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1、骨髓检查,骨髓检查内容,骨髓细胞形态学检查骨髓细胞化学检查骨髓细胞免疫学检查骨髓细胞遗传学检查骨髓分子生物学检查,骨髓检查临床应用,诊断某些造血系统疾病（白血病、AA,MM等）协助诊断某些疾病（IDA,HA,ITP等）提高某些疾病的诊断率（疟原虫、黑热病小体、狼疮小体等）,一、骨髓细胞形态学检查,外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多或减少；外周血出现原始、幼稚细胞等异常细胞不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等化疗后的疗效观察其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等,（一）骨髓穿刺的
2、适应证和禁忌证,适应证,由凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病要禁忌穿刺部位有炎症或畸形要避开晚期妊娠的孕妇做骨穿要慎重,禁忌证,1、穿刺部位,（二）骨髓穿刺术,红骨髓丰富 应浅表、易定位 应避开重要器官 常用穿刺部位：髂骨、胸骨、棘突、胫骨等。,首选,骨髓腔小，易失败常用于翻身困难，需多部位穿刺等情况,人体骨髓造血功能最旺盛的部位。部位危险，在其他常规部位穿刺不成功时用,2、器材 骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。,针管,针芯,套筒,把手,普通型 活检型,髂前上棘骨髓穿刺,1.选择体位2.定位3.常规消毒4.局部麻醉5.进骨髓穿刺针6.抽吸骨髓液7.拔出
3、骨髓穿刺针8.包扎伤口,方法,3、注意事项,无菌：严格遵守无菌操作，严防骨髓感染时间的掌握：初诊应在治疗前；尸解应在死亡后半小时内采样量：骨髓液应控制在0.2ml以内；如需做其他检查，应先抽 少许做骨髓涂片，再抽一定量用作其他用途特定部位：某些疾病须行多部位和特定部位穿刺（如慢性再障、恶组等）；MM、骨髓内转移癌等以经X线检查发现有病 变或有骨压痛的部位穿刺，其阳性率则较高“干抽”问题：干抽指非技术原因或非穿刺位置不当，导致多次、多部位穿刺抽不出骨髓液的现象。常见于MF、骨髓极度 增生/减低、肿瘤骨髓浸润骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓液时有特殊痛感；抽出的骨髓液 有较多骨髓小粒和脂肪滴；涂片中有
4、非造血细胞；骨髓 中中性杆状核/分叶核粒细胞比值大于外周血中该比值,骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。,（三）骨髓涂片的制备,制片,染色,瑞氏（Wright）染色 吉姆萨（Giemsa）染色,选择一张染色好、髓小粒多、头体尾鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查。,（四）骨髓涂片检查步骤,肉眼观察显微镜观察,低倍镜,取材情况 涂片情况 染色情况 巨核细胞计数 其它,骨髓小粒（LP）,骨髓小粒（HP）,头部（厚）体尾交界部（适中）,偏酸 偏碱 较佳,高倍镜观察,
5、下一张,增生极度减低 返回,增生减低 返回,增生活跃 返回,增生明显活跃 返回,增生极度活跃 返回,分类计数，根据细胞形态逐一辨认。计算粒/红比值。观察并描述各细胞形态，注意有否异常变化。观察有无其他特殊细胞及寄生虫。,油镜,有核细胞分类计数,血细胞发育成熟的一般规律-细胞大小*-核质比例-核大小*-核形状*-核染色质结构-核染色质受色-核膜-核仁-胞质量*-胞质颜色-胞质颗粒*,（五）正常血细胞形态特征,粒细胞系统,原始粒细胞,早幼粒细胞,粒细胞系统,中幼粒细胞,粒细胞系统,晚幼粒细胞,粒细胞系统,杆状核粒细胞,粒细胞系统,分叶核粒细胞,粒细胞系统,原始红细胞,红细胞系统,早幼红细胞,红细胞
6、系统,中幼红细胞,红细胞系统,晚幼红细胞,红细胞系统,网织红细胞,红细胞系统,成熟红细胞,红细胞系统,巨核细胞系统,原始巨核细胞,幼稚巨核细胞,巨核细胞系统,颗粒型巨核细胞,巨核细胞系统,产板型巨核细胞,巨核细胞系统,裸核型巨核细胞,巨核细胞系统,血小板,巨核细胞系统,淋巴细胞系统,原始淋巴细胞,幼稚淋巴细胞,淋巴细胞系统,淋巴细胞,淋巴细胞系统,单核细胞系统,原始单核细胞,幼稚单核细胞,单核细胞系统,单核细胞,单核细胞系统,浆细胞系统,原始浆细胞,幼稚浆细胞,浆细胞系统,浆细胞,浆细胞系统,浆细胞,浆细胞系统,浆细胞系统,浆细胞,浆细胞 成骨细胞,非造血细胞,成骨细胞,非造血细胞,破骨细胞,
7、非造血细胞,破骨细胞,非造血细胞,破骨细胞,非造血细胞,组织嗜碱细胞（肥大细胞）,非造血细胞,组织嗜碱细胞（肥大细胞）,非造血细胞,组织嗜碱细胞（肥大细胞）及吞噬细胞,非造血细胞,脂肪细胞,非造血细胞,内皮细胞,非造血细胞,内皮细胞,非造血细胞,退化细胞（篮状细胞）,1、结合临床分析一般资料 症状体征2、结合血象分析三系数量和质量,（六）正常骨髓涂片检查结果分析,1小粒、油滴、色泽2有核细胞增生程度（极度活跃，明现活跃，活跃，减低，极度减低。）3细胞数量分析各系、各阶段的比列。4细胞形态分析包括粒、红、巨、淋、单、浆、其他异常细胞等。5.观察其大小、形态、胞质（量、色、内含物）、胞核（大小、形
8、态、染色质结构、核仁）。,骨髓象分析,粒细胞 a：增多 b：减少红细胞 a：增多 b：减少巨核细胞 a：增多 b：减少淋巴细胞 a：增多 b：减少单核细胞 a：增多 b：减少其他细胞的增多与减少,各系统细胞的改变,1骨髓象相似，而血象有区别（溶贫、缺铁贫、急性失血等）2骨髓象有区别，而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白）3骨髓象无变化，而血象有变化（传单、部分淋巴瘤）4骨髓象有变化，而血象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病）5骨髓象细胞难以辨认，而血象细胞易辨认（白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）,骨髓象与血象结合分析,1、独立性和肯定性结论 骨髓呈特异性变化（白血病、MM等）2、支持性诊断 血、骨髓的改
9、变可解释临床表现（贫血）3、疑似性诊断 部分改变或少量异常细胞（MDS）4、排除性诊断 排除临床怀疑（ITP）5、简明报告特征所见而不下结论6、血液病治疗后复查报告-有效-无效,（七）骨髓涂片检查报告方式,1、计算各系统各阶段细胞所占百分比。2、将各阶段粒细胞百分率的总和 除以各阶段有核红细胞白分率，得出 粒红比例（G/E）。3、填写取材、涂片、染色情况。,结果的计算和填写检验报告单,正常骨髓象特征,有核细胞增生活跃粒红比例为24：1粒细胞系统约占有核细胞的50%60%原粒分叶核粒细胞,嗜酸粒5%,嗜碱粒1%红细胞系统幼红细胞约占有核细胞的20%原红1%,早幼红5%,以中、晚幼红细胞为主，各1
10、0%左右淋巴细胞系统约占有核细胞的20%,幼儿可达40%,以成熟为主单核细胞系统一般4%,以成熟为主浆细胞系统一般2%,以成熟为主巨核细胞系统在1.5cm3cm涂片中有735个，以颗粒、产板巨为主其他细胞可见到极少量网状细胞、内皮细胞、肥大细胞等非造血细胞,骨髓象检查的注意事项,综合判断多部位观察二个阶段之间往成熟方向划分二个系统之间往大类划分急性白血病时需结合化学染色、免疫标记等应同时作外周血涂片细胞检查,二、常用血细胞化学染色法,（一）过氧化物酶（POX）染色,M1,（二）糖原（PAS）染色,（三）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色,（四）特异性脂酶（AS-DCE）染色,AS-DAE,-N
11、BE,-NAE,（五）非特异性脂酶（AS-DAE、-NAE、-NBE 及NaF抑制试验）,（六）铁染色,三、常见血液病骨髓象 及血象的特征,缺铁性贫血巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血 急性白血病 慢性白血病,IDA(PB),缺铁性贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血,巨幼贫（PB）,巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血,溶血性贫血-PB,靶形红细胞,溶血性贫血,CAA(BM):骨髓造血岛为一纤维细胞(HP),AA(BM),增生性贫血的骨髓象特点,骨髓有核细胞增生明显活跃/活跃红细胞系统增生明显活跃，粒红比例减低或倒置出现红系细胞形态学改变,白血病的骨髓象特点,急性白血病骨髓增生极度活跃或明显活跃某系细胞过渡增生，原始+幼稚（早幼）细胞30%白血病细胞形态学改变其它系细胞增生受抑,FAB分型,ALL,AML,L1L2L3,M0 极微分化型急性髓细胞白血病M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 M2a,M2b 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 M3a,M3b 急性早幼粒细胞白血病M4 M4a,M4b,M4c,M4Eos 急性粒-单核细胞白血病M5 M5a,M5b 急性单核细胞白血病M6 急性红白白血病M7 急性巨核细胞白血病,ALL,AML,慢性白血病骨髓增生极度/明显活跃某系细胞以成熟或接近成熟的细胞过渡增生,CLL（慢性淋巴细胞白血病）,CML（慢性粒细胞白血病）,
