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1、高血压危象的诊治中国高血压治疗指南解读,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1.2005年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南,一、高血压危象的定义二、高血压危象的发病机制三、高血压危象的临床表现四、高血压危象病情评估五、高血压急症的治疗原则六、高血压亚急症的处理七、高血压急症相关疾病的 降压目标和治疗药物,一、高血压危象的定义,一、高血压危象的定义,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)
2、：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压危象的定义,高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。,高血压急症 Hypertensive emergencies are situations that require immediate reduction(within 1
3、 hour)in blood pressure,usually with parenteral agents,because of acute or progressing target organ damage,1.高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫2.恶性高血压 4.严重高血压伴有 a.急性心肌梗死 a.主动脉瘤 b.不稳定心绞痛b.术后出血 c.急性肾功能衰竭c.颅脑损伤 d.颅内出血d.大面积烧伤 e.急性左性功能衰竭,高血压危象的定义,高血压亚急症：（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出
4、血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。,高血压急症特殊情况,妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可以不明显，但对脏器损害特别大者。临床上，患者收缩压220mmHg,和（或）舒张压 140 mmHg，无论有无脏器功能损害的症状者。3.并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。,血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,二、高血压危象的发病机制,压力性多尿、循环血容量减少,内皮受损、小动脉纤维样坏死,三、高血压危象的临床表现,
5、1、靶器官损害相关临床表现,1.脑血管意外：脑梗死：失语、面舌瘫、偏身感觉障碍、肢体偏 瘫、意识障啊、癫痫样发作脑出血：意识障啊、瞳孔散大、不同程度偏瘫、失语、抽搐、喷射性头痛蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、恶心、呕吐，颈背疼痛，意识障碍，脑膜刺激征，抽搐，偏瘫，失语2.充血性心力衰竭：呼吸困难、胸痛、发绀、肺部罗音；心率加快、心脏增大，咳粉红色泡沫样痰3.急性冠脉综合症：急性胸痛、胸闷；ECG明显缺血；心肌梗死患者心肌损害标志物阳性4.急性主动脉夹层：撕裂样疼痛，波及血管范围不同可有相应临床表现，如伴有周围脉搏的消失，可出现少尿无尿，影像学检查可确诊5.高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心、呕吐，精
6、神症状（意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷），进展性视网膜病变6.先兆子痫和子痫：孕妇妊娠20周到分娩后第一周之间高血压、蛋白尿或水肿，可伴头痛、头晕、眼花、上腹不适等，以上症状办法抽搐或昏迷7.肾功能不：全少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高8.眼底病变：视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出,2.植物神经功能失调症状、其他,面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/分。部分症状如单纯头昏、头痛等仅是BP升高而不伴有一过性或永久性脏器急性损害。,四、高血压危象病情评估-1,询问病史,有无高血压病史、药物治疗情况，血压控制程度有无血压急性升高的
7、诱因（1.停用降压治疗2.急性感染3.急性尿储留4.急慢性疼痛5.服用拟交感毒性药物6.惊恐发作7.服用限制降压效果的药物）有无潜在的靶器官损伤（胸痛、后背疼、呼吸困难、神经系统症状、癫痫发作或意识改变、少尿或无尿）,高血压危象病情评估-2,体格检查,测量平卧、站立时血压-评估血容量是否不足双侧上肢、双侧下肢血压-警惕有无动脉夹层眼底镜检查-鉴别高血压急症和高血压亚急症心血管检查-侧重有无急性心衰神经系统检查-评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变、局部病理征,高血压危象病情评估-3,实验室检查,血常规、尿常规、血液生化ECTX片CTMRIUCG,高血压急症评估,影响短期预后的脏器受损表现：肺
8、水肿、心源性胸痛、神经系统功能障碍等,基础血压值，反应基础血压升高的程度,急性血压升高的速度和持续时间,1,2,3,快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因,五、高血压急症的治疗原则,初期目标数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。,保护靶器官,治疗药物,为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,降低血压,五、高血压急症的治疗原则,高
9、血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。,五、高血压急症治疗原则,治疗原则：评估患者病情情况，区分高血压急症和高 血压亚急症，根据病情评估给予针对性治疗。治疗流程如下图1、2、3,高血压急症治疗流程,图1,高血压急症治疗流程,第一目标,30-60min降血压降至安全水平1,第二目标,缓慢降压，降压治疗后2-6小时血压降至约160/（100-110）mmHg,第三目标,患者耐受的情况下24-48小时逐渐将血压降至正常,注：1.安全水平：降压1小时内MAP迅速降低，但不超过降压前的2
10、5%，许多学者认为第1小时降低10%，2-4小时进一步降低10-15%，主动脉夹层除外。,图2,疑似高血压急症治疗流程,？,图3,降压注意事项,1.高血压急症临床病理生理学较复杂，应注意个体化2.高血压急症临床治疗采用半衰期较短的，采用静脉给药为主，避免口服及舌下含服快速降压药3.药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持体温、适当镇静4.出现局灶神经系统障碍，除颅压急剧增高外，在行脑影像学检查前不建议急诊降压处理。,六、高血压亚急症的处理,对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口
11、服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。,六、高血压亚急症的处理,初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。,七、高血压急症相关疾病的降压目标和治疗药物,1.主动脉夹层,降压目标,治疗药物,30min内将SBP降至100左右（90-110/60-70mmHg）心率60-75次/分,绝对卧床，严密监测生命体征和血管受累情况，止痛、吸氧、
12、镇静、迅速降压，忌用溶栓、抗凝疼痛剧烈者：静脉大量吗啡或哌替啶药物：拉贝洛尔、地尔硫卓联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔,高血压急症个体化原则,主动脉夹层：紧急度1030min（平均20min内）目标血压120mmHg减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt），和外周动脉压(夹层与左室射血速度密切相关）无论是否有收缩期高血压或疼痛均应使心率控制在6065次/分，以减低动脉dp/dt,ESC主动脉夹层专家组建议,钙通道阻滞剂可以有效治疗高血压危象，用于处理主动脉夹层。地尔硫卓同时具有血管扩张和负性肌力作用，极适合治疗主动脉夹层,Ref：ESC主动脉夹层专家组建议2001,地尔硫卓
13、是日本治疗主动脉夹层的首选药物,JSH高血压诊治指南2009,Ref:Hypertension Research 2009;32:3-107,2.高血压脑病,降压目标,治疗药物,160-180/100-110mmHg，给药开始1小时内将DBP降低20-25%,不能超过50%,降低颅压同时，保证脑血流量药物：尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮,3.脑血管意外,降压目标,治疗药物,缺血性脑卒中：当SBP 220mmHg,或DBP 120-140mmHg建议降低10-15%，同时密切观察因血压降低而出现的神经学症状脑梗死：一般不积极降压，除非血压220/130 mmHg,24h内血压下降25%（临床上一般
14、15%），DBP120mmHg出血性脑卒中：原发性脑出血发作无明确降压目标，建议SBP180mmHg,或AMP130 mmHg,尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔拉贝洛尔拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂,4.急性心力衰竭,降压目标,治疗药物,1h内将血压降至正常，SBP应保持90mmHg或下降10-15%,硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂，吗啡,5.急性冠脉综合症,降压目标,治疗药物,对没有ST段抬高：1.非糖尿病患者，降压目标140/90mmHg2.糖尿病或慢性肾功能不全患者：降压目标130/80mmHg,硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮溶栓、抗凝、血管
15、再通以非常重要,6.子痫和先兆子痫,降压目标,治疗药物,DBP降至90-100mmHg,镇静，预防及控制抽搐：硫酸镁，冬眠1号或安定积极降压：拉贝洛尔、尼卡地平禁忌：ACEI、ARB、硝普钠实时终止妊娠,7.围手术期高血压的处理,围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。手术后高血压常开始于术后10-20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期的过程中出现短时间血压增高,并超过180/110mmHg时称为围手术高血压危象，其发生率为4-35%。,
16、7.围手术期高血压的处理,既往有高血压病史特别是舒张压超过110mmHg者易发生围手术期血压波动。易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏的，大血管的（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术），神经系统的和头颈部的手术、此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。,7.围手术期高血压的处理,降压治疗的目标治疗目的是保护靶器官功能。降压目标取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心衰患者可以将血压降更低。,7.围手术期高血压的处理,需严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量。轻中度原发性高血压且不伴代谢
17、紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。3级高血压（180/110mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定。,7.围手术期高血压的处理,如在围手术期出现高血压急症，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平。,7.围手术期高血压的处理,应选用那些起效迅速，作用时间短的药物，如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。,7.围手术期高血压的处理,围手术期高血压
18、的防治：高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。有证据表明术前受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，停用受体阻滞剂和可乐宁可以引起血压和心率的反跳。不能口服的患者可以使用静脉或舌下含服的受体阻滞剂，也可以使用可乐宁皮肤贴剂。术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。,7.围手术期血压升高,降压目标,治疗药物,1.心脏手术急性术后高血压：140/90mmHg或AMP105 mmHg时2.没有神经系统症状的颈动脉内膜剥脱术：160/110m
19、mHg时3.中风患者180/110mmHg时4.蛛网膜下腔出血140/90mmHg时以上需降压治疗,尼卡地平，地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔,8.嗜铬细胞瘤,降压目标,治疗药物,需要手术者：参考围手术期降压目标,拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平,9.肾功能不全/肾衰竭,降压目标,治疗药物,非诺多泮或尼卡地平,严格控制血压130/80mmHg或更低,10.急性应激高血压,治疗药物,降压目标,尼卡地平、拉贝洛尔,去除诱因，不急于降压，密切监测血压,11.特殊人群,降压目标,治疗药物,儿童高血压急症,CCB、硝普钠、拉贝洛尔，除外肾动脉狭窄后用ACEI,降至SBP150，如能耐受可进一步降低,硝普钠、尼卡
20、地平、乌拉地尔、硝酸甘油、拉贝洛尔、艾司洛尔，40%硫酸镁,老年人高血压急症,妊娠高血压综合征,血压低线为140/90mmHg SBP150 DBP90需降压 SBP170 DBP110紧急降压,紧急降压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、尼卡地平、硝苯地平缓慢降压：氧烯洛尔、阿替洛尔,_,高血压危象抢救流程,需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg）,紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：2040mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服,排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等,血压是否
21、有所下降、症状是否缓解,处理原发病适当处理高血压,是,否,是否有以下任何靶器官损害的证据之一：心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐,按高血压次急症处理：卡托普利：6.2525mg Tid可乐定：负荷量0.10.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.50.8mg为止拉贝洛尔：100mg Bid避免使用短效硝苯地平,否,是,按高血压急症处理：根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护最初1小时，平均动脉压下降不超
22、过20%25%随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg,是,药物使用方法：利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mg作用于受体的药物：盐酸可乐定：0.150.3g静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次
23、给予4080mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次钙通道拮抗剂（CCB）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物血管扩张剂
24、硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可 达200g/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.5g/（kgmin）静脉滴注，以0.5g/（kgmin）递增直至合适血压水平，平均剂量16g/（kgmin）,各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急
25、性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg,
