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1、困难气道处理,定义,1993年ASA建议作如下定义：1.困难气道是指经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和/或气管插管困难；2.面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO290%以上；3.喉镜暴露困难是在常规喉镜下无法看到声门的任何一部分；4.气管插管困难：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。,发生因素,口轴线、咽轴线和喉轴线，三条轴线插管时不能重叠。,（一）气道解剖生理变异,先天或后天发育过程中出现的解剖异常，表现为：短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会
2、厌过长或过大等，这些因素均使声门暴露困难，导致插管困难。,（二）局部或全身性疾患,肌肉骨骼疾病：主要有颈椎强直、颞下颌关节强直、弥漫性骨质增生、茎突舌骨韧带钙化等。内分泌疾病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大和糖尿病。炎症：感染性炎症：坏疽性口炎、周围扁桃体脓肿、会厌炎、喉水肿等。非感染性炎症：类风湿性疾病和强直性脊椎炎，都会造成颈椎强直。肿瘤：主要为上呼吸道或邻近部位的肿瘤。,（三）创伤后致解剖结构畸形,创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、登骨骨折甚至移位。10%创伤病人伴有颈椎骨折，需保持头位制动。口腔、咽喉、颌面组织缺损，移位以及疤痕粘连。下颌骨折致舌后附、牙列错位和牙关紧闭。放射治疗使咽喉组
3、织广泛粘连固定。烧伤后疤痕增生致小口畸形，颏胸粘连。,（四）其它,饱食妊娠循环功能不稳定呼吸功能不全,预测方法（一）,病史：了解有无喉咙肿痛、打鼾、鼻衄史；有无气道附近手术外伤史；有无麻醉后发生气道困难史等。一般体检：有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、颞下颌骨关节强直、小下颌、颈短粗；有无口腔、颌面及颈部病变；气管有无移位。,特殊检查（一）,张口度：指最大张口时上下门齿的距离，正常大于或等于3cm（2指）。甲颏间距：指患者头后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离。大于或等于6.5cm，插管无困难；6 6.5 cm间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管；小于6cm（3指）
4、，则无法用喉镜进行插管。,特殊检查（二）,颈部活动度：颈部屈伸度：患者作最大限度地屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90度，从中立位到最大后仰位可达35度；小于80度，插管有困难。颈部关节伸展度：通过拍摄X射线侧位片、CT和MRI检查来进行测量。颈部活动度减小时直接喉镜暴露下需用更大的力量上提舌部，以暴露声门，易造成插管困难。,特殊检查（三）,Mallampati 试验患者端坐，面向检查者，用力张口伸舌至最大限度，根据咽部结构可见度进行分级,特殊检查（四）,Cormack-Lehanefen分级,特殊检查（五）,Wilson危险评分 把体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和龅牙作为5个危险因子
5、来评估气道，每个因子都有0、1、2三种评分，总分为010分。,三条基本路线（一）,已经意识到有困难气道清醒插管光索纤维支气管镜逆行导丝支气管镜辅助插管气管切开微创气管切开,三条基本路线（二）,病人能被通气，但一般喉镜插管失败纤维支气管镜Bullard-Upsher硬性纤维镜McCoy喉镜LMA系列（Classic,Fastrach,ProSeal)光索上述设备没有或不能成功时让病人清醒,三条基本路线（三）,既不能通气，插管又不成功上述第二组设备食管-气管联合插管Combitube最终手段经环甲膜切开喷射通气,光索盲导引技术,纤维支气管镜,SOS镜（Seeing Optical stylet),硬纤维喉镜（Upsher镜）,McCoy喉镜,LMA,优点:操作便捷、刺激性小、并发症少。缺点：返流误吸；作为ETT通道时，ETT内径通常不 66.5 mm；近端气道压力2530cmH2O时，应用受限，不使用于长时间的手术。,Combi管,食管-气管联合插管Combitube,高频喷射通气,COPA,COPA,环甲膜穿刺,
