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1、脱水药在脑外伤、脑出血的应用,理想的脱水剂,1、起效迅速,降颅压持久,使用方便；2、不进入组织细胞内及其间隙，因而不引起反跳现象；3、能迅速经肾脏排出而发挥良好的利尿作用；4、在体内迅速代谢,无毒性反应。,一、20%甘露醇,1、作用机理：为渗透性利尿药，不易从毛细血管渗入组织，静脉注射给药后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用。当药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。2、一般1020min左右起效，23小时达高峰，持续68小时。,甘露醇致肾功能损害的机制,(1)高渗透压对肾小管的损害，甘露醇进入人体后经肾小球滤过，使近球小管管腔内渗透浓度升高，致
2、肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解,被动吸收周围水分，引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。,甘露醇致肾功能损害的机制,(2)生理性肾小管小球反馈机制：远端肾小管(致密斑)是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率其反馈作用的。小管液中排出的总溶质(电解质和非电解质)或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号。甘露醇可损害水和溶质的重吸收(以髓袢为主，近端小管次之)，结果排入远端肾小管的水、钠、钾的量增加，从而刺激远端肾小管的感受器；导致肾小球滤过率的下降而发生急性肾衰。,甘露醇致肾功能损
3、害的机制,(3)也有人认为，甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰。从上述原因分析，甘露醇所致肾衰主要环节在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。,甘露醇与血浆渗透压的关系,20%甘露醇1 次性给予125 mL 可使血浆渗透压提高32.15 mOsm/L，给药250 mL 可提高血浆渗透压65 mOsm/L。当血浆渗透压 330 mOsm/L时，就可因高渗血症而损伤神经组织和肾脏功能；而 375 mOsm/L 时，细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。,甘露醇降颅压的作用机制,甘露醇治疗急性脑卒中的机制是通过渗透性脱水作用，减少脑
4、组织含水量，用药后使血浆渗透压形成了血脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快的清除自由基连锁反应中毒性强，作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年来已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。,甘露醇降颅压的作用机制,还有研究表明，甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降低颅内压更为有效。甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑血量增加，从而使血液稀释及血黏度下降改变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少了脑血流量而使脑室内压下降
5、。甘露醇还可减少脑脊液的分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液含量减少，颅内压降低。,甘露醇的临床应用,临床常用剂量应为每次0.51 g/kg，即20%125ml250ml静脉注射或快速静脉滴注(30 min 内滴完)，每68 h 重复用1 次。最新观点：小剂量甘露醇(125ml)与常规剂量甘露醇(250ml)有同样的脱水效果。由于甘露醇的作用时间可持续68 h，故为了维持其有效的药理作用，稳定其对肾素血管紧张素醛固酮系统的抑制作用，除非作为自由基清除剂，不应提倡重复应用间隔时间过长或逐渐减次停药。因为用药间隔时间过长会使甘露醇对肾素的影响失去连续性，从而使肾血流量减少，抗利尿激素分泌增加，引起临床
6、上所谓的“反跳作用”。,甘露醇的临床应用,甘露醇的应用要恰当，脑出血后局部压力增高及颅压升高有利于压迫止血，早期大剂量甘露醇静脉输注可使颅压迅速下降，降低脑组织弹力，扩大颅内压代偿间隙，延长止血过程。对于血肿小于20mL者6h内可暂时不用甘露醇或小剂量应用,严密观察，及时调整治疗方案。大于20mL者在控制血压，止血，防止躁动基础上谨慎应用，出血量较大时及时手术治疗。脑出血病人首次CT检查后应采取积极的措施，维持病人的生命体征，严密观察病情变化,24h48h后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，可使用甘露醇等药物，以减轻脑组织水肿。,二、速尿,1、作用机理：袢利尿药，主要作用部位在髓袢升支粗段，选
7、择性的抑制NaCl的重吸收，使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降到70%-80%，而且不易导致酸中毒，因此目前最有效的利尿药。2、静注5min后生效，维持2-3h。t1/2的长短受肾功的影响，正常为1h左右，肾功不全时可延长至10h。,脑出血的常见病因：,1.糖尿病、高脂血症、血压病、动脉硬化；2.脑动脉瘤和脑动脉畸形。3.脑动脉痉挛；4.脑动脉炎、脑血栓；5.血液病：如白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。6.烟雾病和动脉解剖变异等。7.外伤。,使用脱水剂的指针,1.颅内高压症：头痛、恶心、呕吐 视乳头水肿 腰椎穿刺测脑脊液压力 依据头颅CT或MRI检查,脑出血后头痛,
8、头痛常为脑出血后的首发症状，是血肿导致脑组织移位牵拉血管、脑膜，血液进入蛛网膜下腔以及高颅内压所致。其中值得引起注意的是，血液进入蛛网膜下腔后刺激脑皮质，血红蛋白等血液成分导致弥漫性脑血管痉挛，引起头痛。,思考题：,脑出血患者，进入我科的高血压脑出血患者在测血压时常常发现血压在200mmHg以上，是高血压导致的脑出血，还是脑出血导致的高血压？,脑出血后头痛的治疗？,如何治疗；止痛？降低颅内压？解除脑血管痉挛为首选。但注意血压的控制，防止血压过低导致的癫痫？大家是否能够理解？,张伯元 2014.01.16,张伯元 2014.01.16,张伯元 2014.01.20,张伯元 2014.01.20,
9、张伯元 2014.01.20,张伯元 2014.01.20,张伯元 2014.01.20,张伯元 2014.01.28,赵福 2014.08.06,赵福 2014.08.06,赵福 2014.08.07,张富尧 2014.08.03,张富尧 2014.08.03,张富尧 2014.08.13,张富尧 2014.08.13,沈文西 2014.07.25,2014.07.25,2014.07.25,2014.07.30,2014.07.30,2014.08.07,谢军 2014.07.20,2014.07.20,2014.07.22,2014.07.22,2014.07.30,2014.07.30,张淑珍 2014.05.25,2014.05.25,王秀珍 2014.07.09,2014.07.09,张志柏，脑梗塞后3天,
