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1、【颅脑损伤的护理】,【颅脑损伤的护理】,颅脑损伤患者常受伤突然病情重变化快病程很长并发症多，这就要求护理人员必须掌握扎实的理论知识娴熟的操作技术，严密观察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。,颅脑损伤的护理,颅脑损伤的术后护理脑室引流的护理气管切开的护理,颅脑损伤的术后护理,妥善安置,密切观察:将病人安置于重症监护室，专人护理。立即观察意识瞳孔呼吸血压及肢体活动情况并记录。每1530分钟观察记录1次，直至病情稳定。,颅脑损伤的术后护理,体位:术后去枕平卧6小术时，昏迷患者应将头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应及早将
2、床头抬高1530，以促进静脉回流，减轻脑水肿。,颅脑损伤的术后护理,呼吸：术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。,颅脑损伤的术后护理,饮食：术后6小时禁食。清醒病人第二天可进流质饮食，逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化
3、道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。,颅脑损伤的术后护理,大小便护理：应保持患者大便通畅，预防便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及
4、时膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。,颅脑损伤的术后护理,继发颅内出血的观察：若患者术后意识清醒重新出现意识障碍颅内压增高症状，同时出现局部脑损伤症状；或同时出现病情未改善且进行性加重，应及时通知医生。尤其是术后24小时内应特别加强责任心，注意观察意识瞳孔和肢体活动变化情况。,颅脑损伤的术后护理,烦躁病人的护理：严重脑挫裂伤患者往往表现烦躁明显，应加强防范措施。使用床挡防止坠床。可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，防止将引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，应将其双手放在盖被外，以防抓挠尿管导致尿道撕裂。,颅脑损伤的术后护理,高热的护理：由于脑组
5、织损伤及外伤导致体温调节中枢功能受损，患者可出现中枢性高热，必须采取有效的降温方法，以降低脑代谢率，减轻脑缺氧。头颈腹股沟腋窝等大血管走形处外敷或酒精温水擦浴。冰袋要用薄毛巾包裹后放置与局部并定时更换冷敷部位，以免冻伤局部皮肤。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。电子冰帽或冰毯可控制温度达到长期恒低温的效果，降温效果明显。应用冰帽时注意：头盔与头部之间要密封，以防空气进入帽子发生冷凝现象而潮湿伤口敷料，需定时检查保持敷料清洁干燥；耳部及后枕部垫防冻垫；检查连接管是否受压或弯曲。应用冰毯时需注意：腰背部级腹部用毛巾被保护，预防腹泻；若指示温度与实际温度不符时，应仔细检查，必要时重新放置。冬眠药物：应用冬眠灵配
6、合冰毯冰帽降温效果明显，但应严密监测呼吸心率血压变化，每1530分钟记录一次。,颅脑损伤的术后护理,脑水肿的观察与护理：伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂，每日输液量控制在15002000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾。,并发症的护理,褥疮：昏迷截瘫及偏瘫的病人每13小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤。在骨骼突出处等易受压部位应垫软垫，有条件者应使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁干燥及皮肤清洁，给
7、与支持疗法，改善全身营养状况，是预防褥疮的主要措施。,并发症的护理,肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗2次。,并发症的护理,应激性溃疡：是中性颅脑损伤的常见并发症，也是导致死亡的主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便肠麻痹者可因出血储存于肠腔而出现腹胀，出血较多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采取抢救措施
8、。需严密观察病人的血压心率尿量变化及胃液的颜色和量。出血量大于400毫升者，应输新鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。,并发症的护理,呃逆：膈肌痉挛也是颅脑损伤后植物神经紊乱常见的临床表现可以诱发或加重胃出血，同时可以影响病人的呼吸和饮食。临床常用的方法有：洛贝林3毫克或利他林0.25克行内关或足三里封闭。按压两侧眶上神经或针灸。麝香1克冰片1克镇江膏药1贴，肚脐处外敷。,并发症的护理,颅底骨折的护理：三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳擤鼻，及早应用抗生素。要保持局部清洁，可用无菌棉球或棉试子擦拭。,并发症的护理,外伤性癫痫：癫痫发作时，应用缠纱布的压舌板塞入患者的上下齿之间，以防舌咬伤，及时清除口
9、腔分泌物，解开衣领，将病人平卧，立即按压人中穴，静脉推注安定10毫克，持续发作时可给与安定20毫克加入500毫升液体中静滴，给予氧气吸入。加用床档，防止患者坠床。,并发症的护理,截瘫：颅脑损伤时可发生脊柱损伤压迫脊髓出现截瘫。翻身时应力求上下一致身体不扭曲，并让患者卧硬板床。加强皮肤护理，预防褥疮；加强瘫痪肢体的主动与被动活动，并保持功能位，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂等。预防泌尿系和肺部并发症的发生，加强营养，鼓励病人树立战胜疾病的信心。,呼吸,术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵
10、塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。,脑室引流的护理,脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后，放置引流管，将脑脊液引流至体外，有效的降低颅内压，预防脑疝发生。要注意以下的观察与护理：,脑室引流理的术后护（一）,（一）一般病情观察 术后至少24 h内每隔3060 min细心观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏及血压体温的变化并做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。,脑室引流的护理（二）,（二）一般护
11、理 绝对卧床休息，床头抬高 1530，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。,脑室引流液的护理（三）,(三)密切观察引流管是否通畅 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。,脑室引流的护理（四）,（四）详细观察引流液的量 颜色及引流速度正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400500ml。
12、在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。因此必须每24h测量一次并准确详细记录于病历中。并进行对比，发现异常应及时报告医生处理。,脑室引流的护理（五）,（五）预防潜在并发症 感染及低颅压的护理 长期脑室外引流可并发感染及低颅压。医护人员在做任何操作时应戴手套、帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套严密观察伤口敷料是否干燥有无渗血、渗液。如有渗出，应及时更换，保持引流管通畅，勿打折、勿弯曲、勿受压，每天更换一次引流袋。,ex,严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日1次，保持病室清洁，紫外灯照射30min/d，遵
13、医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4天，一般不超过7天。,脑室引流的护理（六）,（六）脑室持续引流中的故障处理（1）防止引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应通知医生检查，必要时需更换引流导管。,ex,（3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定12针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将
14、引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。,EX,一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。,气管切开的护理,气管切开是解除呼吸道阻塞改善通气障碍的有效方法，是脑外科常采用的措施。术后必须严格落实各项护理常规，以预防或降低肺部感染的发生。,气管切开的护理,病室环境要求。室温要求在2022，湿度60%80%，定时通风，每日紫外线照射30分钟，地面用1：200的84消毒液擦洗3次。减少陪人。及时吸痰，保持呼吸道通畅，翻身扣背有利于痰液引流并预防肺不张。吸痰持续时间不宜超过15秒。吸
15、痰应严格无菌操作，用物专人专用。接触口鼻腔的吸痰管不能再用来吸套管外，一次一管，用过的吸痰管浸泡于1：200的84消毒液30分钟后冲洗管腔，然后再煮沸消毒备用。连接吸痰管的玻璃接管浸泡于1：200的84消毒液中。吸痰时动作要轻柔，插管深度以刺激患者有效咳嗽为宜，边吸痰边旋转吸痰管，以彻底洗净痰液。,气管切开的护理,每日口腔护理2次，保持口腔清洁。气道湿化，保护气管粘膜，稀释痰液，预防痰痂形成。可应用生理盐水30毫升加庆大霉素8万单位地塞米松5毫克糜蛋白酶1支，雾化吸入，每次20分钟，每日23次。也可气管滴药，每次46支每2小时1次，滴药时应注意固定针头，防止针头脱落，病人吸气时滴入药液，呼气时
16、停止。,气管切开的护理,套管的护理固定带松紧以能容插1指为宜，应注意经常检查调整。为防止套管扭转活脱出，翻身时不宜过多扭转，取放内套管时动作要轻柔。套管外口处覆盖无菌湿纱布，可以湿化气道并防止灰尘和异物吸入。,气管切开的护理,套管的护理切开处纱布应常规每日换药1次，若有渗湿和污染应随时更换，以保持局部清洁干燥。纱布中间放一层凡士林油砂布可以避免伤口潮湿。46小时消毒内套管1次。消毒方法：煮沸清洗再煮沸。清理管腔时棉球不宜过大过紧，以防管腔变形，清洗完毕后检查官腔是否通畅，防止棉球遗漏在内，先将外管壁痰液吸净，再放置已消毒内管。,气管切开的护理,注意观察并发症的发生，如皮下气肿伤口出血等，发现后立即报告医师。手术后局部填塞的碘仿纱条应于4872小时后拔除并清点数目。病人意识渐清醒，咳嗽反射和吞咽反射恢复，痰液不多，听诊呼吸音渐清晰，体温正常可考虑拔管。拔管前先堵管2448小时，若呼吸情况稳定即可拔管。,
