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1、适应症(1)膀胱全切除而不适于作代及扩大膀胱手术者。(2)晚期膀胱癌已不能作膀胱全t刀除，为了解除梗阻，减小膀胱大出血来延长患者生命时-.(3)神经性或结核挛缩性膀胱造成严重肾输尿管积水，肾功能损坏严重尿毒症，患者经不起大手术打击可作暂时输尿管皮肤造口挽救生命。.(4)盆腔肿瘤侵犯膀胱及输尿管作扩大切除时可采用输尿管皮肤造口。,(1)切口和经路：一般均采取耻骨上正中或弧形切口，亦可采取经患侧腹直肌或下腹斜切口，设计皮瓣设计切口（图8-37)，造口部位最好在髂前上嵴连线CD和裤带线AB部位的中间；区域选择距下上两线距离之比为1：2的EF线上较为适宜。直接单纯造口则选好位置夹起皮肤切成Icm圆形皮
2、洞（图8-37附图）。,(2)切口完成后，在腹膜后游离输尿管（图8-2、图8-3)，注意保护好输尿管外膜血运。直至游离到造口时无张力的长度为止。过度迂曲扩张的输尿管，为延长其长度可将紧张的系膜无血管的结蒂组织断幵（图8-38)。然后用湿盐水纱布把输尿管保护好。,单纯输尿管腹壁造口,(3)造口的种类、方法和步骤：单纯输尿管腹壁造口：皮肤切成1.5cm直径圆孔后，分开皮下组织，将腹外斜肌筋膜亦剪成1.5cm大小孔洞。用血管钳经孔洞钝行分开肌层并穿入腹膜外。在腹壁内侧将肌洞分大并用阿力氏钳夹住腹外斜肌筋膜孔边缘将孔洞边缘行间断或8字缝合23针，以保持肌洞通畅(图8-39-、图8-39-）。,把放好支
3、架导管的输尿管引出腹壁外（图8-40)。在腹壁内用3-0号铬制肠线固定34针.,也可用3-0 号细丝线将输尿管外膜及外膜下肌层固定几针于腹横肌膜上（图8-41)。,输尿管断端应超出皮肤3cm。在腹外斜肌筋膜部位再固定2 3针（图8-42)，然后按乳头法用0号细丝线缝合皮肤输尿管外膜肌层输尿管断端全层一周约46针(图8-43)，使输尿管末端翻转成乳头状，输尿管较细可将翻转部分剪幵小口减张（图8-44),:.注意全部缝线不要穿破输尿管粘膜，以免管腔内分泌物和尿沿线外渗引起周围感染。支架导尿管结线缝合固定在吻合口附近的皮肤上。,输尿管皮肤瓣乳头成形术：,皮瓣切口设计有下述两种：a.单梯形皮瓣：宽底在
4、外上方，若系侧腹部切开，皮瓣位于切口上方。其底高顶分别为6cm、5cm及4cm为宜。b.双梯形皮瓣：按（图8-31)所示设计，其底高顶应分别为3.5cm、4cm,2.2cm。皮瓣应尽量保留全层皮下组织，只是在胖人脂肪太厚时将深部脂肪去掉些，使皮瓣厚度在0.60.7cm左右，近底处可以渐渐增厚些，以保持良好血运，必要时可适当加宽皮辯的尺寸，以免缝合时张力太大造成远端愈合障碍及坏死。腹外斜肌筋膜在输尿管穿出部位剪成1.52cm直径的圆洞。钝行分开深层肌纤维，把孔洞边缘筋膜和肌层行间断或8字缝合23针，来保持输尿管在孔洞走行直畅,输尿管引出长度应超过腹壁6cm左右。并用3-0号铬制肠线固定34针于腹
5、外斜肌筋膜洞孔边缘上（图8-45),接着把有肌肉切口的部位缝合。为了使管成形缝合张力不大，双皮瓣法和单皮瓣法一样均按（图8-46)所示，在深筋膜和肌膜之间向外适当游离后再对拢缝合皮管和伤口。为防止过多游离，在缝合最紧张处的两侧再加两个减张切口，仅切开表皮，皮下略加钝行分离，皮肤皮下行横行问断全层缝合。必要时在张力大部位经新单皮瓣法的AB点加缝2 根张力缝线（图8-47)。,翻开BC、DE皮瓣，将D与B、C与E边相对，形成梯形（底宽口小）乳头，剩下的A与C,D与F相连，形成上下相对的平行线。,从单皮瓣的AB及双皮瓣的AB及CD点幵始顺行间断缝合皮瓣皮肤，原皮肤切口皮下和皮肤分层间断缝合。输尿管末
6、端超出皮肤乳头1-1.5cm部分剪幵0,50.8cm旁口后，按乳头法缝合，支架导尿管结线缝合固定在乳头的附近皮肤上（图8-48。最后用凡士林纱布包裹乳头，再用纱布,3.双输尿管腹中线单孔造口：,双侧输尿管于腹膜后充分游离后，由侧方于腹膜外引向正中脐和耻骨上缘之间，将皮肤及腹直肌前鞘输尿管穿出造口部位剪成2cm直径圆孔，将孔缘筋膜和肌层行8字固定数针（图849)。输尿管远端相对侧剪开2cm，将边缘对隆缝合，用3-0号铬制肠线间断缝合（图8-50)。,并向近侧继续缝45针，使两输尿管靠紧固定在一起长约34Cm。皮肤以外输尿管末端留长约3cm，在前鞘缝合后用细丝或固定输尿管外膜肌层46针于鞘膜孔的边
7、缘上（图8-51)，缝合皮下和皮肤后，将输尿管末端单腔部位翻转1.5cm按常规乳头状缝合（图8-52)。最后将两根支架导管结线缝合固定在造口周围的皮肤上。伤口上盖上油纱布再用纱布包扎好。,输尿管Y形单侧腹壁造口：,把输尿管向上充分游离后，较短的一侧于腹膜后第4、5椎体前方引向对侧（图8-53)。选好适当部位，把对侧输尿管切开纵形口长约2cm,另一侧输尿管末端剪成斜面，把支架导管引人对侧输尿管并从末端引出体外，在位于对侧输尿管部位加24个侧孔以便同时引流对侧肾盂排出的尿液，双输尿管按端侧吻合法用3-0号的肠线间断缝合，再用细丝线间断加固缝合外膜肌层8 10针（图8-54)，千万不要穿入输尿管腔的
8、粘膜，以免形成结石。最后把对侧引人体外输尿管端桉前述做乳头状造口或皮肤瓣乳头状成形。,(4)伤口缝合前均需常规于腹膜后放置香烟引流。,术后处理(1)给抗生素控制感染-(2)支架导尿管必须保持通畅，有堵塞时可用注射器吸小量1:5 000呋喃西林液轻轻冲冼导管或轻轻提插和转动导管直至导管通畅为止。(3)定期更换外敷料，以防尿湿后导致伤口或皮管感染。(4)香烟引流于无明显渗出后第2天拔掉(5)术后9 10天拆线，减张缝线亍12天后拆除。(6)术后2周后拔除支架导管用尿带接尿.术后并发症的预防和处理i.伤口感染问题(1)缝合固定输尿管时任何缝线尽量不穿过粘膜，以免管腔内感染沿缝线向周围扩散。(2)保持
9、伤口内香烟引流通畅和防止尿渗入伤口和皮瓣内，并保持导管通畅引流,(3)一旦发生感染即加强抗菌措施并及时切（或拆线）扩开伤口引流。2.皮管及乳头坏死问题(1)预防坏死：剥离输尿管时要保护好维持血运的外膜。支架导管不宜太粗硬以免压迫管壁血液淋巴循环。包扎不易太紧以防压迫坏死：缝合张力不能太大。输尿管体外部分不宜太长维持肌肉筋膜洞的宽畅，防止输尿末端嵌顿防止感染,(2)坏死处理原则：尽量等坏死边界清楚后再将坏死部分剪除，尽量多留输尿管壁及粘膜，多余皮肤可切除，将粘膜和皮肤对拢缝合数针，延长拔掉支架导管，防止将来口部瘢痕挛缩性狭窄3.造瘘口狭窄问题输尿管末端乳头形缝合和防止感染坏死是预防狭窄的关键，出
10、现时轻者予以适当粗细的探子进行扩张。必要也可作狭窄的口部切开和橫缝数针（图8-55)。4.输尿管经路某部狭窄经造影诊断清楚，患者长期不能拔管或拔管后引起积水和肾盂感染发烧不能控制则需再次手术预以松解粘连和纠正弯曲。防止措施是术中尽量使输尿管的经路顺畅，个别定期冲洗，使用患者预后不佳时则只好长期安放支架导管引流，应每周更换一次导抗菌药物控制感染。,4.8.1输尿管原位造口术 解Ureterostomy in Situ,【适应证】是 临时性尿流改道手术，常作为其他输尿管手术的组成部分，如输尿管吻合术、输尿管整形术、输尿管切开取石术等。手术完毕时输尿管置导管造口。导管具有引流尿液及支撑的双重作用。此
11、外，有时作为解除急性尿路梗阻而不能作根本性治疗时的暂时性尿液引流，例如膀胱癌的先期输尿管造口术等。近年来，由于双J形管广泛应用，从而取代输尿管原位造口，因此目前很少应用。,【手术步骤】输尿管不改变其原来位置，亦不中断其连续性,有利于输尿管手术区的创口早期愈合并起支架作用。在肾盂输尿管手术中，输尿管导管尖端可经手术切口（成形术切口）插向肾盂，然后在成形术吻合口以下几厘米处用较粗针头作穿刺口引出导管，尾端亦可经吻合口向下插入输尿管，自此穿刺口穿出。当然亦可在成形术完毕后，将导管经穿刺口向上经吻合口插至肾盂，伹穿刺口不可用刀割或剪刀剪开，以免洞口太大而漏尿。导管可用适当口径的硅胶管，在输尿管穿刺口以
12、下用可吸收细线在管壁缝合1针（不穿透管壁），将导管缚绑固定，以防止导管滑脱。在导管引出体外处再与皮肤或皮下筋膜固定一针（图1)。,此导管因对组织反应较小，可留置数周以上，可吸收细线固定缝合，并无碍于拔除导管。髂部输尿管或膀胱输尿管手术，导管也可自膀胱内向上插至输尿管手术区以上几厘米，尾端经膀胱切口或另外戳口引至膀胱外及体外，两处亦行固定缝合，膀胱另作造口术（图2)。,4.8.2末端输尿管皮肤造口术Cutaneous Terminal Ureterostomy,【适应证】为永久性尿流改道，输尿管连续性破坏。最好作肾造口术。末端输尿管皮肤造口术有以下多种术式，可根据病情选用。(1)单纯输尿管下段皮
13、肤造口术：这是最简单的一种造口方法，在髂部适当部位切断输尿管，将上段残端外置于皮肤之外，作为尿液排流的通道。这种处理方法大多用在紧急情况而又必须改道的病人，不论原发病情是否已查明，皆可如此处理。如病人全身情况极度衰弱而判断其为广泛性的膀胱肿瘤，引起严重出血，或初步判断其为输尿管末端或膀胱病变，已经造成肾功严重低下，需经长期引流或判定膀胱无法保留者才行此术式。对于巳经查明病因而需尿流改道的病人，在权衡利弊，经过仔细考虑后亦可将输尿管外置。其缺点是：单纯输尿管外置必须插入导管引流尿液，带来 护理方面的麻烦;可造成不可避免的逆行感染;不插 管而用任何类型的集尿器皆不理想,除可发生漏尿外，管口周围皮肤
14、常引起炎症剌激;外置的输尿管口以后可发生狭窄，对更换导管、肾功能维持等方面都将有严重影响。,(2)皮肤乳头输尿管造口术：是利用切口附近皮肤包绕输尿管末端，形成乳头，便于收集尿液。(3)带蒂皮管输尿管造口术:将下腹部侧腹壁形成带蒂皮管，将输尿管末端经形成的皮管中引出，并幵口于皮管的尖端。因系形成皮管，故输尿管末端比皮肤乳头更长，更便于收集尿液。【手术步骤】(1)单纯输尿管下段皮肤造口术：下腹部斜切,口，腹膜外显露输尿管。游离输尿管，注意应在稍离管壁处加以解剖，避免将输尿管剥离净光，而损伤血液供应。切除病变输尿管直至健康部位。在原切口内侧适当位置，切除一小椭圆形皮肤，形成皮肤小洞并与切口贯通。将游
15、离后的残段输尿管调试其走向以达皮肤戳口，输尿管口与戳口边缘吻合，完成造口术（图1)。注意此段输尿管必须以逐渐屈曲走行到达开口，避免突然弯曲或被邻近组织牵拉，否则以后插管困难。此外，输尿管外置定位后必须保持全长无张力，否则术后此段输尿管回縮，管口内陷或狭窄，也可因发生出口附近漏尿，造成极大麻烦。,输尿管开口与皮肤戳口边缘可以间断缝合，形成吻合术（图2A)。但最好将输尿管稍多拉出一小段，先在皮肤戳口边缘将输尿管壁固定缝合(图2B)，再将高出皮肤的一小段游离输尿管外翻，形成袖口状末端形似小乳头再作缝合固定（图2C)。这种造口方法，多可避免输尿管造口的狭窄和回縮。,(2)皮肤乳头输尿管造口术:在适当部
16、位做2条平行皮肤切口，外侧切口向下稍延长，两行切口间距1.52cni，然后游离皮下组织，范围应稍大于此切口，用两手指在切口上下两端向中央推挤，两切口中间的皮肤即形成一隆起的皮瓣，,在隆起部位尖端作皮肤戳口，并剪去一小块皮肤，此洞口即作为输尿管拉出之处。然后将此突起皮瓣固定缝合，输尿管口与皮肤戳口吻合，即形成皮肤乳头(图3)。此术式显露及游离输尿管下段的方法同,另外一种方法是将皮肤切口切成弓状，将切口的中央作成相互对等的两块舌形皮瓣，两皮瓣对拢形成乳头，输尿管口从中拉出吻合（图4)，插入留置导尿管。,(3)带蒂皮管输尿管造口术:此手术可分两期进行。第一期先作下腹部适当部位带蒂皮管，待皮管成熟（血
17、运良好）后，断蒂的同时将游离的输尿管下段拖入皮管内，并开口于皮管的尖端。若所取皮瓣血运良好，手术亦可一期完成。作两条平行的皮肤切口形成皮瓣，经皮下游离后将其卷成筒状形成皮管。所需皮瓣的长宽比例最多不超过1.2:1，皮瓣窄而长则在皮管形成以后末端供血不良。,将来皮管的外周径即为皮瓣的宽度，在设计皮瓣宽度时应考虑皮下脂肪在皮管成形后在管腔内占据一定空间，故皮瓣实际宽度应再根据输尿管径大小适当增加，妥善规划、安排具体尺寸及部位。下面皮肤的缺损，将周围皮肤、皮下游离后向中央拉拢缝合覆盖。将皮管下端切断形成单蒂状。输尿管下段残端经皮管中心拖出，吻合于皮管残端上，即形成乳头形造口（图5)。,【术中注意要点
18、】(1)在施行此手术时应充分估计留下的输尿管残段有否足够的长度，自原位经腹壁及整个皮管到达尖端有无张力，皮管取材的部位应考虑手术后安装集尿袋是否相宜，局部皮肤是否健康可用。(2)皮管成形后周围皮肤不能有明显张力，如有此情况应在张力较大处行减张切开，然后将此皮肤空缺用转移皮瓣或中厚游离皮片行植皮术，此举为避免皮管今后塌陷或缝合处裂开的关键步骤，虽增加手术操作，伹可增加皮管成形术成功的可能性。皮肤乳头输尿管造口术，特别是带蒂皮管输尿管造口术，是复杂费时的。但较肠管替代术远为简单，亦无全身影响。,失败原因如下：1.所造成的皮管在术后一段时间塌陷，形同单纯外置术。在上述皮肤乳头成形术中，更多的原因是皮管周围皮肤张力过大，乃因术中皮肤、皮下游离范围太少或病人原来腹部皮肤并不宽松;2.皮管末端皮肤供血不良而皮肤坏死、感染、管口狭窄；如供血不良范围较大，整个皮曹亦可塌陷；皮管形成所需皮瓣的长宽尺寸不合理，缝合成形后皮管某处张力过大，皮肤缝合处裂开，此处输尿管暴露在裂开加感染的创口之内，最后形成皮管根部漏尿，虚有此皮管而不起作用。综上所述,此种手术方法不宜作为应急处理办法，术前应根据病情、病员胖瘦、皮肤宽松程度，预作详尽而合理的规划，术中要细心操作。故此种手术应择期进行而作为永久性造口术。具有一定实用价值及良好效果。,皮瓣插入法,
