方法3纤维支气管镜检查：取组织做病理学检查，或经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查，是诊断肺癌最可靠的方法。,【护理诊断】1气体交换受损2低效型呼吸形态3疼痛,【护理措施】（一）术前护理心理护理纠正营养和水分不足改善肺泡通气和换气功能，预防术后感染术前指导,【护理措施】（二）术后护理维持呼吸道通畅维持生命体征平稳体位：全肺切除术者应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位减轻疼痛，增进舒适维持液体平衡，补充营养,【护理措施】（二）术后护理6.休息与活动：鼓励早期下床活动7.伤口护理8.维持胸腔引流通畅：对全肺切除术后所致的引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患者患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位。每次放液量不超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。,（三）健康教育 指导术后进行呼吸运动和有效咳嗽，提倡戒烟，避免被动吸烟。,
