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1、居民中医药健康管理服务核查表说明:1 .本表用于核查中医药健康管理服务真实性、规范性。2 .本表由居民中医药健康管理服务项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3 .本表在抽样的基础上通过电话进行核实。问卷回答1基础资料1.1地区：区（市）卫生院/中心村卫生室/服务站1.2档案编号1.3姓名1.4性别男女1.5联系方式：2居民中医药健康管理服务档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年
2、内接受社区卫生服务中心（站）旗街卫生院的中医药健康管理服务的具体内容吗？知道记不清或不了解（结束问卷，作为失访）居民健康档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压进行心、肺等检查生活方式（吸烟、饮酒情况）身高是否在此机构建档_备注：3.2与健康档案中个人基本信息表的记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）学历血型药物过敏史既往史备注：3.3这些体检服务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：）3.4居民中医药健康管理服务档案是否真实真
3、实不真实4居民中医药健康管理服务档案规范性核查4.1中医药健康管理服务相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求是否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别出生日期联系人电话血型药物过敏史既往史家族史残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导Q危险因素控制4.4居民中医药健康管理服务档案记规范不规范录是否规范5居民中医药健康管理服务动态使用核查5.1中医药健康管理服务是否有以下使用情况诊疗健康宣传体检（体质辨识）随访5.2居民健康档案是否动态使用动态使用未动态使用6知晓率调查6.1您知道社区卫生服务机构/乡镇卫生院、村卫生室可以免费提供“中医药健康管理服务”吗？知晓不知晓7满意度调查7.1您对社区提供“中医药健康管理服务”工作是否满意？满意不满意评价人（签字J评价日期：年月日
