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1、牵张成骨术在口腔颌面外科的应用,学习目的,了解牵张成骨的历史和基本原理熟悉颌骨牵引器；颌骨牵张成骨的临床经过、并发症掌握颌骨牵张的适应症和操作程序、方法,distraction osteogenesis：牵张成骨术 通过截骨及程序性对截骨区施加机械牵引力，调动并激活机体自身抗损伤的再生能力，来修复骨缺损或延长骨骼。,牵张成骨的发展简史,1905年，意大利人Codivilla将针和石膏联合应用进行肢体延长，利用股骨转子下截骨和跟骨牵引的方法进行了下肢延长,真正成功运用的是苏联学者Ilizarov，在20世纪50年代的进行了大量基础研究和临床研究，应用于矫形外科。,牵张成骨的发展简史,牵张成骨的发
2、展简史,牵张成骨的发展简史,牵张成骨的发展简史,牵张成骨的发展简史,牵张成骨的发展简史,牵张成骨的发展简史,张力-应力学说:给生长中的组织缓慢牵伸产生一定张力,可刺激某些组织的再生和活跃生长,其生长方式同胎儿一样,均为相同的细胞分裂.大量的组织学研究证实:人的骨牵引区域内的骨发生是纯粹膜内骨化形成新骨三大贡献:肢体延长 骨关节畸形 及骨不连治疗 骨转移骨重建,牵张成骨的发展简史口腔颌面骨的牵张术应用,德国医生 Wassmund 1935出版口腔外科学记录1927年rosenthal牙支持口内弹簧牵引矫治小下颌畸形。1973年 美国学者snyder通过犬试验，牵张修复长15mm一侧骨缺损1976
3、年 美国颌面外科Bell和Epker牙固定式牵张器扩宽腭部宽度不足1992年 矫形外科McCarthy口外牵张成骨成功矫治4例半侧颌面发育不足患者；然后逐渐被推广。1995年 McCarthy在美国、wangerin在德国设计出口内牵张成骨器，开启了内置式颌骨牵张成骨的新阶段。牵张成骨已成为口腔颌面外科界和矫形外科界的研究热点。主要贡献为：1 为原来较难治疗的颌面畸形矫治开辟了新的思路和途径；2 各类软组织得以延长；3 减少了手术创伤和并发症；4 提高了治疗术后的稳定性。,牵张成骨的生物学基础,对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力，这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长，称之为
4、张力拉力法则law of tension-stress 持续温和的牵张力；组织的增生和增殖能力；适宜的强度和稳定性。牵引力的稳定性是保证在骨断面牵开的间隙内新骨生成的先决条件牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牵引速度为1mm/d，每天至少4次牵引，每次牵引0.25mm。在每天速度不超过1mm的前提下，牵引次数越多，越有利于新骨生成截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离，是肢体长骨牵张成骨的另一重要条件；成人双侧截骨、儿童单侧截骨；,牵张成骨的生物学基础,牵张成骨包括：血管再生、细胞激活、骨基质形成，基质钙化和骨改建机械力跨膜蛋白细胞骨架细胞内生长因子信号细胞因子
5、启动成骨膜内成骨软组织一起牵张增生-矫正软组织畸形牵张器的稳定性：为先决条件 纤维组织 骨组织,牵张技术的临床应用-颌骨牵引器,颌骨牵引器 由固定装置和牵引装置两部分组成固定装置部分必须确保截骨线两端骨断面间具有良好的稳定性。固定装置又可分为牙支持式和骨支持式。牵引器的牵引部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装置连同固定于牵引器上的骨段会沿螺旋轨道移动口外牵引器固定点在颅骨发际内，牵引点在口腔内，不存在影响颜面外形的问题内置式牵引器适用于下颌骨体水平向延长的牵引器，适用于下颌支垂直向延长的牵引器，适用于左右侧下颌体及两侧下颌支部延长的牵引器,颌骨牵张成骨的临床经过分
6、期：间歇期latency period，牵引期distraction period，稳定期consolidation period间歇期是安放牵引期到开始牵引的时间，一般为5-7d牵引期是每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间稳定期是从完成牵引后到拆除牵引期的这段时间，上颌骨牵张成骨其稳定期在3-4个月，下颌骨在2-3个月,适应症小下颌畸形半侧颜面发育不全综合征上下颌牙弓重度狭窄,下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建 ilizarov双焦点或三焦点牵张成骨原理，长骨近心端形成移动骨段，并最终与远心端压力愈合；颌骨形成一端或两端移动段约1.5cm长，向缺失侧移动，与对侧形成压力愈合
7、，重建颌骨。垂直牵张成骨 主要用于牙槽突萎缩或缺失者。利用垂直牵张重建。上颌骨发育不全的牵张成骨 上颌骨发育不全是颅颌面发育不全的主要临床症状。也存在腭咽闭合不全，植骨后易复发，向前移动有限，常规治疗办法有限。牵张成骨可想向前移动15mm，过多的前移上颌可有下垂。上颌前段截骨牵张成骨术治疗唇腭裂术后继发上颌骨发育不足取得良好效果。颅外固定器使用于儿童。,牵张成骨术的适应症,颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建颞下颌关节强直长伴有OSAHS，治疗多以开口活动为目的，但也复发。1997年，McCormick报道口外牵张治疗TMJ强直取得成功。1 可以有效恢复下颌支高度，恢复畸形和功能；术后2-3
8、天开始张口训练，降低复发率。北医口院采用内置式颌骨牵张器同期牵张重建，取得良好效果。颅颌面畸形综合征 此类病较复杂，传统正合手术创伤大，复发高等；牵张成骨可以创伤小、复发率低，不需植骨；同时延长软组织，术后长期稳定等优点。在颅及面中份的骨骼应用上牵张成骨受到限制。可在计算机辅助外科指导下简单、准确、易控治疗各种面中份的发育不足 年龄问题，小的年龄生长潜力比较大但也固定稳定性差；心理发育的影响，4岁以后是一个比较适当的年龄。牵张成骨与正合手术的取舍问题，需要按原则选择。,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,牵张成骨术（distraction osteog
9、enesis，DO）自 1905 年应用于肢体延长，又经学者们对该技术进行了系统的研究并提出了拉应力原理开始在口腔领域被广泛关注DO 改变了传统外科治疗的思路，为临床提供了新的途径，但受颌面部解剖结构的复杂性和牵张装置设计技术条件等的限制，使其在临床应用中会出现一些可预测的或不可预测的甚至难以避免的并发症并发症：1、皮肤瘢痕生成，影响美观 2、感染 3、损伤面神经下颌缘支 4、牵引器断裂 5、可能损伤下牙槽神经血管束 6、产生疼痛,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,对神经的影响1.1 对下牙槽神经的影响下颌骨是 DO 在颅颌面部应用最早 最频繁最广泛
10、的部位 下牙槽神经损伤是报道较多的并发症 下牙槽神经位于管状的下颌骨内，术中截骨术 牵张器放置的位置等均可引起下牙槽神经异常，其发生率为 11%28%2，患者感到疼痛或颏部的一过性麻木 疼痛，牵张早期症状会缓解并逐渐消失1.2 对面神经的影响牵张也可导致面神经损伤，一些学者3-4报道了 DO 致面神经损伤的病例 单纯牵张造成的神经损伤是可以通过神经的自我修复机制得以恢复，但牵张的速度 频率会影响神经的恢复；永久性的感觉异常常由截骨不慎 安装和拆除牵张装置时软组织的撕裂伤而致5Whitesides等6的研究显示：DO 本身对下颌神经无损伤，只是超过了其生理限度后才引起神经的损伤，但还需要进一步的
11、研究证明,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,牵张器械的主要并发症及其原因牵张器械的故障主要是器械的分离 松动和脱落，以下颌多见 下颌骨有强大的病理性肌力；牵张骨组织完全形成前，牵张力集中在牵张器的杆和臂的关节连接处，因此，在牵张期 固定期可发生牵张杆 臂于体部关节处脱落引起牵张器械故障的原因较多：1）患者不慎摔倒或与其他物品相撞，致牵张器或固定钉松动 分离；2）钉道感染可引起固定钉松动；3）软组织的嵌入使得牵张器械松动不能发挥正常功能，而延长了治疗过程；4）牵张器方向不当则导致侧向力增加，使牵张器 骨界面产生剪切力或扭力，最后牵张器弯曲变形 固定钉松
12、动；5）牵张杆转动受力的方向和牵张器长轴方向形成过大角度；6）暴力操作，牵张力过大；7）焊接强度不足或咬合产生的物理应力；8）骨组织稳定性欠佳；治疗时间长，患者长期单侧咀嚼，导致进食减少，营养欠佳；9）患者进食较硬食物，引起单侧咀嚼力较大，进而使对侧产生绞力，出现牵张钉的脱落等。,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,对牙合 关系的影响对上下颌咬合关系的影响下颌骨的延长是三维的，随着下颌骨长度宽度及高度的变化，原本的咬合关系也会发生改变，从而不可避免地出现 关系紊乱；同时又受下颌骨解剖形态和结构 牵张器放置位置和牵张方向 肌肉因素 手术术式 牵张装置的生
13、物机械特征等多种因素的影响，咬合紊乱时有发生，又以开 最为常见 下颌多于磨牙间行截骨术并牵张，牵张后相邻的牙齿之间产生一牵张间隙，牙齿位置也会发生改变，同时下颌骨外形也得到了极大改变，但上颌骨却没有相应的变化，进而引起咬合关系的改变 牵张器稳定性欠佳或螺钉固位不良，牵张过程中易使下颌骨远心骨段发生旋转和移位而导致错 畸形的发生 与咬合关系相互影响，防止咬合关系紊乱是 成功的重要方面，一些学者 通过应用功能性矫治器和改变牵张装置，进而预防 过程中错 畸形的发生，取得了良好的效果,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,术后创口的感染及裂开 DO 引起的感染多
14、发生在牵张局部，导致感染 裂开的原因主要有以下几点：1）颌面部暴露于空气中，过晚拆除牵张器械会增加感染机会；2）术后患者机体出现应激性反应；3）术后疼痛咬合关系改变 进食不便等引起营养供给减少，致机体抵抗力和免疫力降低，增加感染概率；4）颌面部为多腔隙结构，感染易于发生；5）器械或尖锐的骨组织 感染等会致软组织裂开 穿孔；6）与牵张器械的类型相关，局部感染多由牵张器械引起，与口外型牵张有关的感染为5 30 5，口内牵张器引起的感染较少报道14；口外 口内型分别由钉道 牵张杆引起 牵张器械长期暴露于口腔环境，与口腔黏膜紧密接触，螺杆长期与皮肤摩擦可形成皮肤窦道，并引起逆行性感染，但与患者的自身机
15、体条件相关,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,对颞下颌关节及咀嚼肌的影响 颌骨 肌肉 咬合与颞下颌关节是一个功能整体，下颌骨 DO 将持续的拉应力传至颞下颌关节，会引起关节的适应性或退行性改变 关节在正常的受力范围时，可通过自身改建，使关节内压力逐渐减小，肌肉的拮抗作用也随之减小，发生可逆性 适应性改变；但过大的力或过于频繁的牵张速度，会使关节缺乏必要的适应时间，致关节长期缺乏营养，产生破坏性改变，引起不可逆的后果 牵张器的长时间固定可能导致创口感染，同时长时间应力的作用可能致使关节破坏15，关节本身具有改建能力，适当的延迟期 速率固定期等可避免对关
16、节产生严重的影响 这些都可以通过对牵张方向 速率 牵张力大小进行调整，来预防性减小对关节的影响,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,对牙及牙胚的损伤 牙萌出是一个复杂的生理过程，牵张术中可造成牙齿损伤，致术后出现牙吸收或牙源性囊肿等17Swennen等18的研究表明：DO 中会出现牙齿的损伤或移动，其发生率约为 3.8%；在青少年尤其是年纪较小的患者治疗时，机械性的干扰会对牙齿萌出构成影响，在新生儿牵张过程中牙齿牙根及牙胚损伤的风险性较成人高19牙（牙胚）损伤多与截骨位置 牵张钉位置 术者的操作密切相关 因此术前应行 X 线片及 CT 等影像学检查，对
17、牙胚进行精确定位，准确定位截骨位置操作者应熟悉局部解剖，术中尽量避免伤及骨切开线上的牙胚以保护好牙胚，设计适当的牵张方向和牵张钉位置，这样术后牙胚还可以继续完成发育并萌出。,牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）的并发症,术后骨折的发生 骨折可能与骨质强度不足或用力大小 方向等有关 DO 术后骨折也时有发生，如下颌颏孔区属于薄弱区，亦是骨截开的部位，尤其是双侧下颌处同时行牵张时，操作不慎会引起骨折 颏部后缩，引起呼吸困难 气管拔管困难等后果牵张达到预想的位置时，适当的保留牵张装置可充当固定装置，促进牵张区组织向骨组织转化20，从而有利于新骨生成 骨化，防止引起骨折或复发 为预防术后骨折的发生，可对不同手术部位采取不同的措施，下颌可在术前提前拔除下颌第三磨牙，使下颌后牙区骨板变薄，利于术中截骨等操作，减少创伤 上颌骨则保留上颌第三磨牙，可增加骨板厚度，有利于上颌操作时的稳定性，减少骨折的发生 同时，术后定期观察，待骨组织基本正常后再拆除牵张器 对于下颌薄弱区用钛板进行加强 还可在术后采用制动措施，避免大张口 进食硬物 外力重击等 可以通过这些措施来减少术后骨折发生的概率。,颌面牵引成骨术与合关系的重建和保持 颌骨牵张成骨术也必须有口腔正畸医师的参与才能在术后获得理想的合关系，从而可保证口腔颌面部生理功能的全面恢复,
