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1、焦虑症,焦虑情绪,焦虑是一个多用名词，有正常和不正常之分，正常人、患者和医生都在使用它，是指预示着有某种危机事件发生的紧张期待，表现为一种心神不宁的担心，这是一种负性的情绪，它与害怕非常接近，是一种负性的情绪。,焦虑、焦虑症状,1、正常焦虑：一定原因引起，可以理解的适度的焦虑2、病理性焦虑和焦虑症状：不适当的、严重的或持续的焦虑3、焦虑症状群：心理症状：担心、紧张、害怕和惊恐，警觉性增高，注意力不集中，记忆障碍灯 躯体症状：全身多系统症状和，主要是交感神经兴奋的表现，如出汗、心悸、气短等 运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、徘徊及激越等,分类,CCMD-3：惊恐发作和广泛性焦虑症焦虑症焦虑性
2、神经症,神经症的概念,神经症是一组轻型的精神障碍1、临床表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、医病、躯体化症状或神经衰弱症状。2、起病常有社会心理因素。3、有一定人格基础。4、症状没有可证实的器质性病变作基础。5、症状与病人的现实处境不相称。6、病人对症状痛苦感强烈和无能为力。7、自知力完整或基本完整。8、病程多慢性化、迁延难治愈。,广泛性焦虑障碍（Generalized anxiety disorder,GAD),是一种慢性精神障碍，其特征为缺乏明确对象的过度的焦虑和担忧，或是提心吊胆；伴有自主神经症状和肌肉的紧张，运动不安，多在综合病院或基层医院就诊。发病形式为逐渐发生，但呈波动性，常常在应激时病
3、情加重，发病与生活应激事件相关。从起病到治疗事件为几年几十年，延缓治疗的原因有发病隐匿，把症状理解为一般问题，治疗的偏见等。,广泛性焦虑,临床表现担心和忧虑：很难控制，持续时间长，涉及的范围广心理性警觉：表现为激惹、注意力下降和对噪音的敏感性自主神经功能亢进：出汗、心悸、口干、上腹部不适和眩晕等肌紧张：坐立不安、颤抖、不能放松、肩和背部的疼痛过度换气：可导致眩晕和肢端刺痛睡眠紊乱：入睡困难和持续的担忧其他：疲倦、抑郁、强迫和人格解体,临床特征,外表：GAD患者的是拉长的，眉毛紧锁、姿势紧张、僵硬，表现坐立不安，手抖，皮肤苍白，手脚、腋窝经常出汗。一、精神症状：情感和认知 1、情感症状：焦虑、紧
4、张、恐惧感，伴有对声光的过敏，易激惹；2、认知症状：为控制不住的担忧性思考（强迫），如什么灾难将降临，什么坏事将发生，把不可能的危险看成可能的，这是GAD的特征。二、躯体症状：肌肉紧张和自主神经两方面三、睡眠：绝大多数为入睡困难，睡眠浅，易醒，做噩梦，常常担忧今晚是否能入睡四、回避行为：可以出现，但不常见，回避陌生人及单独外出。,流行病学,诊断标准不同其发病率也有所不同：DSM-III-R标准：现时患病率1.6%，年患病率3.1%，终身患病率5.1%；ICD-10标准：终身患病率8.9%（1994）男女之比为1:2 GAD可发生任何年龄，但高峰年龄是16-19*岁。50%起病于儿童或青少年期。
5、,流行病学,同病现象很高。1）社会资料：NCS（美国国立同病率）研究，90%的GAD患者一身中至少有一种精神障碍。2）临床资料：临床上74%的GAD在一生中至少有另一种精神障碍。3）同病中最常见的是社交焦虑症，抑郁症和心境恶劣。4）GAD与神经质，焦虑性人格障碍有关家族史：可能与遗传因素有关。,病因学,应急事件：威胁性时间遗传因素早年体验：父母对病人的忽视和躯体或性虐待人格：焦虑人格、回避人格神经生化学：,广泛性焦虑障碍的预后,1.持续6个月以上者预后差；2.80%的病人在3年以后症状仍存在；3.常伴有重型抑郁发作（21%）伴有轻型抑郁发作（28%）4.持续性焦虑可导致继发性抑郁,诊断,GAD
6、的诊断依据：1.以持续的焦虑症状为原发和主要临床表现2.焦虑症状是经常的、持续的、没有明确对象的和固定内容的恐惧和担忧。3.焦虑时伴有自主神经症状和运动不安。,广泛性焦虑障碍的诊断,诊断应注意 广泛性焦虑障碍病人常常有躯体症状，将这些症状与和焦虑相关的内科疾病症状区分开来可能很难，提示焦虑是某种内科疾病的症状的因素包括年年35岁以上出现症状；没有焦虑症的个人和家族史，精神压力没有增加，很少或没有回避又发焦虑情景的现象及对抗焦虑症药物反应差，当焦虑症伴有近期用药改变或伴随一种新疾病的症状和体征时，人们应该怀疑躯体疾病。对病人是否存在广泛性焦虑障碍进行评估时，执业医师应该常规考虑内科疾病（例如心脏
7、、肺、神经或内分泌系统疾病包括甲状腺机能亢进）、药物滥用（例如可卡因和其他兴奋剂，如咖啡因）药物戒断（例如停用酒精、阿片制剂或地西泮）以及处方和非处方药物（如皮质激素、拟交感神经药和草药，如人参）等情况 诊断广泛性焦虑障碍之前，执业医师应该询问病史并进行体检以除外焦虑的内科原因。实验室检查应该在临床表现的指导下进行。特殊实验室检查的费用效益比尚不确定，但由于甲状腺机能亢进让病人中广泛性焦虑障碍的发病率升高，测定促甲状腺激素是合理的。其他可被误诊为广泛性焦虑障碍的精神疾病也需要考虑，广泛性焦虑障碍被定义为大多数时间内存在焦虑至少6个月，惊恐障碍的特征为复发性惊恐障碍，随后至少1个月持续焦虑、担心
8、多次发作。,焦虑症广泛性焦虑的诊断标准（CCMD-3）,诊断标准：指一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张和运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列二项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧 伴自主神经症状或运动性不安【严重标准】社会功能受损，患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦【病程标准】符合症状标准至少已六个月【排除标准】（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应，强迫
9、症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症或精神分裂症等伴发的焦虑。,精神疾病诊断和统计手册第四版广泛性焦虑的诊断标准DSM-4,.病人诉过度焦虑和担忧（不安的预期）许多事件或活动（如工作或学校表现）焦虑的天数多没有焦虑的天数，至少6个月。病人难以控制担忧。焦虑和担忧都与以下6种症状（既往6个月内至少一些症状存在的天数多于没有症状的天数）中3项或以上症状相关：（1）焦躁不安或感到紧张或不安；（2）容易疲倦；（3）注意力不集中或大脑一片空白；（4）易激惹；（5）肌肉紧张；（6）睡眠障碍（入睡困难或睡不醒，或睡眠不安、睡眠质量差）。焦虑和担忧的焦点并局限其他类型精神疾病的特征（如惊恐障碍、社交恐
10、惧、强迫症、分离焦虑、神经性厌食症、躯体化障碍或疑病症），焦虑和担忧并不仅是创伤后应激障碍的一部分。焦虑、担忧或躯体症状引起临床显著痛苦或社会、执业或其他重要领域内的功能损害。疾病不是由直接药物的生理效应、毒品滥用或一种普通内科疾病（如甲状腺功能亢进）所致，并不仅发生于情感障碍、精神障碍或广泛性发育迟缓。,抑郁和自杀危险的评估,广泛性焦虑障碍伴有重性抑郁症时，自杀的危险增加18.医师应该询问病人有关抑郁的症状，包括自杀意念。如果病人的回答提示有自杀危险，则应该尽快进行精神病学评估,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,与其他精神障碍区分与某些躯体障碍区分,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,抑郁障碍 焦虑是抑郁障碍
11、的常见症状，而广泛性焦虑障碍也常有一些抑郁症状1.根据两种症状的严重程度和出现的先后顺序二而决定。2.信息了解：病人和其他知情人3.抑郁和焦虑的综合症、典型症状,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,精神分裂症1.分裂症早期病人有主诉焦虑2.询问焦虑症状的原因：分裂症病人可能给予不寻常的答案，甚至可以引出妄想的概念3.对焦虑症状的态度,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,痴呆1.焦虑可能是老年痴呆者最早的异常主诉，2.可进行记忆评估，3.痴呆的其他症状。,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,物质滥用1.有些病人通过服用药物和静静来减轻焦虑2.药物或酒精依赖的病人的戒断症状有焦虑，特别是病人的焦虑在早晨醒来时严重的情况。,广泛
12、性焦虑障碍的鉴别诊断,躯体疾病某些躯体疾病具有被误认为是焦虑障碍的症状，对所有焦虑症状的病人都应该考虑到是躯体疾病所致的可能，尤其是没有心理原因的情况时,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,甲亢1.甲亢病人可表现为易激惹和坐立不安，伴有震颤和心动过速，2.体检：发现甲亢性特征性体症，如甲状腺增大，前房纤维化和突眼，3.甲状腺功能检查嗜铬细胞瘤和低血糖1.可引起类似于恐惧障碍和惊恐发作2.体检和实验室检查,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,继发于躯体疾病的焦虑由于担心躯体疾病而引起,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,广泛性焦虑障碍被误诊为躯体疾病1.大量检查可加重病人的焦虑2.尽管对每一个病例都应该考虑到躯体疾病，但还应
13、该记住焦虑症状的各种不同表现，3.系统的询问广泛性焦虑障碍的其他症状,广泛性焦虑障碍的治疗,1.心理治疗、咨询：早期（小于6个月）可以奏效，严重的病人需与药物治疗并行，应注意以下几点：1）遵循心理治疗、咨询中共同因素 2）征得病人及其家人同意，并有清晰的计划 3）对病情解释，并保证症状不是由躯体疾病所致 4）解决病人的问题或帮助病人调整以适应困难 5）减少咖啡因的摄入，因病人对咖啡因更加敏感,广泛性焦虑障碍的治疗,2.松弛训练 很多病人不能坚持，小组形式更有利于病人坚持，瑜伽练习可使病人感兴趣3认知-行为治疗：结合松弛治疗4.其他心理治疗,GAD的心理治疗,1.早期是集中在焦虑和躯体症状上，创
14、造了放松训练。2.以后发展为认知-行为治疗，重点集中于担忧性思维，灾难性想像和回避行为。通过识别、替代来逐步纠正不良认知。,心理治疗、心理咨询的共同因素,1.治疗关系：最重要2.倾听：通过用心倾听，治疗师可表示出对病人问题的关心，并开始发展一种良好的治疗关系，使病人感到被理解。3.情感释放：在治疗早期是有帮助4.回复信心：多数病人由于反复失败，不再相信自己可以帮助自己，治疗是可以通过提高他们的信心帮助病人开始自助5.提供信息：提供信息应尽可能简单明了6.提供理论基础：各种形式的心理治疗都可能为病人的问题找到可解释的原因，这样会增加他们的信心7.建议和指导：在短期治疗中直接给出建议和指导8.暗示
15、：所有的心理学治疗中都含有暗示的成分，早期有助于改善病人的症状，但通常并不持久。,心理疗法,研究的最为广泛的治疗焦虑的心理疗法是认知行为疗法36.这种疗法教病人用正面的想法取代引起焦虑的想法，它通常需要6-12次为具体病人设计的课程，课程间隔一周。病人在日记中记录他们的想法和感觉，记录他们感到焦虑的情形和减轻焦虑的行为。他们还在情节中扮演角色并预演对焦虑的反应。替代认知行为疗法的其他方法应用松弛疗法，在松弛疗法中，病人想象安静的情境，诱导肌肉和精神放松。,广泛性焦虑障碍的治疗,药物治疗1）有选择的使用药物2）可以快速控制症状3）对心理治疗无效的病人有帮助,广泛性焦虑障碍的治疗,苯二氮卓类药物，
16、巴比妥类药物1.处方极为普遍，但常常是不恰当的2.在处方之前重要的是寻找原因并试图纠正3.短期使用对帮助渡过危机最为有效4.耐药性是一个特殊问题，并可形成躯体依赖5.心理治疗疗效较药物更持久,广泛性焦虑障碍的治疗,苯二氮卓类药物作用：抗焦虑 镇静和催眠 肌肉松弛 抗惊厥作用机理：增加r-氨基丁酸（GABA)的神经传递，间接地改变诸如去甲肾上腺素和5-HT等神经递质系统的活性,广泛性焦虑障碍的治疗,高效价和半衰期短的更可能会导致药物依赖和戒断症状长效药物更适合于焦虑症的治疗治疗应是基于“需要时用药”的间断给药长效的有地西泮、利眠宁、阿普唑仑和氯硝西泮合并使用小剂量抗精神病药物可使精神病病人快速镇
17、静肌肉注射时用劳拉西泮效果更好,广泛性焦虑障碍的治疗,副反应：镇静，共济失调，肌肉松弛（特别是老年人）。偶有思维混乱和遗忘。应告诉病人潜在的危险性以及酒精的强化作用。长期使用会产生躯体依赖，发生几率药物及计量。服药超过6个月的病人中有5-50%的人会形成依赖。撤药症状，忧虑，失眠，恶心，震颤及对感知刺激的敏感性增强,广泛性焦虑障碍的治疗,撤药症状在停药时2-3天（短效），7天（长效）开始出现。症状持续3-10填。半衰期短的更易出现。减轻或避免撤药症状：数周内逐渐撤药或替代药物应用。,广泛性焦虑障碍的治疗,丁螺环酮对BZ受体不具亲和力，可兴奋5-HT1a受体，降低特定脑区内5-HT神经递质传导。
18、短效疗效与苯二氮卓类相似。对广泛性焦虑症有效，对惊恐障碍无效。无证据显示有依赖性和耐药性。少有明显的药物相互作用。,广泛性焦虑障碍的治疗,抗抑郁药大多数有抗焦虑作用较苯二氮卓类疗效缓慢，但疗效相当很少有依赖和耐药性部分病人在治疗初期可能有症状变化无认知损害突然停药时可能会引起戒断症状用于广泛焦虑障碍的有：阿米替林、多虑平、丙咪嗪、曲唑酮。SSRI中文：拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰等。,广泛性焦虑障碍的治疗,单胺氧化酶抑制剂由于药物和食物相互作用目前应用很少,广泛性焦虑障碍的治疗,B-肾上腺素能受体拮抗剂可缓解焦虑症的某些植物神经症状（如心动过速）对主要表现为心悸或颤抖的病人最为适用一般用普萘洛尔
19、（心得安）20-40mg/d注意禁忌症：心脏传导阻滞，血压低于90mmHG，脉搏少于60次/分，心衰，支气管痉挛着,广泛性焦虑障碍的治疗,抗精神病药物处于抗焦虑开据处方。小剂量应用少有副反应。作用并不比苯二氮卓类药物疗效更好。主要应用于：对其他药物形成依赖和其有攻击人格的病人。,广泛性焦虑障碍的治疗,治疗持续时间 当病人接受以上讨论药物的治疗剂量进行治疗时，预期在8周内可见到疗效，尽管疗程较长可见到更好的疗效，尤其是哪些已经有部分疗效的病人。尽管缺乏有关使用药物时间较长时复发和缓解率的客观资料，但一般来说应该建议有疗效的病人继续服用抗抑郁药物6个月-1年。一种药物无效或病人不能耐受其副作用时，
20、应该换用同一类药物中的另外一种或另外一类药物，尽管这种方法还没有得到广泛研究30.,广泛性焦虑障碍的处理,首诊时，多数达不到确诊标准，咨询通常有效。严重时，短期使用苯二氮卓类药物可迅速缓解症状。慢性病人（精神科常见）。应核实诊断。尤其应排除抑郁障碍，物质滥用或躯体原因。评估持续焦虑存在的因素，如婚姻冲突和社交问题。应考虑是否焦虑是严重躯体疾病的表现。特别是经治疗无效的额病人。对无端担忧而焦虑状态持续存在，可尝试认知-行为治疗。,进一步强调处理建议,开据抗焦虑药的处方之前，首先寻找引起病人焦虑的原因。明确焦虑障碍的性质也有益于给予合理的治疗指导。药物治疗是有用的，但心理治疗是有效的且病人更易接受
21、、疗效更稳定。多数病人应给予他谈论自己感受的脊灰，保证、支持更为重要。如果需要药物，应小于3周使用苯二氮卓类药物，并逐渐撤药。,进一步强调处理建议,使用药物以后，应告知病人停药后可能会有几天感到紧张。“需要时用药”原则，可降低耐药性和依赖的危险。长期治疗，抗抑郁药可能更适合。小剂量抗精神病药和B-肾上腺素能受体拮抗剂特殊情况下使用。注意各种药物的特点及副作用合理应用。,惊恐障碍,1980年DSM-III首次引入这一障碍。临床特点：突然产生的焦虑，反应严重，且担心会有灾难性的后果，有些人过度换气，这可使症状加重。,惊恐障碍的流行病学,采用DSM-R的标准一般人群中年患病率男1.3%女3.2%符合
22、惊恐障碍标准中约50%也符合广场恐惧症的标准大多数研究：女性患病率大约是男性的2倍终身患病率约为5.6%首次发作近20岁时多见20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验，2%一年中多次发作,惊恐障碍的病因学,生物学：生化假说，有多种神经递质参与，突触前膜a-肾上腺素能受体，苯二氮卓类受体，5-HT受体功能异常。心理因素：认知假说，病人更为担心严重的躯体或精神疾病的出现。过度换气：病人对窒息感非同寻常的敏感。,惊恐障碍的症状,精神体验：强烈的焦虑、极度的恐惧紧张感，有即将失去控制的焦虑或变得疯狂的恐惧。症状：气促和窒息感、哽噎干、心悸、胸部不适或疼痛、出汗、眩晕或晕厥、恶心或腹部不适、人格解体或显示
23、解体、麻木或刺痛感、潮热或发愣、震颤或发抖、害怕即将死亡、害怕发疯或失去控制,惊恐障碍的临床表现,1.典型症状：为突然发生的强烈恐惧感，有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有心悸，胸闷不适，呼吸短促，多度换气，头晕，出汗，颤抖，手足麻木。症状约持续5-20分钟，可自行缓解，也可突然发生。2.发作期间，常有害怕再次发作的恐惧感，称为预期性焦虑。3.由于害怕发作，60%患者不愿外出，不参加社交活动，不外出旅行。有明显躲避行为4.惊恐障碍类型：1）与处境相关的惊恐发作，常在特殊环境中能发作。2）与处境不密切相关的惊恐发作。3）不可预期的惊恐发作。,病程和预后,产生多种并发症：疑病、场所恐惧等共病：
24、合并抑郁高达19.5%慢性化：19%变为严重的慢性病程自杀：7%治疗后：15%完全恢复 20%症状持续存在 6-10年后随访：30%痊愈 40%-50%症状改善 20%-30%症状不变或加重 病前社会功能良好、病程短预后良好，合并场所恐惧、重型抑郁、物质滥用和人格障碍预后差,惊恐障碍的诊断标准（CCMD-3),诊断标准：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐
25、发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,诊断应特别注意,
26、1.惊恐发作患者约50%首次在急诊科就诊，80%以上患者先去内科2.在诊断本病之前，请心内科，神经内科，呼吸内科诊治，如果没有内科和神经科情况再考虑诊断本病3.合病情况非常常见：约20%患者合并其他焦虑症状，48%合并抑郁，34%合并酒精依赖和药物依赖。,惊恐障碍的治疗,对个体或社会问题给予支持性措施和关注药物治疗心理治疗：认知治疗,惊恐障碍的药物治疗,苯二氮卓类丙咪嗪和氯丙咪嗪：小剂量开始逐步加量，25mg为梯度，12.5mg/日-150mg/日，最大175mg/日-200mg/日，治疗3-6个月，检测心电图选择性5-羟色胺在摄取抑制剂（SSRIs）氟伏草胺、帕罗西汀、舍曲林,惊恐障碍的认知和行为治疗,疗效与丙咪嗪相当，但疗效更持久,惊恐障碍的认知和行为治疗,1.根据患者的需要进行宣教，让患者认识到疾病的本质，并找出躯体感受与惊恐发作之间的关系2.建立正确的认知，纠正病人对症状的错误的解释：害怕发疯，害怕失控，害怕心脏病发作3.传授给患者控制焦虑症状的技能，如控制呼吸。,惊恐障碍的处理,认知治疗与药物治疗效果相似，治疗方案取决于病人伴有广场恐惧症的回避应加暴露疗法药物选择：苯二氮卓类 丙咪嗪和氯丙咪嗪 SSRIs对个人和社会问题给予支持措施和关注是必要的,
