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1、自愿戒毒医疗机构（戒毒治疗科）调查问卷所在区域：_省（区、市）市（自治州）指导语：此份问卷一共包括5个部分内容。请按照具体作答要求，根据自身情况如实填写，相关数据如有特殊情况请注明。作答要求：在“”处及表格里填写，在“口”处划“7”。一、基本信息医院（或戒毒治疗科所在医院）名称：医院（或戒毒治疗科所在医院）级别：二、医疗机构基本情况（一）机构分类性质：非营利性口营利性口（二）所有制类型：（1）全民口（2）集体口（3）股份制口（4）私立口三、医院（戒毒治疗科）基本情况（一）内部科室设置情况：（二）床位情况编制床位（张）实际开放床位（张）床位使用率（%）2012年2013年2014上半年（三）设备
2、设施：1.重要设备名称2.设备总值（万元）（四）管理情况：1.是否是封闭式管理：2.管理人员（包括保安）是否具有合法上岗资质：;人数:（五）业务情况:门急诊人次（人）门急诊人均费用（人）住院人次（人）住院次均费用（元）平均住院日（天）总体情况2012年2013年2014上半年其中传统毒品戒断治疗情况2012年2013年2014上半年合成毒品戒断治疗情况2012年2013年2014上半年近年来合成毒品成瘾治疗主要为（填写品种，如：氯胺酮等）成瘾治疗，2014年上半年这些合成毒品成瘾治疗占毒品成瘾治疗比例为；（如：氯胺酮%）四、工作人员基本情况：执业（助理）医师（人）注册护士（人）药师（士）（人）初级职称中级职称高级职称2012年2013年2014上半年四、医院（科室）所面临的问题（请说明）：经费方面：患者来源方面:队伍建设方面:与戒毒相关的部门（如公安部、禁毒办、疾控中心等）的关系方面:其他相关工作建议或意见:地方卫生计生行政部门工作建议或意见填表人：联系电话：备注：由各省份卫生计生行政部门收集打包报送国家卫生计生委医政医管局单位盖章:
