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1、腹腔镜胆道手术并发症及其处理,绪论,随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广 泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。,腹腔镜胆道手术并发症及其处理,1.医源性胆管损伤(IBDI),1.医源性胆管损伤(IBDI),IBDI为腹腔镜胆道手术中
2、最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹手术。国外报告发生率为0.21一0.86，病死率为1072；刘继 国等“报告发生率为0.1一1.0。据统计，最易出来的时段发生在100-200个L.C手术后。腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。,1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素,1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素,1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素,1.2 预防 IBDI 的8大对策,
3、对策（1）：要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（2）：对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（3）：在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Fo
4、rce2）。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（4）：若看到“金黄色”胆汁，应仔 细查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（5）：胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（6）：胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。,1.2 预防 IBDI 的8大对策
5、,对策（7）：胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。,1.2 预防 IBDI 的8大对策,对策（8）：我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,手术处理IBDI成功与否与以下因素有关：(1)
6、对损伤胆管的判断和手术方式选择的是否恰当；(2)术者行胆管修复手术的经验；(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否良好？吻合口大小及张力是否恰当？处理IBDI要提倡多学科协作配合，在技术条件不具备的前提下，应将病人送至上级医院处理。,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,1.3 IBDI 的处理,2.术中胃肠道损伤,2.术中胃肠道损伤,2.术中胃肠道损伤,3.术中出血,LC术中常见出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织 脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是与胆囊动脉后支的变异有关，以及与肝硬化、门脉高压造成肝十
7、二指肠韧带处曲张静脉丛形成亦有关。,3.术中出血,对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下但囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记。,切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要误伤胆囊动脉及其分支。导致无法控 制的出血。,为保证钛夹钳闭血管的牢固性。胆囊动脉 及分支不应过分“骨骼化”。,3.术中出血,对术中渗血较多或止血不十分满意者可使用纱布块局部压迫，常可获得较好的效 果，尚须放置肝下间脓引流管，以利术后观察。,胆囊动脉近肝面常有小分支，我们发现此处在L.C中，如切除胆囊时过快，电凝尚不充分，或较大血管未完全夹闭，术中可不出血，术后有时会造成再出血。,4.中转开腹的评价,腹腔镜胆道手术是
8、一项专业技术很强的手术，术者必须要有坚实的胆道外科基础，丰富的临床经验与娴熟的内镜下操作技巧，能独立处理术中发生的各种并发症。由于腹腔镜下术者看到的不再是熟悉的腹腔内三维立体真实视野，而是二维平面术野映像，不经过专门训练，术者便无法 根据二维影像整合出准确的镜下动作。,4.中转开腹的评价,另外，术者无法像开腹手术那样对欲处理的病灶做触诊、牵拉、压迫、分离等操作，手术动作轴向相对性受限，使开腹手术的许多手技无 法施展或者无法准确到位。因此腹腔镜手术还需要开腹手 术做其后盾。在复杂的病变处理中单纯为追求微刨效果 而降低远期疗效，甚至冒着使病人遭受严重手术并发症或 生命的危险即犯了原则性错误。,4.中转开腹的评价,随着手术例数的增加，手术技艺的进步，手术适应证会相应扩大但应明确，被迫性开腹(疾病性原因)仍是难免的，也是必要的。强迫性开腹(技术性原因)则应通过积累更多的经验，尽量加以避免。与即刻开腹相比，延期开腹更会给病人及医生带来更严重的生理和心理双重伤害。更应极力避免。,
