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1、骨性关节炎,目 录,前言,1,解剖组织知识,2,临床表现及诊断,3,骨关节炎的合理治疗,4,骨关节炎前言,什么叫骨关节炎(OA)?,俗称关节内长骨刺、老化又称骨关节病退行性关节病（炎）老年性关节炎肥大性或增生性关节炎软骨软化性关节病,常见的风湿性疾病之一,定 义,内科第五版：又称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是中老年常见的风湿性疾病。内科第七版：又称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的异质性疾病。以关节软骨完整性受损，软骨下骨破坏和关节边缘骨赘形成相关的一组异质性疾病 美国风湿病学院(1986),定 义,骨性关节炎指由多
2、种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。病理特点为关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。,骨关节炎诊治指南 2007版,分 类,原发性(多发生于中老年）继发性（可发生于青壮年）创伤性 先天性 局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死 各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等,）,临床风湿病学（张乃峥）,流行病学,女性多于男性 绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性
3、第四位 男性第八位目前全世界人口中约有3.55亿人患有此病在亚洲每6人中就有1人,必需重视骨关节炎的诊疗,骨关节炎发生率,中老年患者多见女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国50岁人群中仅次于冠心病国内60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人,危害极大,关节炎是致残的头号原因,卒中,%总致残数,失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聋哑,呼吸系统,心血管,背、脊柱,关节炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8%,3.3%,3.4%,3.7%,4.2%,4.4%,4.7%,7.8%,16.5%,17.5%,约
4、39百万就诊人次/年 逾 5百万入院人次/年,骨关节炎的危险因素,高龄女性遗传重力劳动、体育运动肥胖膝内翻(o形腿）膝关节外伤膝关节手术,骨关节炎与骨质稀疏呈负相关哟！,临床表现-影像学检查,X线 四个方向X线影像 早期可无改变关节间隙变窄、不均匀、消失（成人3mm;老年人2mm）。骨赘形成关节内游离体、骨质疏松软骨下骨板硬化、囊性变,年龄,年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长,骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变 随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎,性别,50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比
5、男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率,肥胖,OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR,解剖组织学相关知识,人体关节是怎样组成的,典型的关节（间接骨连结）是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织,关节囊,韧带,肌肉,滑膜组织,骨连结,直接连结,间接连结（关节）,关节面,关节囊,关节腔,纤维膜（外层）,滑 膜（内层）,主要结构,辅助结构,韧 带,关节盘（关节半月板）,关节唇,关节软骨,关节软骨的结构、组成和功能,关节软骨,属于透明软骨
6、每年活动次数 约2百万次局部可承受 14mpa(150600磅/吋2)呈白色、透明状，表面光滑，边缘规则整齐是组成滑膜关节关节面的有弹性的负重组织。生理功能：减轻关节反复滑动中关节面的摩擦，具有润滑和耐磨损的特性，并且还吸收机械性震荡，传导负重致软骨下骨。稳定的胶元及拱型结构关节软骨没有神经支配，也没有血管，其营养成分来源有三个方面：1、滑液营养2、软骨边缘关节囊的滑膜血管渗透3、软骨下骨组织的血管穿入软骨钙化层，提供该层的营养。,关节软骨,II,硫,硫,关节软骨透明软骨（软骨细胞，软骨基质，胶原纤维）,关节软骨分为四区,浅表层 扁平椭圆软骨细胞中间层 细胞圆形 蛋白多糖高 胶原粗大放射层 细
7、胞呈圆状 柱状排列 胶原纤维最粗 蛋白多糖最高钙化层 软骨细胞小 软骨处于钙化基质中,软骨单位(Chondron)细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元,关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因,疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等,骨关节炎的进展分期,1,2,3,4,5,临 床 表 现,临床表现-症状和体征,关节疼痛及压痛 深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；关节僵硬 局限于受累关节 很少超过15-30分钟 与天气变化有关关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouc
8、hard结节，部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。骨摩擦音（感）关节活动障碍负重关节突然打软腿,临床表现-症状和体征,缓慢 进行性 反复发作疼痛,关节肿胀 变形,关节僵硬 活动受限,伴继发性滑膜炎,钝痛:轻 重 活动时:摩擦痛 休息痛晨起时疼痛:活动后好转 与气候有关,Heberden 结节远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出多个关节可同时受累45岁后出现女：男 10：1女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主。近端指间关节Bouchard结节,侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。,
9、临床表现-实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标正常伴有滑膜炎的-CRP和ESR轻度升高继发性OA可有原发病的实验室检查异常,临床表现-X线表现,1、非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和（或）囊性变；3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成或伴有不 同程度的关节积液；4、关节内游离体；5、关节变形及半脱位 这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。,骨性关节炎,膝关节,症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。,屈曲挛缩内翻畸形,骨性关节炎,髋关节,腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内
10、旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧,骨性关节炎,第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。,OA的诊断与评估流程,病史，体征,诊断为OA,确定疾病状态,OA的治疗,评估治疗风险,评估指标,影像学检查,疼痛评估总体评估（无痛，轻度，中度及重度）视觉模拟量表VAS(09)功能评估WOMAC,AIMS,合并疾病：肥胖，营养不良，糖尿病等,胃肠道风险心血管风险,膝关节OA诊断标准,1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、
11、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞2000个/ml4、年龄40岁5、晨僵30分钟6、活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以诊断膝关节OA,骨关节炎诊治指南 2007版,髋关节OA诊断标准,1.近1个月反复髋关节疼痛2.血细胞ESR20mm/1h3.X片示骨赘形成，髋臼缘增生4.X片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准符合1+2+3条 或1+3+4条，可诊断髋关节OA,骨关节炎诊治指南 2007版,治 疗,骨关节炎治疗现状,骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展,骨
12、性关节炎,治疗,缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化,改善功能 矫正畸形 减轻残疾,目的,关节腔内注射激素/透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能 减少负荷减轻疼痛与僵硬,骨性关节炎,治疗,非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 局部药物治疗、全身药物治疗、关节腔注射、改善病情类药物及软骨保护剂 外科治疗（关节镜和开放手术）游离体摘除术、关节清理术、关节融合术、截骨术、人工关节置换,目前的治疗方法,骨关节炎的非药物治疗,患者教育（自我行
13、为疗法，减肥，有氧锻炼，关节功能训练，肌力训练等）物理治疗行动支持（手杖，拐杖、助行器等）改变负重力线（矫形支具或矫形鞋等）,病人教育,病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。病因分析（体重，职业，运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理,饮食与体重,平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快,有氧锻炼和肌肉训练,股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少
14、用药。,助行工具,舒适的鞋良好的避震，减少关节所受的冲击力手杖减少关节的负荷楔形鞋垫膝内翻,注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力 的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练,非药物治疗总结,骨性关节炎,药物治疗,如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况分阶梯式用药，治疗OA的药物主要分三类：1、控制症状的药物，包括镇痛剂、非甾体类抗炎药（NASIDS)、糖皮质激素；2、改善病情的药物；3、软骨保护剂。,骨性关节炎,局部药物治疗,对于手和膝关节OA,在采用
15、口服药前，建议首先选择局部药物治疗，包括NSAIDS的乳胶剂，膏剂，贴剂和非NSAIDS檫剂（辣椒碱等），局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，对于中重度疼痛可联合使用局部药物和口服药物。,骨性关节炎,全身药物治疗,用药原则1、用药前进行风险评估，关注潜在的内科疾病风险2、根据患者个体情况，剂量个体化3、尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用4、用药3个月，根据病情选择检查血，大便常规，大便潜血及肝肾功能。,骨性关节炎,全身药物治疗,2007年中华医学会骨科分会发布了新版的骨关节炎诊治指南，在新版中强调了用药安全性。如针对使用非选择性NSAIDS会增加消化道出血的风险，长期
16、使用选择性CO-2抑制剂会增加心血管风险，对需要长期使用全身药物患者，不推荐NSAIDS类药（包括选择性的CO-2抑制剂），而采用对乙酰氨基酚、曲马多或弱阿片，甚至强阿片类镇痛药物。,骨性关节炎,药物治疗,改善症状的药物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素,目前常用的药物治疗方法,疼痛强度分级法,Sridhar V.Vasudevan,MD,WMJ 2004 Volume 103,No.3,疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS),0级：无痛1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受
17、干扰2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有 植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！,对乙酰氨基酚,适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物,NSAIDs 分类,水杨酸类阿司匹林,苯胺类对乙酰氨基酚非那西林,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）,吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸,昔康类美洛昔康,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸,昔布类塞来西布,NS
18、AIDs,非选择性NSAIDs,选择性NSAIDs,洛芬类洛索洛芬钠,口服药物非甾体抗炎药(NSAIDs),抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1,胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3,药物作用机理 优点 注意事项,缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）上消化道不良反应与剂量相关 如有危险因素，必须家用胃保护剂 米索前列醇或质子泵抑制剂,COX2抑制剂 塞来西布（西乐葆）,流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，2
19、030与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁 长期应用 有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒,Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。较少的上消化道出血无血小板凝集抑制可用于术前止痛其他胃肠道负反应小,有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib,NSAIDs药物止痛无效的患者,按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等,软骨保护剂,硫酸氨基葡萄糖
20、（葡萄糖胺）,药物作用机理 优点 注意事项,补充软骨基质 减缓软骨降解减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶）促软骨特异性型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用,可阻止膝OA发展不良反应少,起效慢，需长期服用治疗剂量 1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用,常用药物：硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）,刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。,骨性关节炎,改善结构的药物,国外最新研究结果提示，连续服用
21、硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。,Reginster Y-J et al.Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression:a randomized,placebo-controlled,clinical trial.The Lancet,Vol357,Jan 27,2001,P251-256.Tim McAlindon.Glucos
22、amine for Osteoarthritis:dawn of a new era.The Lancet,Vol357,Jan 27,2001,P247,外用药,辣椒碱 双氯芬酸钠乳胶剂,药理作用 临床疗效 注意事项,影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒,关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）,烧灼感 刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷,全球治疗骨性关节炎的用药趋势,国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法,UMMC Audit research,2000.,口服剂型与外用剂型
23、的比例,多模式镇痛,Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993;77:1048-1056.Playford RJ,et al.Digestion.1991;49:198-203.,降低每种镇痛药物剂量产生协同作用,增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应,阿片类,NSAIDs对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞,作用增强,透明质酸（HA）透 明 质 酸 属 粘 多 糖 物 质，是 关 节 液 及 软 骨 基 质 的 主 要 组 成 成 分骨 关 节 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 质 酸 的 浓 度、分 子 量 和 粘 弹 性 均 低 于 正 常 关 节，滑 膜 合 成
24、透 明 质 酸 的 功 能 低 下,关节腔内注射药物,润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久,透明质酸盐（HA),生理功能 临床治疗机制 疗效,润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能,保护关节软骨改善滑液功能 发挥润滑作用 增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障,症状缓解数周至数月和病情程度有关(早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论,糖皮质激素,药物作用机理 特点 注意事项,抑制炎症反应减轻红肿热痛,注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩骨坏死（罕见）红
25、皮病长期效应和安全性不清楚 1,Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G.West,MD,FACP,FACR,因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症,常用：得宝松 去炎松 曲安奈德,关节内注射糖皮质激素,膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素（小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。,关节内注射糖皮质激素的指征,1、NSAIDS药物治疗4-6周无效的严重OA2、不能耐受NISAIDS治疗3、持续疼痛，积液明显者 临床可用的药物：得保松和利美
26、达松，使用次数一般每年不超过3次，2次间隔不少于2个月。,消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象,关节内注射皮质激素的问题,不明确原因,关节软骨的炎症,软骨基质的损害,疼痛,关节功能的丧失,活动灵活,缓冲,关节变形,NSAIDCOX-2,透明质酸纳,氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）,安必丁,作用方式从疾病源头入手,透明质酸纳,膝关节骨性关节炎,治疗,症状严重、药物治疗无效或失效可
27、考虑外科手术治疗,膝关节骨性关节炎,治疗,手术目的,清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒 矫正关节和肢体力线或畸形 增强关节的稳定性 修复关节缺损 重建毁损关节,膝关节骨性关节炎,治疗,二级,选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检查、关节软骨修复,组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走,疼痛 HSS评分（6080）,膝关节骨性关节炎,治疗,三级,选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换,胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%,疼痛 HSS评分（4070）X线表现 肉眼表现,膝关节骨性关节炎,治疗,四级,选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换,疼痛
28、HSS评分（3060）,关节置换的指征,严重OA病例，保守治疗无效，严重影响生活质量关节功能障碍影像学改变年龄因素大于60岁，重要，但非绝对,理想的关节置换,无痛恢复关节活动度稳定永久性,脱位1松动 90%10年生存率下肢静脉栓塞/肺栓塞感染1活动度受限髌骨不稳定 35,并发症,全髋关节置换术前 全髋关节置换术后,双侧 膝关节OA,双侧全膝关节置换术后,膝关节骨性关节炎,治疗,五级,选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换,骨性关节炎,治疗,人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年”,病例分析1,病史：46岁男性，右膝关节疼痛伴活动受限PE：膝关节外侧压痛,Mcmurray试验+，过屈试验+MRI：内外侧半月板前后角变形X线：未见异常处理：玻璃酸钠关节腔注射，膝关节菱形阻滞，口服消炎镇痛药结果：症状住院期间缓解，但出院后一周出现腹股沟区疼痛,病例分析2,64岁女性，双膝酸痛不适：髌骨关节异常，半月板异常久坐膝关节疼痛：内侧滑膜皲裂和股骨内髁摩擦,
