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1、胰腺疾病病人的护理,解剖生理概要,解剖生理概要,1.胰的位置：位于胃的后方，在第1.2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。2.胰的形态结构：分胰头、胰颈、胰体、胰尾。3、生理：胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。胰腺组织可产生胰液-外分泌功能胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素-内分泌功能,胰腺疾病,急性胰腺炎,胰腺癌,4,1,2,3,壶腹部癌,胰,胰腺癌,胰腺癌-是一种临床表现隐匿，发展迅速和预后极差的消化道恶性肿瘤，85%患者就诊时已属晚期，仅20%左右患者可以进行手术治疗，术后5年的生存率小于5%，国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。早期诊断困难，手术切除率低，预后差，死亡率高
2、，癌症中的“超级杀手”。,胰头癌,胰头癌-约占胰腺癌的70%80%，最常见的临床表现为腹痛（上腹疼痛、不适）、黄疸、消化道症状（食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻等）、消瘦和乏力。治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。,壶腹部癌,壶腹部癌-是指胆总管末段壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤，临床表现颇似胰头癌，然而手术切除率和五年生存率都高于胰头癌，主要原因是症状出现较早而使病人较早就医。,胰腺内分泌瘤,胰腺内分泌瘤来自于胰岛。胰岛素瘤-是来源于胰岛B细胞的一种肿瘤，约95%为良性。典型症状为低血糖发作，主要表现为：冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、饥饿无力、头晕、手足震颤等。Whipple三联征表现：1
3、、低血糖发作症状；2、发作时BS低于2.78mmol/L；3、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。治疗原则：手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的唯一有效方法，一但确诊后应及早手术。,胰腺内分泌瘤,胃泌素瘤-来源于G细胞，60%70%为恶性，常伴有淋巴结或肝转移。主要临床表现为：消化性溃疡的症状和腹泻。治疗：1、药物治疗：控制胃酸的高分泌（H2受体阻剂和质子泵抑制剂能有效减少胃酸的分泌。）2、手术治疗：根治手术能明显延长病人的生存时间。,急性胰腺炎（acute pancreatitis)是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被“提前”激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。,病理分型,急性水肿
4、性胰腺炎：病变轻，多局限在体尾部，预后好。,急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺实质出血、坏死为特征，病情发展快，并发症多，死亡率高,临床分型,重症急性胰腺炎：多为出血坏死性的胰腺炎。,轻型急性胰腺炎：多为水肿性胰腺炎。主要表现为：上腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎局限于上腹，体征轻。,急性胰腺炎病因,1.胆道疾病：占50%以上，称胆源性胰腺炎。如胆道结石、炎症、胆道蛔虫病等。2.过量饮酒和暴饮暴食3.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。4.手术与创伤：胆胰或胃手术后5.感染：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒6.其他：药物、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。,临床表现,（一
5、）症状1.腹痛：是主要症状多在饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛。腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部 呈带状放射。进食后疼痛加剧。,2.腹胀：与腹痛同时存在，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。3.恶心、呕吐：发作频繁呕吐后腹痛腹胀不缓解，呕吐物为胃十二指肠内容物。晚期出现麻痹性肠梗阻，呕吐物为粪性液体。,临床表现,4.其他：（1）体温增高：感染和组织坏死所致，合并胆道感染时伴寒战高热(2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、低钾、低镁血症。代谢性碱中毒，低钙血症。（3）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管引起。（4）休克：表现为脉搏细速、血压下降等。早
6、期为低血容量性休克，晚期合并感染性休克。出血坏死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹腔，胰酶吸收进入血流-血管扩张-血管通透性加大-大量血浆外渗-血容量减少，加上呕吐致使体液丧失引起低血容量休克。,临床表现,出血坏死性的胰腺炎还有一些较重的临床表现：、1、急性呼吸衰竭：突然发生进行性呼吸窘迫，发绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是本病致死的主要原因。2、急性肾衰竭：低血容量休克导致肾缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，死亡率高达80%以上。3、胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心力衰竭与心率失常导致循环功能衰竭。,
7、（二）体征1、腹膜炎：腹部压痛、反跳痛和肌紧张急性水肿型：压痛只限于中上腹部，无明显肌紧张急性出血坏死型：上腹压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性（渗出液较多出现，腹腔穿刺可抽出血性的液体，其淀粉酶含量高对诊断有意义）；2、腹胀：肠鸣音减弱或消失3.腹部包块：脓肿形成和胰腺假性囊肿4、皮肤淤斑：部分病人脐周出现蓝紫色瘀斑或两侧腰部出现棕黄色瘀斑。,临床表现,并发症,（三）并发症：主要见于出血坏死型。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症有急性肾功能衷竭、败血症、成人呼吸窘迫综合征、心力 衰竭、肺炎、糖尿病、血栓 性静脉炎、弥散性血管内凝 血。,实验室及其他检查,(一)实验室检查1、
8、胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定最为常用。血清淀粉酶在发病2-3小时内开淀粉酶始升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发病24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较缓慢，1-2周恢复正常。血清淀粉酶超过500U/dL或尿淀粉酶超过300U/dL，具有诊断意义。2、血生化检查：血钙下降；血糖升高；血气分析指标异常等,（二）影像学检查1、腹部B超：首选，可发现胰腺肿胀；还可显示是否合并胆道结石和腹水,但由于上腹部胃肠气体的干扰，可影响诊断的准确性。2、胸、腹部X线平片：可见横结肠、胃十二指肠充气扩张，左侧隔肌升高，左侧胸腔积液等。3、增强CT扫描：对急性胰腺炎有重要诊断价值。可见胰腺弥漫
9、性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，对鉴别水肿性和出血坏死性提供有价值的依据。,实验室及其他检查,B超和CT见胰腺弥漫增大，光点增多，轮廓与周围边界不清。,非手术治疗：适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染者的出血坏死性胰腺炎。非手术治疗：目的是抑制或减少胰腺分泌，防止感染及MODS的发生。1.严密观察病情变化：（1）监测T、P、R、BP、尿量、神志。（2）动态监测各种酶原的变化及水电解质紊乱。（3）观察腹部体征：腹膜炎症状、范围、大小、体征。,处 理 原 则,2、减少和抑制胰腺的分泌（1）禁食和胃肠减压（2）控制或减少胃酸分泌：阿托品、雷尼替丁等（3）生长抑素-能有效抑制胰
10、腺的分泌功能（4）抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）3、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，改善微循环。4、营养支持：禁食期主要靠TPN。,5、抗生素的应用6、镇痛和解痉：止痛药加解痉药，禁用吗啡。抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）7、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，每天3-6次，注入后夹管2小时。,手术治疗 适用于：1、胰腺坏死继发感染2、虽经非手术治疗，临床症状继续恶化3、胆源性胰腺炎4、重症胰腺炎经过24小时非手术治疗、多器官功能障碍仍不能得到纠正5、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿6、不能排除其他外科急腹症,治 疗 要
11、点,手术疗法：（目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除）手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术（清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多跟引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流）。同时行胃造瘘、空肠造瘘。（胆道引流术）,胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期（72小时内）手术。,胆源性胰腺炎的处理,急性胰腺炎经非手术治愈后的24周作胆道手术,1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症、胆道梗阻有关2、有体液不足的危险:与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关4、体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关5、潜在
12、并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘6、焦虑/恐惧:与惧怕手术、疼痛、担心疾病预后及医 疗费用等因素有关。,常用护理诊断,护 理 措 施,1、减轻疼痛的护理（1）耐心倾听患者对疼痛的主诉，评估患者的疼痛状况(部位、性质、规律)、引起和缓解疼痛的因素、伴随症状、心理状态，寻求减轻疼痛的对应措施。（2）协助患者变换卧位，可弯曲膝盖靠近胸部，以缓解疼痛，放松腹部肌肉，减轻患者对疼痛的敏感性。疼痛较轻时，尽量多与患者交流和沟通，解释疼痛原因，如有可能，告知疼痛维持的大概时间，转移其对疼痛的注意力。（3）必要时遵医嘱合理、反复使用盐酸哌替啶等止痛剂、抗胰酶药物。（4）禁食和胃肠减压：减少胰液的分泌。
13、,2、补液护理：（1）.密切观察生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽。（2）.准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况，留置导尿时，应每小时记录尿量,监测中心静脉压（3）.早期要迅速补充液体和电解质，根据脱水程度、心功能、年龄调节输液速度。如出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速、少尿或无尿等情况，立即报告医生，备好抢救物品，建立两条静脉通道。,护 理 措 施,如出现休克的抢救配合：迅速建立静脉通道，注意滴速，观察生命体征和中心静脉压。准备抢救用品如静脉切开包、呼吸机、气管切开包等。病人取仰卧位，注意保暖及吸氧。循环衰竭或心衰给升压药或强心剂。,护 理 措 施,3.控制感染，降
14、低体温（1）.观察体温和血白细胞变化，遵医嘱给予抗生素治疗，并评估效果。(2).大剂量应用抗生素时，容易并发真菌感染，可行血、尿、粪便、引流液等的真菌培养，以明确诊断，及时调整用药。(3).协助和鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺部感染。(4.)加强口腔护理和尿道口护理，预防发生口腔和尿道口感染。(5).体温高于385，给予补充适量液体、物理降温等措施，必要时给予药物降温；病人出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。,护 理 措 施,4.并发症的观察和护理(1).急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态，监测血气分析；若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸，
15、并做好气道护理。(2).急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静滴碳酸氢钠，应用利尿剂或做血液透析。(3).术后出血 按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察并记录病人的排泄物、呕吐物的颜色及量。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；做好急诊手术止血的准备。,护 理 措 施,（4).胰腺或腹腔脓肿 急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿发生。(5).胰瘘 可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。应保持负压引流流畅，保持瘘口周围皮肤干燥，涂以氧化锌软膏，保护创口周围皮肤，防止胰液对皮肤的浸润和
16、腐蚀。(6).肠瘘 腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出 即可明确诊断。应注意保持局部引流通畅，保持水、电解质平衡，加强营养支持。,5.引流管的护理(1).因各种引流管较多，应贴上标签，以便区分每根导管的名称、位置和作用。(2).正确连接相应引流装置，防止引流管滑脱，对昏迷病人尤应注意。防止引流管扭曲、受压和堵塞，保持引流通畅。(3).分别记录各种导管引流液的颜色、性质和量。(4).必要时进行腹腔灌洗 通过在腹腔和盆腔内置管、灌洗和引流，可将含有大量胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液稀释并排出体外。,6.减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持(1).与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和
17、家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。(2).收集患者的相关信息，观察患者的情绪反应，了解患者对急性胰腺炎的恐惧程度，给予患者同情、理解和关心，积极地影响患者的心理活动。(3).向患者和家属讲解有关急性胰腺炎的理论知识、手术和药物治疗大致过程，使其了解急性胰腺炎的预后，稳定患者情绪，勇敢面对现实，主动配合治疗和护理。,保 健 指 导,解释本病主要诱发因素及疾病过程。积极治疗原发病。饮食卫生，有规律进食，低脂、无刺激食物，戒烟酒，以预防复发。,急性胰腺炎病人的护理病案分析 患者，男性，48岁，因暴饮暴食后突发上腹部持续性刀割样疼痛1天，疼痛向左腰背部放射，呈束带状，伴腹
18、胀、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。体检：T38.5、HR128次分、R25次分、BP8555mmHg。血淀粉酶7230uL，血清钙1.9mmol/L白细胞明显增高。病人烦躁不安，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。腹膨隆，上腹压痛、反跳痛（+）。诊断性腹腔穿刺抽出浑浊血性液体，移动性浊音阳性。CT示：急性出血坏死性胰腺炎。,该患者发病前有暴饮暴食情况，因此，患者发病的病因可能与暴饮暴食有关。,一、患者发病的病因是什么？,分析：患者因疾病原因，频繁呕吐，水、电解质严重丢失，胰腺广泛坏死，大量胰酶和毒素渗漏入腹腔，入院时已发生休克。,二、患者入院后作为护士你应如何处理？,1.立即将患者安置在抢救病房，取平卧位
19、，给予氧气吸入；,2.建立2条静脉通道快速静脉输液，改善微循环障碍，纠正体液失衡，维持水、电解质酸碱平衡；,3.为了减轻呕吐、腹痛、腹胀，减轻胰腺的外分泌，使胰腺得到充分休息，应告知患者禁食水，行持续胃肠减压，观察引流液的色、质、量；,4.积极采集血标本送检，并配合医生完善相关检查；,5.遵医嘱准确为患者行抗炎、对症支持治疗；,6.严密观察生命体征变化，皮肤、粘膜弹性、色泽、指端温度等，观察患者腹部情况，准确记录24小时出入量，并做好记录；,7.加强基础护理，防止护理并发症的发生；,8.做好心理护理，消除患者紧张情绪；,9.根据患者病情需手术时积极完善术前准备。,案 例,三、患者2周后在全麻下
20、行胰腺坏死组织清除+腹腔引流术，术后腹腔引流管如何护理？,胰腺炎患者，腹腔引流管较多，如：胆道、胰周、胰尾、腹腔等，管道放置时间长。,1、要分清各管道放置部位并认真做好标记；2、根据各管道作用妥善固定；3、保持各引流管通畅；4、观察各管道引流液的色、质、量并做好记录，发现异常及时报告处理。,四、你怎样为胰腺炎患者做健康宣教？,胰腺炎病人病程长，禁食时间长，费用高，避免情绪激动，患者往往出现不遵医行为而影响治疗，如擅自拔出胃管、进食或因费用高，治愈慢而失去治疗信心。,1、根据患者病情，向其解释禁食、胃肠减压的目的和重要性，指导病人勿随意拔去胃管，待病情稳定，可酌情进少量流质饮食，应限制脂肪食物，以后根据病情逐步增加饮食量，但需规律进食，少食多餐，忌暴饮暴食；2、注意休息，避免劳累、避免情绪激动；3、胆源性胰腺炎者积极治疗原发病；糖尿病、高脂血症引起胰腺炎者，应遵医嘱服药；4、如有剧烈疼痛发作时应立即就诊。,
