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1、2022题下颌关节骨关节炎(全文)摘要颍下颌关节骨关节炎是古老但又具有挑战的临床常见疾病，挑战在于要明确颗下颌关节骨关节炎、颗下颌关节骨关节病及二者与颗下颌关节紊乱病之间的关系，要明确关节骨性结构各种病损间的关系并探索发病机制，要明确颍下颌关节骨关节炎的早期诊断和精确诊断，要能够进行有效和规范的治疗,本文针对以上内容进行逐一论述。IFF颌关节(temporomandibularjoint,TMJ肩关节炎(osteoarthritis)是一种可能影响患者生命质量的关节退行性疾病，其可导致关节疼痛、畸形与功能障碍,流行病学研究显示,TMJ骨关节炎的发病率为8%35%,在颍下颌关节紊乱向tempor
2、omandibulardisordersJMD)中8%16%为骨关节炎1-2O在TMJ骨关节炎临床和基础研究中一些具有挑战性的问题，如TMJ骨关节炎与骨关节病(osteoarthrosis)之间及二者与TMD之间的关系、TMJ骨关节炎早期诊断和精确诊断以及如何进行有效和规范的治疗等，都亟待深入探讨。一、TMJ骨关节炎、骨关节病与TMD的关系骨关节炎与骨关节病常易混淆，两者的缩写均为OA,都是古老的疾病，文献可以追溯到19世纪以前3-40关节病(arthrosis)是指关节表面软骨缺损导致其下骨结构改变，这种退行性改变可能由广泛的负荷、先天异常、炎症或创伤造成，更多由增龄引起；而骨关节炎多指低度
3、炎症关节状况，先天或继发于创伤、急性或慢性高度负荷状态，其特征是关节软骨破坏，表现为磨损、变薄、软骨下骨质硬化和骨赘形成，有学者提出IOO多年前就可以见到有关TMJ骨关节病和骨关节炎的报道5-7,也有学者将此类骨质病变命名为TMJ关节病(TMJarthropathy)并明确描述其病理改变类似能、膝和手关节骨关节炎，同时认为TMJ与透明软骨覆盖的关节不同，TMJ是由纤维软骨覆盖且活动更自由，因此具有更大的退行性改变潜能8-9oTMJ骨关节炎累及关节软骨、软骨下骨、滑膜等引起一系列退行性改变，这种退行性病变是进行性的，此过程中可出现关节滑液减少，质量改变，对关节的润滑作用减退，TMJ及其周围组织疼
4、痛，功能障碍，对于TMJ骨关节炎发生和发展机制的研究结果提示分解代谢过程使软骨细胞退变，打破了局部稳态平衡，导致软骨破坏进展，呈现TMJ骨性结构的磨蚀、变平或硬化等X线或其他影像学表现2,10-14o在长期的临床实践和研究中，有学者提出骨关节炎和骨关节病是同义词或近义词，可以交换使用，无论低度炎症状况、牙齿咬合状况、关节盘位置，还是TMJ难以适应过度的机械负荷以及关节盘退变或关节内紊乱等导致的退行性改变，TMJ骨关节病和TMJ骨关节炎在病因、病理表现和处理方式等方面几近相同，仅以是否伴有疼痛区分，可能二者仅为临床的不同阶段，而且TMJ骨关节炎和TMJ骨关节病的缩写均为TMJOA5,15-16,
5、既然如此，是否可以考虑统一使用颠下颌关节骨关节炎命名疾病以便于研究和讨论？当然，TMJ与其他滑膜关节不完全相同,还需要深入研究以明确TMJ骨关节炎和TMJ骨关节病是否确有本质区别。为方便讨论和描述，下文中以TMJC)A泛指TMJ骨关节炎和TMJ骨关节病。TMD是影响TMJ.咀嚼肌和相关组织及结构的症候群，以疼痛、关节弹响或杂音、面部和颈部肌肉触痛、下颌功能减退为特征,Dworkin等17研究显示，65%85%的人在一生中都会经历某种程度的TMD,TMD患者可出现开口受限、TMJ区或相关肌肉持续疼痛和关节功能失调，一些慢性症状经传统治疗常难以获得令人满意的效果，而对开口过程受阻或怀疑关节骨质破坏
6、者，需附加影像学检查以确定关节骨改变的本质、位置及范围，了解TMJ关节盘移位状况18-20o目前，学界多认为TMJOA是TMD的终末期，TMD研究诊断分类(researchdiagnosticcriteriaforTMDzRDCTMD)或其更新版本TMD诊断分类(diagnosticcriteriaforTMD,DC/TMD)是许多研究和临床的诊断标准，其中骨关节炎和骨关节病表示退行性关节病的亚类，骨关节炎为Ib,骨关节病为me,二者均需CT关节退变的影像学证据(如软骨下骨囊性变、硬化、骨赘形成等)确诊21-24oTMD中有许多是症状和体征的表现，而TMJOA的诊断标准相对明确,故是否可以考虑
7、将TMJOA从TMD中剥离出来，作为独立的疾病对待，以更有利于诊断、治疗和深入研究TMJOAo二、TMJoA的早期诊断和精准诊断早期诊断是有效治疗的基础。TMJOA的发生发展是从无到有，从轻到重的过程，在早期病变阶段或许可以逆转或终止，而病变晚期则不可逆。1.TMJ0A的病程演变：骨关节炎是退行性肌骨骼疾病，TMJOA的症状和体征包括疼痛、运动受限、摩擦音、X线影像确诊骨质改变，国外有学者提出TMJOA的自然进程可分为3个缓慢的阶段15,25-28,从初期到最终毁损阶段为5.57.0年，初期阶段为2.54.0年,症状表现为关节弹响和周期性的TMJ和下颌运动障碍；中间阶段伴随TMJ破坏,持续6个
8、月至1年，患者可有静止时或功能性关节疼痛、开口受限、关节弹响或摩擦音等；晚期阶段关节改变处于稳定或最终毁损阶段，已无再生能力，持续6个月后稳定，患者常无关节疼痛，无或有运动受限，关节声音也可消失或持续存在。这3个阶段也可能循环出现，在代谢、软骨和骨水平改变并伴随关节软骨退变的持续炎症过程中，导致骨皮质和骨小梁的吸收以及骨质硬化、骨赘形成和滑膜增生,呈现相应的TMJoA症状和体值29l有些患者在就诊时没有明确主诉初期和中间阶段的不适感，而是直接呈现晚期改变。影像学改变与临床体征的对应并无特异性，在初期阶段，仅依靠临床或影像学检查难以区分TMJOA与TMD的其他类型，骨关节炎常发生于单侧，随着TM
9、JOA的发生发展，一些症状和体征可能随关节功能障碍的加重而加重，但并非每例患者均存在所有症状或体征。2.TMJ0A的早期诊断：目前，广义的TMJOA早期诊断几乎不太可能实现，尽可能早期发现TMJ骨性结构的骨质病变对骨关节炎的治疗有重要意义，临床检查评估是影像学检查前的无创诊断方法，是TMJ疾病标准诊断程序的T吩22oTMJOA的症状和体征仅在疾病活跃进展期出现，影像学改变常出现于临床症状出现后数月，此时骨和软骨往往已发生不可逆改变，临床特点、影像学表现以及组织学的比较研究提示，若TMJ症状严重，吸突关节面的细胞水平病理破坏则比影像学表现更严重。许多研究聚焦于TMD的临床诊断和风险因素评估，对T
10、MJOA也是如此，临床医师尝试依据临床症状和体征配合无创检查结果划定风险程度，如能通过高风险因素评估成功预测关节状况，则可早期确定进一步检查,早期控制某些重要因素以减轻活跃的进行性既突改变的风险，无论RDC/TMD.DC/TMD或其他诊断研究，均提示TMJOA可能由口干扰（如后牙缺失、创伤等盘-既复合体位置改变、TMJ创伤后遗症、炎症或关节不平衡负荷、过度负荷等引起，任何!滑膜关节过度负荷均为TMJOA的重要致病因素，机械因素增加了关节的摩擦，而润滑不良可产生各种水平的关节面间摩擦，长期轻微摩擦可能是引起不可复性关节盘移位和退行性关节面改变的因素；TMJC）A也可由先天既突发育不良或TMJ手术
11、（如涉及既突或关节盘的手术）所致，一般认为关节疼痛伴不可复性关节盘移位和（或）开口受限对既突的侵蚀或破坏是轻到中度风险而MRl影像显示的关节盘不可复性移位和既突骨髓水肿有助于提示存在吸突骨质侵蚀的可能30-410骨关节炎的传统诊断依据是影像学骨质改变，对于TMJOA而言，曲面体层片的诊断敏感度低，骨侵蚀破坏高于60%的脱矿方可显像，既突关节面和关节窝表面覆盖的纤维组织在标准曲面体层片中不可见；锥形束CT和螺旋CT使用较广泛且较可靠42-45,CT的精度较高，可发现皴突早期的骨质变化46,而锥形束CT的应用提高了检查的便利性，但较难察觉早期骨质变化；关节盘状况、既突骨髓水肿及关节腔积液在MRI影
12、像上均可见。尽可能早地发现TMJOA的相关病变，结合病因分析潜在伴发或诱发既突侵蚀等改变的因素，有利于预防和早期治疗TMJOAo应进一步研究TMJOA改变的多模态特异性影像学表现，以早期诊断骨关节炎。3.TMJ0A诊断的精准化：精准诊断是选择有效治疗方法的基础，包括症状和体征的解剖部位和意义，以及关节结构和组织改变的生理病理意义和发展趋向。TMJOA患者经历了力学、生物学和生物化学所致的软骨、软骨下骨和滑膜退变，疼痛是其最常见的症状，从几乎无疼痛到严重疼痛，伴关节僵硬、功能减退、运动范围受限等1015,47o判断疾病所处阶段、组织改变的状态、可能的发展趋向，从而选择适当的治疗方法，而确定病变状
13、况变化对评估预后非常重要。疼痛是TMJOA的主要表征之一,疼痛区主要在关节周围，疼痛和压痛中心在TMJ区,向上至藏部，向下达下颌骨，或可到枕部、颈部及沿颊骨放射48,需与肌肉等来源的疼痛鉴别和区别对待。TMD患者下颌运动范围下降有多种原因，其中最常见的是肌肉疼痛或不可复性关节盘移位，而TMJOA关节僵硬和下颌运动受限是关节囊组织继发炎症的结果，骨关节炎时关节液中常形成高浓度焦磷酸盐，焦磷酸盐和钙形成钙结晶，继而引起急性炎症应答，导致疼痛、活动受限和骨性结构摩擦运动，与肌功能异常时不同，TMJOA下颌运动障碍不一定发生于清晨27,48o咀嚼肌群和咬合也可对TMJOA作出应答，发生肌肉痉挛和废用、
14、口干扰，但较少导致前牙开口,TMJOA的关节声音是摩擦音，存在于所有下颌运动中，患者可感觉到，医师检查时手指可探及,用听诊器可听到从极细的嚅啪声到粗糙断续的嘎吱声49-50,仔细辨识和鉴别临床症状和体征是精准诊断的第一步。影像学表现是精准判断TMJOA状况的主要依据，TMJ难以通过单一影像技术获得完整的信息，解剖结构及其在致密颅底的位置使简单的影像方法难以观察到细节，CT使关节的负重部分便于显示，在骨关节炎的早期阶段，可能探测不到放射学特征，关节的骨性结构皮质层破坏、关节腔隙变窄、既突表面变平、软骨下骨硬化和囊样变以及骨螯形成之间的关系如何,不同患者之间以及不同疾病过程的严重性均各不相同，骨关
15、节炎最早可见的改变是歌突表面侵蚀破坏，软骨下骨皮质损害，随着疾病进展，侵蚀破坏逐渐明显，当疾病发展进入修复阶段时，歌突前面变平，部分异常随时间消失，这可能反映了既突软骨和其下骨质生长和修复的改建，骨赘形成即明显的骨质增生改变，如无其他信号、症状或病理改变，歌突前面的唇样增生可能仅表达了随年龄增长对关节功能变化的应答，下颌骨踝突即使有骨赘仍可行使功能且无关节症状和咬合改变1,51-55o既突软骨下骨的微结构在TMJoA发病中有重要作用，软骨下骨结构的最初改变和持续改变是TMJoA发展的重要证据，但缺乏精细的定性和定量分析方法提取微小的骨结构改变信息和软骨下骨形态特征变化以精准判断病程，现有影像学
16、方法对骨质结构空间和对比分析精度有限，CT,锥形束CT及MRl的精度逐渐提高，超高场强MRI已开始应用于临床，人工智能自动分析已有研究报道56-60o组织病理学发现骨关节炎影像的生物标志、软骨下骨组织异常改建显示的硬化或矿化过少、骨髓水肿，软骨下骨囊样变等可能由微小损伤引起，TMJOA不同区域发生的变化可能不同，震突前斜面骨增生，外侧和上面骨吸收，整个骨表面改建状况不一，可能与骨外侧和中央区域血管化和神经分布的差异以及既突不同部位负荷不同有关；震突外侧区域骨改建可能在TMJoA中发挥重要作用,既突不同区域的反应还包括软骨下骨破骨细胞活跃、核因子-KB受体激活蛋白配体/护骨因子和涉及骨吸收的基因
17、表达差异61-70,关节盘移位和关节积液程度与骨关节炎的关系也有待进一步研究确认7174,目前尚不清楚骨质侵蚀是骨关节炎的独立表征还是其更严重的形式；震突侵蚀包括关节软骨和邻近骨皮质及皮质下的骨结构，是骨关节炎的炎症亚型和关节炎发展的信号，利用核医学分析X线影像和MRI影像显示改变的意义可加深对疾病的理解75-77,综合不同影像信息有助于分析判断病变的生理病理意义。滑膜炎伴软骨和关节骨结构破坏间关系较明确，滑膜组织炎症明显时，生化分析显示细胞因子如炎症介质、基质金属蛋白酶、透明质酸合成酶、肿瘤坏死因子-等聚集，如何将多模态影像方法和关节液定量、定性分析有效结合，判断关节骨性结构病变程度、是否处
18、于活跃进展期及关节囊状况等是精准诊断TMJoA的关键。目前，TMJOA的影像诊断模式需要改变，疾病有静止期和活跃期，在临床上应考虑用最少量和最简单的技术提供适当的诊断信息，在选择影像技术进行TMJoA诊断前，应考虑其是否是必需的，明确影像检查的目的和影像能提供的信息，同时还应考虑其对帮助患者选择和寻找有效疗法的作用。三、TMJOA治疗的个性化和规范化基于TMJOA症状严重程度和患者的治疗史,可选择不同的组合治疗方案，TMJOA的基本治疗策略是从保守治疗到手术治疗，治疗的主要目的是缓解疼痛、改善功能和阻止疾病进展，无创伤处理包括非苗体抗炎药物、板和理疗，对保守治疗无效者选择微创治疗如关节灌洗（关
19、节穿刺术关节内注射透明质酸或皮质类固醇、血源性产物（如富血小板血浆）等，可单独或联合进行；严重者可采用手术治疗，但学者对患者是否需要进行手术治疗存在较大分歧，同时对手术方式的选择和疗效评价尚无统一意见,尤其是对手术治疗缺乏明确适应证者78-85,不同治疗方案尽管在改善局部状况进展时有不同程度的成功，但尚缺乏经过验证的临床指南和对治疗干预有效性的深度观察，也缺乏临床随机的大样本治疗长期结果验证后形成明确的适应证86-88,什么是合理的适应证，改变治疗策略的信号是什么，在TMJOA慢性进展阶段能否进行有效的保守治疗,能否逆转关节的病理改变，在何种程度上可以使病变停滞或逆转以及处理骨关节炎的最佳方法
20、的科学选择等均尚存争议，还需要进一步研究和探讨。骨关节炎是退行性关节疾病，自然过程中间断的炎症逐渐造成较大的骨破坏、病理改建、疼痛、功能丧失等，难以早期诊断是治疗中的最大挑战，患者就诊时经常已是晚期关节改变，而TMJ复杂的解剖和相关症状可能使诊断和治疗相对困难，深入了解TMJOA发生发展机制和精准诊断及确定病情阶段，治疗才能有的放矢。近40年来，学者们提出许多不同的TMJ退行性变的疾病机制，其中多基于关节过度负荷和创伤在破坏TMJ结构完整中发挥重要作用，由此进行的大量研究支撑目前的治疗选择，一般认为非生理负荷引起的缺氧、再灌注循环障碍、微量出血、自由基产生，活性氧形成,神经肽、炎症细胞因子白细
21、胞介素(interleukinJL)-1,IL-6,IL-IO和肿瘤坏死因子-等聚集，滑膜液透明质酸降解、分解代谢酶(基质金属蛋白酶和蛋白聚糖酶等)活化，关节面的无血管组织从滑液获取营养和氧供应，纤维软骨的细胞必须适应低氧张力，低氧环境刺激胶原和软骨细胞氨基葡聚糖的生物合成，在软骨细胞代谢调节中氧水平似发挥了重要作用，关节软骨腺昔三磷酸产生中约25%是通过线粒体的氧化磷酸化，骨关节炎软骨细胞维持软骨完整和改建的过程被扰乱，炎症调节因子和氧张力影响损害软骨细胞的活性，不仅是TMJ静态或周期性高度负荷的结果，也是其病理改变的结果，免疫学、分子生物学、基因组学等将TMJOA病理生理机制的研究引向深入
22、，通过将损害相关的分子模式、炎症介质的作用、线粒体损害和功能失调、分解代谢细胞重新编程、滑膜炎的作用、骨软骨单位改变等构建为一个坚实的理论框架，可以更好地理解TMJOA改变的发病因素并确定治疗靶标89-940TMJOA的表现呈多样性，在相应生物标志、细胞因子、代谢状况、分子网络、环境因素、细胞外基质等为表型特征的基础上形成不同亚型，这些不同亚型可产生不同程度的免疫应答和调节作用，诱导促炎介质水平改变，阻碍细胞因子分泌，减轻炎症，促进组织愈合，应努力寻找停止或逆转疾病进展的依据,如血小板浓缩物分泌系列生物活性分子影响炎症、细胞移动、代谢，不同细胞类型（巨噬细胞、滑膜细胞、软骨细胞）通过经典的核因
23、子-KB信号通路发挥抗炎作用，关节细胞也分泌活性分子应答注入的血小板浓缩物，导致促进血管生成、合成代谢、修复细胞的募集，而透明质酸则可提供更长久的抗炎和润滑效果95-104,目前尚无可改变骨关节炎自然病程和改善损伤的软骨结构的有效药物105-1060TMJOA的精准诊断有助于更好地认识关节退变的驱动因素，针对不同患者以及病变的不同阶段制订合理且目标明确的个性化治疗方案。目前我国TMJ领域尚缺乏高质量的原创性研究和持续的临床研究文献，临床应进一步开展设计严谨、方案缜密的TMJOA研究，从实验研究到临床应用技术、治疗方法等都需要众多临床医师、生物学家、组织工程专家以及其他相关领域专家共同参与，需要形成TMJOA治疗新理念，遵循循证医学新证据，制订科学、严谨的标准、规范和指南，进一步优化TMJOA的诊疗策略，规范诊疗行为。
