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1、2024围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识(完整版)术后肺部并发症(postoperativepulmonarycomplications,PPCs)是影响手术患者术后转归的主要因素之一，根据观察人群及手术种类的不同,其发生率为10%59%;更为重要的是，PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率显著相关。因此，采取有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护策略具有重要意义。本共识专家组通过检索国内外文献证据，参考国际相关指南，并结合我国临床实际，在高危因素筛查、风险预警、全程监控、围术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面，提出了意见建议；并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策
2、略，汇总制订了本共识，旨在改善手术患者预后。由于目前国内此类文献有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。一术后肺部并发症与肺保护(一)高危因素和易感人群围术期肺功能保护主要包括呼吸机相关肺损伤(ventilation-inducedIUnginjUry,VILI)和PPCS的防范。VlLl主要因压力伤、容积伤、剪切伤及生物伤等诱发；而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危因素和易感人群主要有：1 .患者因素多见于男性，年龄50岁，体重指数(BMl)40kgm2,ASA分级3级，术前呼吸系统感染，合并睡眠呼吸暂停综合
3、症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD),吸烟，肾衰竭，胃食管反流性疾病等；术前存在低白蛋白血症(血白蛋白30gL),贫血(Hb2h,高驱动压通气(P13cmH2O),高吸入氧浓度，单肺通气，呼吸参数设置不当，液体超负荷，输血，术后肌松残余作用，留置鼻胃管及长时间保留气管导管等。综合上述易感因素，通过权重评分，可提出PPCs的术前预警，临床工作中常采用肺损伤预测评分(LIPS),其纳入评估的因素包括：老年、吸烟、肥胖(BMI40)、低蛋白血症、接受化疗、肠道梗阻、术前低氧血症、误吸、休克、脓毒血症、肺部感染、糖尿病、
4、多发骨折、烟尘吸入、溺水、严重颅脑损伤及肺挫裂伤，同时结合手术类型等（详见附录表1）。LIPS评分4分提示患者属于PPCs高风险。（二）肺保护性通气策略及实施肺保护性通气策略（IUngprotectiveventilationstrategies,LPVS）是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少VILl发生率，从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，特别适用于PPCS高危人群。其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。1 .小潮气量通气
5、及允许性高碳酸血症（PermiSSiVehypercapnia,PHY）通过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS策略的基础。传统机械通气潮气量通常为1015mlkg,远高于机体常态潮气量，会导致肺组织过度充气、肺泡过度扩张和压力过高，从而易出现压力-容量性和炎症性肺损伤。因而推荐使用68mlkg（理想体重）潮气量。2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量6mlkg或尽量使吸气平台压不超过3035cmH2Oo对于2019冠状病毒疾病的危重型患者行有创机械通气时,也建议采用小潮气量48mlkg（理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）的LPVS策略，以降低VILIo长
6、时间小潮气量通气可能导致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。目前认为一定范围的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症，可减少缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增加心排出量，提高血氧分压，减轻肺内分流，起到肺保护作用。但PHY应维持一定限度，否则容易导致内环境紊乱，多数研究认为应控制PaCO2上升速度IommHg/h、PaC0265mmHgspH值7.20o因此，在临床麻醉管理中，需综合考虑各种因素，力争发挥最佳保护效应。2 .最佳呼气末正压（PEEP）PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压保持一定正压水平。其产生原理是借助PEEP阀在呼气相使气道保持正压,但要警惕因气流受限等原因造成的内源性PEEP（PEEP
7、i）o（1）适应证：较长时间机械通气，以防止肺泡萎陷，尤其是围术期肺泡萎陷的高危患者；急性呼吸窘迫综合征(ARDS);阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；急性肺损伤或其他原因肺水肿；阻塞性肺疾病如哮喘及COPDo(2)并发症：PEEP过低，不足以维持肺泡开放状态，导致肺泡萎陷、肺不张；PEEP过高导致气道压增高，正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损伤；回心血量减少，循环抑制导致低血压等。(3)最佳PEEP及设定：能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP值为最佳PEEPo大量证据表明：通过滴定法选择最佳PEEP,同时联合小潮气量通气策略和手法肺复张，对ARDS及肥胖患者有明显肺保护作用2,10,且能减
8、轻循环抑制。确定最佳PEEP常用方法：最佳氧合法：开始设置35cmH2OPEEP,根据氧合情况每次增加23cmH2OPEEP,在FiO20.6时能满足PaO260mmHg或Pa02Fi02300mmHg的PEEP为最佳PEEP;PV曲线法:P-V曲线吸气支的低位拐点上2cmH2O作为最佳PEEP;最佳顺应性法：手法肺复张后，从高值逐渐降低PEEP,确定可获得最佳肺顺应性的PEEP值；临床经验判断法：采用容量控制通气（VCV）时，加PEEP后气道压不升反降，则塌陷肺泡被打开,单位肺泡压力降低；压力控制通气（PCV）时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳P
9、EEP值；肺奉张指数法：在吸气流速恒定时，监测压力-时间（P-t）曲线，曲线回归法算得方程P=atimebcfb1表明肺泡过度膨胀,选择b=1时的压力作为最佳PEEP;跨肺压法：测定食管内压力得到胸膜腔压力，当呼气末气道压食管压，跨肺压OCmH20,此时为最佳PEEP;电阻抗成像（EIT）法：可直观清晰反映肺通气情况，准确可靠，但需使用特殊设备。3 .肺复张重新开放无通气或通气不足的肺泡而采取的增加跨肺压的过程，可有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。(1)适应证：气管插管后；SPo2持续低于94%氧合不佳时；患者与呼吸回路脱开后；有创机械通气Fi02高于0.5才可达到氧合目标时。(2)禁忌证：血流
10、动力学不稳定；颅内压增高；肺大疱、哮喘、支气管胸膜屡等；严重肺水肿等。(3)并发症：气胸；低氧血症;心律失常；血流动力学波动等。(4)肺复张实施具体方法及种类：以往常采用手法肺复张，但此种方法不能维持较长时间正压通气，在转换为机械通气后，复张效果很快消失，导致肺泡再次塌陷，因此目前推荐机械通气肺复张：肺活量法：PIP维持在3550cmH2O,持续2040s;其中，BMI35kgm2者，PIP维持在4050cmH2O;压力控制法：PCV时，保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达30CmH20,持续30秒，恢复基础通气；容量控制法：VCV时应根据理想体重从潮
11、气量68mlkg和EE1:1起始，每36次呼吸递增4mlkg的潮气量，直至吸气平台压达3040cmH2O,在此水平上再进行36个循环呼吸后,即可达到充分的肺复张，然后降低潮气量。不同肺复张手法：肺复张实施中的几点建议：使用较低FiO2,有助于减少吸收性肺不张并保持肺泡持续开放；尽可能使用最低有效吸气峰压和最短有效时间，最少呼吸次数；可通过氧合、肺顺应性、驱动压等指标的改善来评估肺复张效果，效果较差时，可延长吸气时相或增加吸气平台压、重复实施肺复张。4 .低吸入氧浓度一般认为增加FiO2可以预防或纠正低氧血症，但Fi02过高易造成吸收性肺泡萎陷，增加PPCS发生率。在维持充分氧合前提下，机械通气
12、过程中及肺复张后应避免纯氧通气及不必要的高FiO2。可调整Fi020.4,并尽可能降至最低水平。术中注意监测脉搏氧饱和度，ARDS患者尽量维持SpO288%95%,一旦出现持续性低氧血症,可通过增加Fio2,调节PEEP及吸呼比等增加机体氧合，避免严重不良事件发生，参见附录图1、表2。5 .呼吸频率与吸气/呼气比值(I:E)为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15-20次/分，最大可至35次/分但仍需警惕出现严重的高碳酸血症尽量维持PaCO265mmHg和pH7.20o延长吸气时间能降低气道峰压，提高肺顺应性，如ARDS患者可适当延长I:E(1:1.51:1)o6 .通气方式的选择与优
13、化(1)补偿性通气策略潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压力控制-容量保证通气模式(pressurecontrolledventilation-volumeguaranteed,PCV-VG)可通过恒定压力提供减速气流，对于预设潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。(2)机械通气模式优化临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具优势。因此，建议根据
14、具体情况选择合适的通气模式(也可选用如双相气道正压通气BiPAP.自动变流通气Autoflow,气道压力释放通气APRV等),利用减速波和补偿功能改善人机对抗，降低气道压，保护肺功能。(3)高频振荡通气采用每次呼吸极小潮气量(14mlkg)和较高频率(f150次/分)，确保气体交换而无显著增加气道压避免肺泡过度扩张,减少容量伤,尤其对单肺通气时的顽固性低氧血症、湿肺或肺移植手术等有一定效果。(三)术中呼吸监测1 .呼吸动力学监测术中应连续监测评估机械通气的基本组成参数，包括气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、气道压(PaW)、肺顺应性(CRS)、肺驱动压CP)、压力一容量呼吸环等。(
15、1)气道峰压通气过程中气道内最高压力，出现于吸气末，正常值为916cmH2O.(2)吸气平台压吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长，Pplat可反映吸气时肺泡压,正常值513cmH20o近年认为：监测Pplat比Paw更能反映气压伤，机械通气期间尽可能保持Pplat30-35cmH2Oz若Pplat过高时应警惕PEEPi的产生，适宜PEEPi可防止肺泡塌陷，但过高PEEPi会产生严重气压伤。（3）肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积改变，代表胸腔压力改变对肺容积的影响，分为静态肺顺应性（Cst）和动态肺顺应性（Cdyn）,Cst反应肺组织弹力，即CRS=VP;Cdyn受气道阻力影响,胸壁及
16、CRS差的患者（如肥胖、腹胀、气腹等）会限制肺泡复张，因此在恒定潮气量下监测肺顺应性，旨在优化呼吸系统力学效果的评估和预测病程进展。（4）肺驱动压是直接驱动呼吸运动的压力，近年来备受关注。和CRS、PPIat及PEEP均有联系，由于CRS=V/W,根据呼吸运动方程的计算，AP=VCRS=PpIat-PEEPo驱动压还可通过食管压来测量,将食管压力管放置在食管中下1/3,便可测量到相邻胸膜腔的压力，以此反应Pe多项研究表明：虫是术后PPCS发生的唯一强相关因素,当W高于13CmH20同时联合PEEP时，PPCs的发生率明显增高，因此，在维持相同潮气量情况下，”越小作用于肺泡压力越小此时给予PEE
17、P可增加开放肺泡数量，单位肺泡所承受压力减小，肺泡损伤减少。临床上常常调整呼吸机参数潮气量及PEEP,使13CmH20以降低PPCS发生率。2 .氧合监测主要采用Sp02及血气分析监测PaO2、PaC02及氧合指数（PaO2Fi02）等。同时还要注意围术期患者体温、贫血、代谢性疾病和内环境酸碱平衡等因素对氧合的影响。3 .呼末二氧化碳（PETCO2）监测PETcO2其数值和波形可判断气管导管位置、肺换气功能、气道有无梗阻、肺栓塞、机体微循环灌注及代谢状态和患者苏醒恢复程度，可及时发现C02潴留，指导优化通气设置。4 .呼吸环监测常用呼吸环包括压力-容积环（P-V环）和流量-容积环（F-V环），
18、F-V环反映肺容积和整个呼吸周期气道的状态，有助于发现喉和气管病变；P-V环是呼吸周期潮气量与相应气道压相互关系的曲线环，其斜率反映肺动态顺应性，曲线面积反应气道阻力，低位和高位拐点能协助设置最佳PEEP,且能直观反应肺过度膨胀或漏气，以此避免气压伤和萎陷伤。5 .影像学监测肺保护性通气实施过程中有效的影像学监测必不可少，可评价肺的可复张性，保证既能防止肺泡塌陷改善肺内分流又能防止肺泡过度膨胀，加重V/Q比失调。常用技术如下：(1)胸部CT一般认为胸部CT是判断肺可复张性的金标准。但此方法需对每个层面进行描记，耗时很长，且大剂量辐射及患者搬动转运等风险，使其在重症、术中病患很难常规使用。按肺组
19、织CT值可将肺通气分为四种类别：通气类型过度通气正常通气通气不良不通气CT值-100HU(2)肺部超声肺内气体含量的不同，会产生不同特征性伪像，以此来对肺可复张性进行半定量评估。由于肺为非静态组织，肺部超声可能低估肺复张情况，不能作为肺复张评价的唯一指标。由于实施超声操作者的经验不-,肺组织成像质量差，目前仅通过超声下肺部A、B线变化判断肺水肿情况。（3）电阻抗成像技术肺组织导电性受肺内气体含量影响，通过监测各种原因（肺泡塌陷、过度膨胀、气胸等）导致的肺内电阻值变化，经过图像重建，实时显示肺内不同区域通气变化。因其无创、无辐射、可床旁实时直观显示肺复张效果等优势已在临床日渐广泛使用。（四）围术
20、期其他肺保护措施1 .控制液体输入避免诱发肺水肿术中应控制补液总量及输液速度，在维持血容量、胶体渗透压并保证血红蛋白携氧能力及电解质酸碱平衡的前提下，以目标导向为基础的个性化容量管理可改善术后肺氧合功能。2 .药物治疗新型选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎酸通过抑制炎性介质释放减轻炎性反应，解除肺小血管痉挛，改善肺微循环及通气，抑制呼吸道腺体分泌、降低气道阻力，继而减轻肺损伤；糖皮质激素类（地塞米松、布地奈德等）可抗炎抗过敏，缓解支气管痉挛，保护气道；盐酸氨漠索是一种较新的黏液溶解剂，它能溶解黏液、抗氧化、抗炎、减轻氧化应激，对肺功能有一定保护作用；以上药物可通过雾化吸入，直接作用于气道，从而改善肺功能
21、。除此之外，围术期抗菌素能抑制炎性因子释放，B-肾上腺素受体阻滞剂可改善血管通透性，扩血管药物能有效改善肺部氧合等，虽不建议常规用于预防，但围术期可根据患者具体情况选择性使用。3 .术中膈肌保护长时间机械通气会导致膈肌功能障碍（VentiIation-induceddiaphragmdysfunction,VIDD）严重的膈肌功能障碍会增加COPD等危重患者死亡率。长期以来对膈肌保护缺乏重视，近年来发现通过设置适当的通气模式（如比例辅助性通气、气道压力释放通气等）和呼吸参数实施膈肌保护性通气，使人机协调并保证一定程度的呼吸肌做功而防止膈肌废用；辅助抗氧化剂、蛋白酶抑制剂等药物减轻膈肌萎缩预防V
22、IDD,从而加速康复和改善预后。4 .术前宣教及术后肺功能康复训练如术前戒烟、呼吸训练及运动锻炼、营养支持、纠正贫血等；术后采用激励式肺量测定法，鼓励患者咳嗽和深呼吸，雾化吸入消炎排痰，早期下床活动等。二、特殊手术的肺保护性通气策略(一)腔镜手术及特殊体位的肺保护性通气策略腔镜类手术影响机械通气的主要因素有C02气腹和术中患者的特殊体位。主要表现在气腹后膈肌上抬、胸内压增加、肺顺应性降低、气道压升高、心排出量下降等变化以及特殊体位均会不同程度地影响患者心肺功能。1 .头低脚高位腔镜手术妇科及下腹部腹腔镜手术需头低脚高位。该体位所致腹腔内脏器头向移动及气腹时腹内压升高的双重作用导致腹内压和胸内压
23、升高、膈肌上移、肺泡扩张受限、气道压升高、胸腔容积减少及颅内压增加等。全身麻醉诱导期间85%90%的患者在诱导5min内即可出现不同程度的肺不张，采用个体化PEEP可有效防止术后肺不张。在妇科腔镜手术的诱导期即采取肺保护性通气策略，可使干预组患者的气道压、肺内分流率、低氧饱和度的发生率均较采取常规通气策略的对照组患者显著降低,肺顺应性下降程度更小。而对腹腔镜结直肠癌患者在VCVxPCV两种通气模式上分别加用5cmH2OPEEP能改善患者的肺换气功能，且PCV联合PEEP的通气方式不会显著增加气道压。对机器人辅助下行前列腺切除术的患者麻醉后在PEEP基础上加用肺复张,虽然两组患者的肺顺应性改变差
24、异无统计学意义，但实施肺复张的患者术中动脉血氧饱和度得以显著改善。由于机器人辅助的前列腺癌根治术需头低脚高位30。且需更高的气腹压力(1214mmHg),麻醉诱导后在PEEP基础上加用肺复张使患者术中低氧血症及术后肺部并发症的发生率均显著降低。此外，可采用PCV-VG模式，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤的同时保证肺泡有效通气和换气。因此，推荐对头低位腔镜手术的患者术中采用小潮气量、适当加快呼吸频率、低PEEP并联合应用手法肺复张的肺保护性通气策略。2 .头高位腔镜手术上腹部腔镜手术，如胃癌根治术，多采取头高脚低位，膈肌受重力影响下移，虽可在一定程度上消减气腹对膈肌向头侧移位的影响，但较长
25、时间CO2气腹的建立依然不可避免地导致膈肌上移胸廓扩张受限，肺顺应性下降，特别是老年患者，更易出现肺不张和低氧血症。腹腔镜胆囊切除术中，应用小潮气量联合手法肺复张的肺保护性通气策略，可降低患者的气道压及呼气未容积，改善胸肺顺应性和氧合。此外，腹腔镜手术气腹期间持续给予PEEP,可在一定程度上增加肺动态顺应性，使萎陷的肺泡重新扩张，氧合指数增加，肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)显著减低。3 .侧卧位腔镜手术泌尿外科行后腹腔镜手术时需采取侧卧折刀位，同时，CO2气腹建立期间腹膜后空间狭小，相对传统腹腔镜手术气腹压更高，C02吸收更快，更易导致高碳酸血症。泌尿外科后腹腔镜手术患者采取术中加用5cm
26、H2OPEEP的肺保护性通气策略,发现低PEEP可降低患者的肺内分流。因此，认为对侧卧位腔镜手术的患者术中宜采取小潮气量、加快呼吸频率并给予适当的PEEP（35cmH2O）4 .俯卧位手术外科脊柱疾病患者往往需在俯卧位下完成手术。然而，俯卧位手术常因患者体位改变引起胸、腹腔内压力上升导致腔静脉回流受阻。由于膈肌活动受限，肺活量及功能残气量下降，较其他手术患者更易发生呼吸循环障碍。俯卧位肺保护性通气策略提倡采取小潮气量通气，以避免肺组织膨胀牵拉，以期达到减少肺损伤的目的，却可能由于通气不足，存在CO2蓄积致高二氧化碳酸血症的风险。目前俯卧位手术主张在减小潮气量的同时加快呼吸频率，联合PEEP和肺
27、复张。亦有研究认为，俯卧位手术适当范围内的高碳酸血症是允许的。一项对于老年脊柱融合术术中肺保护性通气策略的临床研究表明，LPVS组（潮气量6ml/kgPBW+10cmH2OPEEP+肺复张）与传统组（潮气量1012mlkgPBW）相比，前者术后能获得更好的氧合功能，改善低氧血症的发生率，而且PPCs的发生率（6.6%）较传统组（43.3%）显著降低27。Sen等28比较了PeV与VCV两种不同通气模式对俯卧位手术患者呼吸力学和全身应激反应的影响，结果表明两种通气模式联合低水平PEEP在改善患者氧合方面无明显差异,但PCV模式联合PEEP可降低患者的胰岛素等应激激素的水平。(二)单肺通气的肺保护
28、性通气策略长时间单肺通气(OLV)导致的急性肺损伤是引发胸科手术患者术后死亡的主要原因，其死亡率为2%5%1研究发现,胸外科根治性手术后ALI的发生率为12.9%,全肺切除术后为6%,单侧肺叶切除术后为3.7%。以小潮气量、低气道压、根据不同病情设定适合的PEEP、允许性高碳酸血症、肺复张等肺保护性通气策略在胸科手术后患者ALI的治疗中取得了显著疗效，它在减轻机械通气肺泡损伤的同时减少炎性因子释放并改善细胞氧合29。但是，保护性通气策略应用于正常肺组织，特别是OLV期间个体化肺保护策略的应用能否减轻炎性反应尚不清楚。Karzai等26证实，OLV时通气侧肺使用低潮气量(68mlkg)可显著减少
29、肺泡牵张刺激，减少机械通气引起的肺损伤。对食管癌患者术中使用LPVS策略，可降低围术期全身炎症反应。然而，小潮气量可能使肺泡萎陷，功能残气量降低，V/Q比例失调，血氧饱和度降低，因此，需提高吸氧浓度和保持一定水平PEEP,但应避免过高PEEP造成进一步肺损伤。(三)神经外科手术患者肺保护性通气策略创伤性颅脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)患者中ARDS的发病率较高，TBI合并ARDS患者的肺保护性通气策略一直是该类患者围术期管理的重点和难点，特别是PEEP的选择和应用一直存在争议。(1)TBI患者围术期最佳PEEP的确定TBl患者围术期管理的关键在于避免低氧血症、脑灌注
30、和/或脑氧供不足。TBl患者是否使用PEEP一直存在争议，一方面PEEP的使用会引起该类患者血流动力学变化，主要表现为胸腔压力升高，卢页内静脉回流减少，可能引起颅内压（ICP）升高，导致脑灌注压下降；另一方面PEEP的使用可使萎陷的肺泡复张从而改善氧合。在急性脑卒中以及蛛网膜下腔出血（SAH）患者中观察到较高的PEEP会引起全身血流动力学变化，即回心血量减少、心输出量下降、血压和平均动脉压下降，这对未发生脑缺血的患者是可耐受的，但急性脑卒中及SAH患者的脑血管自动调节机制受损，对MAP的下降更为敏感，更高的PEEP会导致脑灌注压下降。因此，在临床工作中，应根据患者的具体情况选择适宜的PEEP（
31、具体方法见总论）。（2）TBI合并ARDS患者围术期PEEP的应用TBI和ARDS患者的围术期通气目标略有不同。ARDS协作网建议PaO2的目标是5580mmg或SPo288%95%,而对于TBI患者则应该避免低氧血症（PaO20.35：脓而症+体克+肺炎+酗酒+FiO20.35；1+2+1,5+1+2=7.5（2）生祸患存致肺外伤、肺撞伤合并休克,Fi2035s脑外伤+帅持伤+休克+Fi60.35;2+1.5+2+2=7.5（3）仃肺尿病史的患者因泌尿系出染导致的脓毒疝合并休克：脓，琴症+休克+版尿制；1+2-1-2误吸2.0脓毒症1.0肺炎1.5席他蒙木.脊柱1.0急腹症2.0心脏2.5X
32、动脉血管3.5舟能创伤脑外伤2.0烟尘吸入投伤2.0洵溺2.0肺挫伤1.5多发骨折1.5危险囚案酗酒1.0肥胖(BMI30)1.0低蛋白皿症1.0化疗1.0FiOj0.354Linin)2.0呼吸急促（RR30次/分）1.5SPO295%1.0酸中毒(PH4分预测效果最佳表2不同患者PEEPFiO2对应表患齐肺损伤程度患齐胸壁收应性（CW）bUSaHVHINFiO1PEEPPaO25580uuuHg正常顺应性差0.35肥胖0.45水肿0.4S腹腔压力高等0.58Fi2正常胸壁顺应性PEEPCmHg胸嚷顺应性差PEEPCmH200.5100.6100.35100.7100.48120.7120.510140.7140.6*12160.8140.714180.9140.75416200.9160.8*18220.9180.920221181,2224120-24注调节PEEP和Fi02维持氧合目标SpO288%95%和PaO25580mmHg;根据氧合目标渐进式调节，如：低水平PEEP,若患者初始FiO2=0.5,PEEP=8CmH20,但氧合未能达标，此时依据表格可将PEEP调至IOCmH2O;若氧合仍未达标,下一步则将Fi02调至0.6,此后依此类推,在设置较高水平PEEP时应注意对循环状态的影响。图1.非肥胖患者开腹手术容量控制模式机械通气参数设置
