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居家隔离申请书范本本人:,身份证号:,联系方式:,因,申请居家隔离,隔离地址:区(市)街道(乡镇)社区(村),地址:(具体到门牌号)。同行人,身份证号:,联系方式:本人郑重承诺:一、满足居家隔离有关条件:居家隔离人员须单独居住,不得与家庭其他成员等非隔离对象同住一套房子,如需同住,则套内所有人员须一同隔离。如不满足居家隔离条件,同意送回原集中隔离点隔离。二、自觉在家隔离满14天(含已集中隔离时间),隔离期间绝不外出,同时配合做好有关隔离工作。三、按要求每日自测体温,做好记录,如出现发热、乏力、干咳等症状,第一时间向所在社区(村)报告。申请人:签字按手印时间:紧急联系人及电话:(需要备注核酸检测报告和航班,同行人备注一下关系,如父子)