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1、PICC的临床评估应用,主要内容,一、静脉输液治疗现状 二、PICC在临床中的评估应用 三、PICC在我院开展的可行性 四、塞丁格技术操作视频,一、静脉输液治疗现状,静脉输液治疗在美国，每136名住院患者就有1人因感染使病情加重；每年有200万医院感染病例和因此导致44000-98000例死亡。因此花费45-57亿。在英国，每年医院感染可导致5000例死亡,国内的静脉输液现状,静脉输液治疗在我国，国人对医疗的认知态度和深度使得医疗护理大环境不良好。生病-输液2009年有报道输液量相当于每个国人8瓶液体。一个危重患者的到来，建立静脉通道是首要？在抢救患者时经过静脉用药才算抢救？你是否也认为静脉通
2、道通畅保证治疗用药顺利完成？,静脉输液直观常见的不良反应,液体外渗,静脉炎,冰山一角,建立理想的血管通路,正确选择合理的输液工具、保护好血管是减少甚至避免类似风险的重要途径。最大程度减小对患者造成的心理、生理影响 最大程度满足病情治疗需要 PICC PICC 最大程度减轻护理人员劳动强度,理想血管通路,患者,病情,医护人员,二、PICC（peripherally insertend central catheter）,定义：经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3的中心静脉。,PICC的发明应用,发明：picc发明于1986年，我国在90
3、年代引进的国外护理 技术操作.应用：PICC是一根细细的、柔软可弯曲的导管，导管因一 次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，并且可留置一年，起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。picc现在的应用范围日趋广泛，该技术也日趋成熟，涵盖到所有专业领域的静脉治疗当中。,PICC的适应症和禁忌症,适应症：1.有缺乏血管通道倾向的患者2.须长期静脉治疗、反复输血或血液制品的患者。3.输注刺激性药物，如肿瘤化疗药。4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液（24h）、脂肪乳等。,PICC禁忌症,1.缺乏外周静脉通路（无合适的穿刺血管、变异）2.
4、穿刺部位有感染和损伤3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧5.上腔静脉压迫综合征,优点：,1.可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。2.减少频繁的静脉穿刺给患者带来的痛苦、护士工作量减少。3.有效保护了患者的外周静脉。4.操作方便，可在患者床旁进行操作。5.为可视的血管，留取生命通道，6.留置时间长，最长可保留1年。7.发生的感染率较CVC低，3%。8.适合医院、社区及需要长期静脉治疗的人群。9.由经过专业培训的护士操作。10.医保报销减轻患者经济负担，增加医院效益。,三、PICC在临床中的评估应用,1.血管通路评
5、估2.穿刺工具的选择3.治疗方案评估,血管通路评估,上肢静脉直径和血流量 静脉 直径(mm)血流量（ml/min）手背静脉 2-5 10 前臂静脉 6 20-40 肘部头静脉 8 40-95 贵要静脉 10 100-300 腋静脉 16 800-1000 锁骨下静脉 19 1000-1500 左无名静脉 19 1000-1500 右无名静脉 19 1000-1500 上腔静脉 20 2000-2500,PICC使药液经血液有效缓冲达到治疗效果,2.穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材质穿刺导管的型号,种类,钢针 留置针 中长导管 PICC CVC 1957 1964 1986 4h 4d
6、 7-49 d 7-14-1年 2-4W手背浅V 前臂静V 前臂V 贵要、头、锁骨下v 肘正中V 颈内、股V 10-15cm 25-45cm 10-15cm,导管材质,特弗伦和聚亚安酯制成的导管比聚乙烯(PE)和聚氯乙烯(PVC)材料制成的导管发生感染的可能性低。留置针导管含DEHP(塑化剂),长期食用DEHP可能引起生殖系统异常、甚至造成畸胎、癌症的危险。其毒性远高于三聚氰胺.使用留置针时注意DEHP对男新生儿、怀孕期、哺乳期（男婴）的可能毒性。PICC硅胶材质、韧性大、压强大。,导管型号,INS（美国静脉输液护士协会成立于1972年，是目前规模最大、影响力最强的学术组织。）标准：在满足治疗
7、需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。所选穿刺血管直径应大于导管直径的2倍。合理选择输液工具的原则满足静脉输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对患者损伤最小 风险最小,3.治疗方案评估,输液目的、种类输液疗程输液速度溶液性质PH值渗透压刺激性,输液治疗目的,调节水电解质酸碱平衡增加循环血量、改善微循环输入药物治疗疾病供给营养输血,输液疗程,短期输液治疗：输液疗程3天，每天输液时间4小时。中短期输液治疗：1-4周中长期输液治疗：1月？数月？保护血管了吗？1年？,输液速度,根据患者病情、年龄、药物性质调节输液滴速。基本
8、输液治疗：成人：40-60滴/分儿童：20-40滴/分老年、婴幼儿、心肺疾病患者滴速宜慢胃肠外营养：24小时匀速缓慢滴入思考：重症需要大量补液，外周静脉差的患者呢？,溶液性质,PH值：人体血浆PH值7.35-7.45，过酸或过碱都可导致酸碱平衡失调，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。PH5或PH9应选择中心静脉置管。渗透压：人体血浆渗透压正常范围280-310mosm/l，静脉输液的渗透压应为等渗或偏高渗。高渗溶液使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩坏死。产生无菌性炎症，同时引起静脉炎使静脉收缩变硬。渗透压600mosm/l使用中心静脉置管。刺激性：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛
9、肿胀或静脉炎的称为刺激性药物。严重的持续性组织损伤和坏死的称为发泡剂。常见刺激性药物：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、氯化钾、硝酸甘油；发泡剂：抗肿瘤药如长春新碱、丝裂霉素，其他如多巴胺、钙剂、造影剂。使用中心静脉置管。,综上PICC是一条人工血管PICC是一条生命通道,四、PICC在我院开展的可行性,评估评估是否有PICC置管需要：治疗相关因素评估是否符合PICC置管条件：适应症、禁忌症评估PICC的应用效益 1.患者：避免反复穿刺、避免特殊药物刺激保护血管、避免接受手术置管。2.医院：节约医疗成本、提高医疗护理质量。3.医护人员：提高静脉输液效率（中心静脉给药）、减少重复置管、开通静脉通路、减
10、少并发症、床旁操作。,评估内容,治疗方案 穿刺部位 执行穿刺者 患者情况输液目的 皮肤情况 医护人员 病程输液疗程 穿刺部位选择 专业静脉输液护士 年龄、性别输液速度 静脉能见度 IV Team 活动状况溶液性质 静脉弹性 配合程度PH 静脉直径、长短 皮肤情况渗透压 穿刺难易度 穿刺部位 教育 重点强调置管伦理和知情同意,医学伦理准则,有益做得好，减轻痛苦，提高生活质量，提供心理安慰无害没有害处自主患者有自己做出决定的权利，及时、准确、清晰的 交流共享信息，获得知情同意书。公正人人平等,置管与知情同意,医生向患者或家属告知因病情需要置管，签署知情同意书沟通内容：手术名称、为什么需要picc置
11、管、可能存在的风险和意外、不行picc的后果。获得有效知情同意书（患者随时可以提出拒绝置管）,目前困难,费用 耐高压 BD 可行 医保报销70%国产：贝朗超声 B超 彩超 可行助手 可培养 疑难 同行会诊,血管超声导引系统引导下的塞丁格技术,定义：使用导丝的动脉插管操作技术，是一种经皮血管穿 刺的方法，主要用于置管术中。血管超声导引系统引导下的塞丁格技术，结合透视下解剖 标志或超声引导下综合定位，使seldinger穿刺技术创伤 更小、成功率更高。最早使用是在1997年华盛顿医学中心一位危重护理的护士完成的。,优势,1.极大提高静脉穿刺置管成功率，达98%以上 2.有效降低静脉炎、静脉血栓等并发症 3.减少静脉穿刺次数，减少通道建立时使用穿刺器材消耗 4.清晰定位，由传统的盲穿飞跃到可直视血管穿刺 5.穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上 6.专利的导针器，可以引导穿刺针顺利的进入靶向血管 7.具有记忆功能，可以存储信息，收集临床资料。,
