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1、云南省昭通市镇雄县兴隆煤矿有限公司1015较大水害事故调查报告2022年10月15日3时23分，云南省昭通市镇雄县兴隆煤矿有限公司兴隆煤矿发生一起较大水害事故，造成4人死亡，直接经济损失1711万元。事故发生后，煤矿瞒报，经群众举报，查证属实。接到事故报告后，国务院、应急管理部、国家矿山安监局、云南省委省政府高度重视，国务委员王勇，应急管理部部长王祥喜，应急管理部副部长、国家矿山安监局局长黄玉治，云南省委书记王宁，省长王予波，常务副省长刘非，副省长王显刚、杨斌等领导同志分别作出指示批示，要求全力组织救援、认真查明原因、从严查处追责；国家矿山安监局派出督导组赶赴现场指导抢险救援和事故调查工作；国
2、家矿山安监局云南局、云南省能源局、云南省应急厅、昭通市人民政府等单位负责人先后率队赶往事故现场指导抢险救援。国务院安委办对该起事故查处实施挂牌督办，并要我是级调查。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规规定，10月20日，由国家矿山安监局云南局牵头，云南省应急厅、能源局、公安厅、总工会及昭通市人民政府派员参加，成立了镇雄县兴隆煤矿有限公司1015较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查工作。同时，邀请云南省纪委监委派员介入，云南省纪委监委委派昭通市纪委监委成立责任事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员
3、涉嫌违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和四不放过要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）颂镇雄县兴隆煤矿有限公司前身为兴隆煤矿，2005年10月改制为有限公司，属民营企业，统一社会信用代码为91530627778599413Q,营业期限为长期。公司共有5名股东，毛定国占股33.118%、吕作由占股13.039%、徐选聘占股
4、17.546%、张建甫占股16.297%、金晖占股20%。其中毛定国为公司实际控制人、董事长，吕作由为公司法定代表人、总经理。改制后兴隆煤矿为公司下属单位。（二）Wffi911 .煤矿基本情况兴隆煤矿位于镇雄县牛场镇诸宗村，始建于2002年,生产能力0.5万吨/年，2004年扩建至3万吨/年，2006年扩建至6万吨/年。2013年开始实施30万吨/年扩建升级改造，2020年建成投产，核定生产能力30万吨/年。该矿证照齐全有效，采矿许可证（证号：C5300002010051120064811）有效期至2023年6月21日。安全生产许可证（证号：滇MK安许证字20200014）有效期至2025年6
5、月15日。煤矿为正常生产矿井，安全生产标准化等级为二级,2022年4月30日，经镇雄县人民政府验收批准恢复生产。矿区面积2.4018km2z开采标高+1600m+2000m。矿区内主要可采煤层为C,煤层，目前C：煤层开采区域全部在划定矿区范围内，G煤层部分开采区域在划定矿区范围外。矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯，水文地质类型为中等，3、C煤层自燃倾向性均为不易自燃（11I类），煤尘均无爆炸性。2 .煤矿机构设和人员配备情况煤矿设有安全科、生产科、技术科、地测防治水科、机电运输科、通风科、培训科、调度指挥中心、应急管理科、综合办公室、环保职业卫生科H个职能科室，自有职工233人，外包队伍职工260人。
6、煤矿配备了五职矿长、六类技术员及防治水、地测、采掘、通防、机电等专业的副总工程师。劳动组织采用三八作业制，夜班23时30分至7时30分、早班7时30分至15时30分、中班15时30分至23时30分。3 .煤矿安全生产管理慵况（1）生产管理I.毛定国主要负责办理手续和筹措资金;吕作由主要负责井下安全生产管理，徐选聘、张建甫、金晖不参与公司安全生产管理。煤矿井下生产区域分为官煤合法区域和C煤非法区域，矿长魏成龙主要负责C煤合法区域安全生产管理，总工程师魏付刚主要负责G煤非法区域安全生产管理，其他矿级领导、六类技术员和采煤、掘进等队伍按照吕作由、魏成龙和魏付刚安排开展工作。每天下午16时召开调度会，
7、安排生产工作任务。(2)违法承包及管理情况.煤矿将井下采掘作业分别承包给3支不具备相应资质的队伍施工，其中将G煤非法区域的掘进工程承包给卢其满施工队，卢其满任命周玉兵为掘进队队长。2022年7月，卢其满施工队开始掘进C进风巷反掘工作面。煤矿另行任命欧加起、季庆白、谢光兴3人为。煤非法区域现场跟班矿长，专门负责该区域现场安全管理工作，煤矿其他安全管理人员分别按照各自工作职责参与该区域的施工组织、安全检查、工程验收、技术管理等工作。G煤非法区域内相关作业规程、安全技术措施由矿级领导及相关科室组织编制及审批，但未组织相关作业人员学习贯彻。4.矿井生产系统情况(1)开拓系统：矿井采用斜井开拓,布置有主
8、斜井、副斜井、回风斜井3个井筒。主斜井担负原煤运输、进风、运送人员任务；副斜井担负辅助提升、进风、给排水任务；回风斜井担负矿井回风任务。矿井设计划分为一个水平、三个采区，即+179Om水平，101采区、102采区、103采区。除以上设计生产区域外，煤矿非法进入3煤区域开展采掘作业活动，并通过设置假密闭、绘制假图纸等方式隐瞒Cl煤非法区域。C，煤合法区域内布置有1502采煤工作面、1503备采工作面，无掘进工作面。C煤非法区域内布置有InO采煤工作面、1107采煤工作面、G进风巷反掘工作面。事故发生前，1502采煤工作面正常生产，1503备采工作面扩修切眼，G进风巷反掘工作面正常掘进,1110采
9、煤工作面没有回采作业、1107采煤工作面尚未回米。(2)通风系统：矿井采用中央并列式通风方式,机械抽出式通风。回风斜井安装了2台FBCDZN&19型主要通风机，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。(3)供电系统：矿井采用双回路供电，一回路运行，另一回路带电备用。(4)而助(系统：CJ煤合法区域内的中央水泵房安设有4台DP155-308型矿用耐磨离心泵，2台工作、1台备用、1台检修；矿井正常涌水量为23.76m3h,最大涌水量为37.62m3hoC1煤非法区域未形成永久排水系统，仅在1108皮带下山、C开拓巷等巷道低洼处设置临时排水点。其中，煤矿将2020年施工的Cl进风巷(下山正掘、46m长独头
10、巷道)作为临时排水点，在巷道入口处安设排水泵排水。(5)提升运输系统：主斜井采用DJLlOO/63/2X180型带式输送机运输煤阡，采用RJY37-16/820型架空乘人装置运送人员。副斜井采用JTPT.61.5P型单滚筒提升机运输物料。(6)防尘.防灭火系统：煤矿地面建有1座400?高位生活水池，通过主斜井、副斜井内敷设的供水管路向井下避难碉室、采掘工作面等用水地点供水。(7)供水施救及压风自救系统：煤矿安装了供水施救及压风自救系统，在井下各采掘作业地点和其他人员集中地点设置了供水阀门和压风自救设施。(8)安全监控.人员位监涌和视频监控系统：矿井以煤合法区域内安装了KJ90X型安全监控系统、
11、KJ277型人员位置监测系统、视频监控及各类监控设备；C煤非法区域未安装安全监控、人员位置监测、视频监控及设备。(9)通信联络系统：煤矿井下采掘工作面、避难碉室、水泵房、中央变电所等主要工作场所安设有直通矿调度室的有线调度电话。(三)事故地点1B况事故发生在Cl进风巷反掘工作面。C进风巷设计沿G煤层掘进，总长374m,其中上段100nI位于矿区划定范围内,下段274In位于矿区划定范围外。C1进风巷反掘工作面断面为矩形，宽3.74m、高2.4ms断面积8.98i112,坡度13。150,采用锚网索支护，锚杆间排距0.80.85m,锚索间排距1.61.6mo巷道北侧22m处施工有1条平行的C回风
12、巷。2020年6月，煤矿自102皮带运输巷中部向下开口施工C进风巷正掘工作面，施工至46m处遇30m宽的断层破坏带,顶板淋水、裂隙渗水，停止掘进后将该段巷道作为临时排水点使用。事故发生前，该段巷道积水长度39m,积水量233m泥沙淤积量117m3z水头高度IOmo断层破坏带内岩体长期受水浸泡，围岩软化、强度降低。2022年7月5日，煤矿自G开拓巷中部向上开口反掘G进风巷,设计反掘328m与Cl进风巷正掘工作面贯通，事故发生时已掘进324.2mz距G进风巷正掘工作面停掘位置直线距离3.8mz与G进风巷正掘工作面处于同一断层破坏带内。受测量误差及断层影响，C1进风巷反掘工作面与正掘工作面停掘位置之
13、间存在2m高差。二、煤矿防治水及越界开采情况（一）煤矿防治水工作开展Hi况1 .队伍和装备情况。煤矿配备有地测、防治水副总工程师（兼任地测、防治水技术员）各1名，专职探放水人员5名，配备了2台ZDY-1250型液压坑道钻机、1台ZYJ-1300/190型液压坑道钻机和1台YCS200（A）型矿用本安型瞬变电磁仪等探放水设备。2 .隐臧灾因素普查、水文地质类型划分情况。2021年12月，煤矿委托云南省煤炭地质勘查院开展隐蔽致灾因素普查和水文地质类型划分工作，工作开展期间由煤矿提供相应图纸，煤矿提供的图纸上均未标绘出心煤非法区域，隐蔽致灾因素普查和水文地质类型划分未涉及该区域。3 .C1进风巷反掘
14、工作面探放水情况。煤矿未编制G进风巷反掘工作面探放水设计、过断层安全技术措施，防治水基础资料图件均未涉及该工作面。3进风巷反掘工作面自开口至302m段未开展水害预测预报、老空水害评价和探放水工作，掘进期间未查明G进风巷正掘工作面内的积水情况，未排干、清理正掘工作面内的积水和淤泥。10月12日，G进风巷反掘工作面距离正掘工作面停掘位置21.22m,地测防治水科下发兴隆煤矿水害通知单,规定采取短掘短探（探6以掘3m）的方式进行探放水。掘进队采取短掘短探”的方式，在巷道中心沿掘进方向施工1个探水钻孔进行探水，未进行物探，至事故发生时,钻孔均未出水。C1进风巷反掘工作面上山探水期间，未使用专用探放水设
15、备，未施工联络巷与G回风巷联通，未施工躲避碉室。10月13日中班，工作面出现淋水、片帮等透水征兆，14日中班淋水加大，迎头顶板方向出现1个出水孔洞。14日16时煤矿组织召开生产调度会,防治水副总工程师周贤国建议停止掘进并开展探放水作业，但煤矿未执行，并于15日夜班（14日23时30分至15日7时30分）继续向前掘进了1.2mo（二）黜1.越界开采情况。2020年3月前，煤矿即在G煤区域进行采掘活动，该区域未经正规设计且IlIO采煤工作面、G进风巷、C1回风巷、C1开拓巷等超出矿区划定范围。2022年2月，吕作由组织人员启封主井井底皮带机尾、总回风巷末端等通往3煤非法区域的密闭，进入C煤非法区域
16、维护巷道。2022年3月起，在矿区划定范围外的H08采煤工作面（已开采完毕）xHlO采煤工作面内采煤，并掘进了1108运输下山、G开拓巷,反掘G回风巷、G进风巷。经测算，煤矿越界巷道总长度4820.Imo2.蓄意逃避监管执法情况。煤矿在主井井底皮带机尾、总回风巷末端、+179Om联络巷3处设置假密闭,遇到有关部门检查时,安排井下作业人员用空心砖、水泥和速凝剂密闭C煤非法区域。C1煤非法区域均未绘制在矿井各类图纸中，未安设人员位置监测分站和安全监控系统各类传感器。部分承包队伍的工人及C煤非法区域内作业人员入井时不携带人员位置标识卡，并在单独的入井检身记录本上签字。日常调度记录和调度会议记录均无C
17、J煤非法区域内的相关内容。三、地方党委政府及其监管部门履职情况(一)驻矿监管组责任落实情况煤矿驻矿监管组主要履行督促煤矿执行安全生产法律法规、依法对煤矿开展安全监督检查、审查煤矿相关规程措施等职责。2022年8月1日至10月2日，镇雄县人民政府陆续选派武孔超、常超、方成红、汪义厅、邓汀、文德勋、陈焰、杨航、童思甫到兴隆煤矿驻矿监管，武孔超任组长，常超、童思甫任班长。同时，县能源局组建了牛场、场坝片区监管执法组，抽调武孔超参与片区内兴隆煤矿等H处煤矿日常监管执法工作，其不在矿期间由常超代为履行组长职责。10月11日、12日、16日5人驻矿,不符合每天驻矿安全监管人员不低于6人的规定。15日常超为
18、驻矿值班人员,0时至10时其不在岗。15日0时至8时驻矿安监员为杨航，其未下井检查。(二)牛场片区能源所责任落实情况牛场片区能源所负责牛场镇、花山乡煤矿安全监管工作，在编人员5人，2人被抽调驻矿监管，2人被抽调开展乡村振兴工作，仅所长陈凯1人在岗，能源所已无法正常履行安全监管职责。（三）镇雄县能源局责任落实情况镇雄县能源局负责全县煤矿安全监管工作。副局长汪武崇分管煤矿安全工作，副局长王改鹏挂联牛场、场坝、雨河片区能源所。能源局下属执法队负责打非治违工作，队内6名执法人员被抽调驻矿监管，仅队长1人在岗。成立有1个机关集中监管执法组和4个片区监管组，王改鹏任牛场片区执法组组长，负责片区内兴隆煤矿等
19、11处煤矿监管执法工作，组员从各驻矿监管组中抽调。昭通市要求各驻矿监管组每周至少开展1次全面安全隐患排查，县能源局召开会议更改为每月1次。2022年镇雄县能源局对兴隆煤矿开展执法检查10次，查出隐患104条,罚款13.3万元。（四）镇雄县自然资源局责任落实1况镇雄县自然资源局负责全县矿产资源开采行为动态监管和打非治违工作。党组成员、执法监察大队大队长许忠友分管矿产资源监管执法工作，两违综合检查执法大队六中队和牛场镇自然资源管理所负责牛场镇矿产资源开采行为的动态监管工作。2019年至2021年，县自然资源局牵头组织对兴隆煤矿开展超层越界专项检查（核查）4次，结论均为煤矿不存在超层越界行为。202
20、2年县自然资源局对兴隆煤矿进行6次动态监管过程中，均未下井检查。2022年4月，昭通市自然资源和规划局向镇雄县自然资源局转办兴隆煤矿越界开采举报线索，在未到矿实地核查的情况下，县自然资源局执法监察大队得出兴隆煤矿不存在越界开采行为的核查结论并上报市局。（五）牛场镇党委政府责任落实情况牛场镇党委、政府成立有煤矿安全生产工作专项领导小组，镇党委书记罗在祥、镇长翟长先任组长，负责煤矿安全生产属地监督管理工作。副镇长王文东为挂联兴隆煤矿督导组成员和副科级专盯干部,2022年7月至10月，其未按昭通市进一步加强煤矿安全监管工作的10条措施的相关规定每月到矿下井检查。2022年1月至9月，牛场镇党委政府组
21、织对兴隆煤矿开展安全检查8次，有关人员均未下井。（六）镇雄县党委政府A任落实IR况镇雄县常务副县长李勇分管煤矿安全生产工作和县能源局，副县长罗昌武分管县自然资源局,2022年4月至7月,副县长张永朝挂联兴隆煤矿，7月至10月由县政府四级调研员万远杰挂联。张永朝、万远杰挂联兴隆煤矿期间，均到兴隆煤矿督导检查1次。2022年7月，昭通市委市政府出台昭通市进一步加强煤矿安全监管工作的10条措施，要求1矿3组9人驻矿监管，直至10月2日，兴隆煤矿9名驻矿监管人员才正式配齐。（七）昭通市能源局责任落实UI况昭通市能源局负责对全市煤矿安全监管工作进行督促指导，负责全市国有煤矿安全监管，对乡镇煤矿安全生产情
22、况进行抽查检查。2022年对兴隆煤矿开展安全检查1次,查处问题隐患29条。()昭通市自然资源和规划局责任落实情况昭通市自然资源和规划局负责督促指导各县开展矿产资源开采行为动态监管和打非治违工作。2022年4月，市自然资源和规划局将兴隆煤矿越界开采违法线索转交给镇雄县自然资源局核查，镇雄县自然资源局上报兴隆煤矿不存在越界开采的核查报告后，市局依据县局结论向上级部门回复了核查情况。四、事故发生经过和应急处置情况2022年10月14日17时，带班矿领导张夫奎和跟班矿长欧加起发现G进风巷反掘工作面迎头顶板方向淋水加大，中部出现涌水孔洞，张夫奎向调度室进行了汇报，但未下达停工撤人指令。汇报时，矿长魏成龙
23、、总工程师魏付刚、安全副矿长张历平、机电副矿长裴军营、跟班矿长谢光兴、季庆白、掘进队队长周玉兵、调度室主任邵长军、防治水副总周贤国等人正在召开调度会，魏付刚接到张夫奎的汇报后，要求周玉兵15日夜班继续掘进。14日18时至23时,煤矿共陆续下井86人。其中C,煤合法区域30人，G煤非法区域56人。14日22时30分，G进风巷反掘工作面班长彭友合带领副班长郭廷明、掘进工黄开明、王华明和童明友入井；23时2分跟班矿长季庆白、电工吴易春入井。14日23时，彭友合掘进班5人到达G进风巷反掘工作面，此时工作面迎头中部靠近顶板侧有1个宽L52m、高3.5m、深3m的孔洞。随后彭友合、黄开明、王华明、郭廷明4
24、人开始向工作面内搬运支护材料，童明友在皮带机头调试皮带。准备工作结束后，彭友合开始操作综掘机扩掘孔洞两侧的煤体，季庆白在现场监督。15日3时8分，综掘机扩掘1.2m后停止掘进，迎头斜上方孔洞不断垮塌、扩大，彭友合操作综掘机升起锚网堵住孔洞，防止阡石掉落伤人，黄开明、郭廷明准备施工锚索，王华明在巷道中部搬运支护材料，季庆白离开迎头走向皮带机头方向，此时童明友在皮带机头开皮带，吴易春在皮带机头清淤泥。3时23分，孔洞突然与Cl进风巷正掘工作面导通，并有水和泥沙涌出，彭友合、郭廷明、黄开明、王华明、季庆白开始沿着巷道往下跑。郭廷明逃生过程中矿灯被煤泥淹没，随即抓住综掘机二运皮带架，水量变小后继续沿巷
25、道向下逃生，发现下方巷道被堵返回至透水点，自透水孔洞逃往G进风巷正掘工作面逃生。在皮带机头开皮带的童明友感觉一阵强风从工作面吹来，立即沿3开拓巷向C回风巷跑，逃生过程中双腿被水淹没，便抓住巷道顶部锚网，水量变小后与同在该处的吴易春一起撤向Cl回风巷逃生。3时48分，童明友、吴易春到+179Om皮带下山机尾处分别打电话向掘进队长周玉兵、调度值班员黎仕强汇报事故情况。周玉兵、黎仕强分别向煤矿其他安全生产管理人员进行了报告。（二）事故瞰和煤矿自救It况魏成龙接到事故报告后，与吕作由共同向毛定国作了报告。吕作由认为有成功救援希望，建议暂不上报，毛定国表示同意，魏成龙未提出异议，3人均未上报事故情况，煤
26、矿瞒报。事故发生后，-13-吕作由、魏付刚等人先后到事故现场查看透水情况并组织救援，欧加起、张历平、魏付刚分别带领工人在3进风巷正掘工作面、C1回风巷、G开拓巷恢复通风、排水、；箭里淤泥，至16日19时煤矿停止自救时，仅发现1名遇难人员。( )报町1#况10月15日12时，君豚举报称牛场河被污染，河水变黑，镇雄县委、县政府立即安排相关部门进行核查。核查人员沿河排查至兴隆煤矿，煤矿污水处理设施正常运行，排水清澈，吕作由称污染河水是由煤矿污水处理设施故障导致，相关部门对兴隆煤矿环境违法行为进行立案查处。16日22时50分，省能源局接到兴隆煤矿发生生产安全事故的举报信息，22时54分，省能源局向镇雄
27、县能源局转办上述信息，镇雄县能源局局长李旭立即打电话向毛定国询问，毛定国拒不承认井下发生事故。李旭随即安排驻矿监管人员下井核查，毛定国见无法继续隐瞒，承认井下发生水害事故。17日1时22分，镇雄县人民政府组织县能源局、县公安局等部门到矿开展进T的核查工作。经核查，2022年10月15日3时23分，兴隆煤矿Cl进风巷反掘工作面发生一起水害事故，造成季庆白、黄开明、彭友合、王华明4名矿工失联。接到事故报告后，镇雄县委、县政府立即启动应急预案，成立应急救援指挥部，召请附近3支矿山救护队到矿开展事故抢险救援工作。救援人员到矿后经过灾区侦查，于17日5时50分开始下井恢复通风、；嚣淤泥、进行搜救，分别于
28、17日15时26分、18日3时2分、4时26分、5时2分将4名失联人员搜救出井，经确认全部遇难，现场救援工作结束。救援期间，共抽排水160m3z清理淤泥50吨。(五)事故善后处理镇雄县人民政府和兴隆煤矿成立了善后处置工作组，开展事故善后处置工作。4名遇难人员善后赔付工作已完成，矿区稳定。(六)事故应急用口评估相关部门高度重视本次应急救援工作，第一时间到岗就位，应急处置迅速有效。兴隆煤矿应急响应不及时，先期应急处置混乱，瞒报事故信息，盲目组织救援。五、事故发生的原因和事故性质C进风巷正掘工作面停掘后作为临时排水点，巷道内积水；反掘时未查清被贯通地点积水情况、未按规定进行探放水，出现透水征兆后仍冒
29、险组织掘进，贯通3进风巷正掘工作面导致水害事故发生。(=)IMHM三1.煤矿企业安全生产主体责任不落实.(1)越界开采，逃避监管。煤矿在C1煤非法区域越界布置采掘工作面进行采掘作业。通过绘制假图纸、打设假密闭、不在3煤非法区域内安设安全监控系统及人员位置监测系统、入井作业人-15-员不携带人员位置标识卡、填写真假两本入井检身记录、不记录井下生产作业情况等手段蓄意逃避监管执法。(2)违娜挥，冒险作业。煤矿明知C进风巷反掘工作面即将与斜上方G进风巷正掘工作面贯通、C1进风巷正掘工作面内的积水情况不清，且反掘工作面已经出现淋水、片帮、孔洞出水等透水征兆，仍违章指挥，强令工人冒险掘进。(3)技术管理不
30、到位，防治水措施不落实.T水害防治技术管理不到位。煤矿未编制G进风巷反掘工作面探放水设计、过断层安全技术措施，隐蔽致灾因素普查、水文地质类型划分等均未涉及G煤非法区域，形成水害防治盲区。二是地质测量及水害预测预报不到位。煤矿对3进风巷正掘工作面停止位置底数不清，C1进风巷反掘工作面施工坡度有偏差，造成Cl进风巷正掘工作面与3进风巷反掘工作面存在2m高差。未按规定开展水害预测预报及老空水害评价工作，C1进风巷正掘工作面积水长度、积水量等情况不清。三是防治水措施落实不到位。C1进风巷反掘工作面未开展物探，未使用专用探放水设备探水，探放水工程由掘进队伍施工；未按兴隆煤矿水害通知单要求进行探放水，贯通
31、前未将G进风巷正掘工作面内的积水排干；上山探水时未施工联络巷与3回风巷联通，未施工躲避碉室。(4)安全管理混乱，瞒报事故。一是违法承包。煤矿将井下采掘工程违法承包给不具备相应资质的个人，以包代管。二是安全管理体系混乱。煤矿未将越界区域纳入正常安全管理范围，法定代表人、矿长、总工程师职责交叉，安排3名带班矿长专门负责Cl煤非法区域的现场安全管理，其他安全管理人员对G煤非法区域施工队伍无实际指挥权和管理权；矿长最终决策权应用不充分，默许相关人员违章指挥、违章作业；未安排安全员对施工现场进行安全检查；未对防治水措施落实情况进行监督检查。三是技术管理体系混乱。技术力量不足，防治水、地测、机电、通防等副
32、总工程师兼任六类技术人员和职能科室负责人。防治水基础技术资料缺项多，防治水安全技术措施内容不全。总工程师拒不听取专业技术人员合理化建议。四是安全教育培训不到位。未按规定对井下作业人员开展安全教育培训I,未组织工人学习作业规程、安全技术措施，工人安全意识不强，掘进工作面出现透水征兆仍进行掘进作业；事故当班掘进机司机未取得特种作业人员操作证。五是煤矿瞒报事故，自行组织救援，救援指挥混乱，延误救援时机。2.地方党委.政府及有关部门“打非治违”工作不力，安全监责任落实有蒙距.(I)驻矿监管细行安全监管责任不到位。TI教育培训不到位。部分驻矿监管人员对煤矿安全生产相关专业知识不熟悉，不具备驻矿安全监管能
33、力。二是驻矿安排不符合规定。10月11日、12日、16日仅安排5人驻矿，不符合每天驻矿安全监管人员不低于6人的规定。三是驻矿监管人员空岗。10月15日0时至10时，驻矿值班人员脱岗；15日夜班驻矿安监员未下井检查。四是驻矿监管人员入井检查不严不细，对煤矿非法生产、图纸作假、填写真假两本入井检身记录等违法违规行为失察。源部门动态监管.琲治违”工作不到位。-是动态监管矿产资源开采活动有盲区。镇雄县自然资源局监管人员到兴隆煤矿开展动态监管过程中不下井，对井工煤矿越界开采行为的动态监管存在盲区。二三展打非治违工作不到位。未按打非治违专项行动方案的要求对煤矿超层越界开采行为进行拉网式排查。三是问题线索核
34、查不严不细。镇雄县自然资源局收到兴隆煤矿越界开采的举报线索后，未到矿核查；昭通市自然资源和规划局对镇雄县自然资源局上报的核查报告审核把关不严。(3)煤矿安全监管责任落实不到位T督促落实驻矿监管责任不到位。对驻矿监管组履行驻矿监管职责情况监督考核不到位，对驻矿监管人员下井检查、隐患排查等情况监督检查不到位。二是打非治违工作不到位。打非治违工作职责悬空，监管人员入井检查不细致，日常监管中对煤矿入井人数异常、填写真假两本检身记录等违法违规行为失察。三是监管执法力量统筹调配不到位。执法队人员长期被抽调参与其他工作，片区能源所人员长期被抽调驻矿监管和参与乡村振兴工作，安全监管职责悬空。四是推动煤矿落实重
35、大灾害治理措施不到位。开展灾害治理年活动不深入，督促煤矿落实水害防治措施不到位。五是违规变更驻矿监管组对煤矿全面安全隐患排查的频次要求。(4)地方党委政府落实安全监管责任有差距.一是县级领导挂企督导、乡镇包保、副科级专盯等责任落实有差距，挂联兴隆煤矿相关人员未按规定次数到矿督导检查。二是督促自然资源部门、能源部门履行打非治违职责有差距。三是落实上级决策部署有差距。执行昭通市进一步加强煤矿安全监管工作的10条措施中T矿3组9人驻矿工作要求不到位，选派兴隆煤矿驻矿监管人员不及时。四是事故防范措施落实不到位。汲取融安煤矿42涉险事故教训不深刻，落实严厉打击超层越界、非法承包等事故防范措施不到位。（三
36、）瞰性质经调查认定，镇雄县兴隆煤矿有限公司TO15较大水害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）Si5aff（2人）1.季某白，事故当班CJ煤非法区域跟班矿长。跟班期间未督促落实探放水措施，发现透水征兆未组织撤人，强令作业人员冒险掘进。对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。2.彭某合，事故当班掘进班长。未按要求进行探放水，发现透水征兆未组织撤人，强令作业人员冒险掘进。对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）涉嫌犯罪，建议移送司法机关调故理人员（9人）1.毛某国，董事长、煤矿实际控制人。将井下采掘工程违规承包
37、。对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产-19-法第九十五条第（二）项I的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。瞒报事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条第一款、第二款2的规定，建议处上一年年收入百分之一百的罚款。两项合并，建议处上一年年收入（18.53万元）百分之一百六十（29.648万元）的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。2 .吕某由，中共党员，公司法定代表人，负责煤矿井下安全生管理工作。将井下采掘工程违规承包，指挥非法越界开采。对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条
38、第（二）项的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。瞒报事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条第一款、第二款的规定，建议处上一年年收入百分之一百的罚款。两项合并，建议处上一年年收入（18.182万元）百分之一百六十（29.0912万元）的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。3 .魏某龙，中共党员，矿长，负责全矿安全生产管理工作。I中华人民共和国安全生产法第九十五条生产经营单位的主要负费人未履行本法规定的安全生产管理职送，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门
39、依照下列规定处以罚款：）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款：2中华人民共和国安全生产法第百一十条生产经苜单位的主要负贡人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的,给予降级、撤职的处分,并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款：对逃匿的处十五日以下拘留：构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任.生产经营单位的主要负货人时生产安全事故陷需不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚，-20-组织非法越界开采，默许从业人员违章指挥、强令工人冒险作业的行为。对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（二）项的规定，
40、建议处上一年年收入百分之六十的罚款。瞒报事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条第一款、第二款的规定，建议处上一年年收入百分之一百的罚款。鉴于无法查询其上年度收入，其上年度年收入按照云南省2021年度职工平均工资（4.894万元）的5倍（24.47万元）计算。两项合并，建议处上一年年收入百分之一百六十（39.152万元）的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。4魏某刚，总工程师，负责全矿技术管理及CJ煤非法区域安全生产管理工作。组织非法越界开采，在未查清C进风巷正
41、掘工作面内积水情况、未按规定开展探放水、CJ煤反掘工作面出现透水征兆的情况下强令工人冒险作业。采用图纸作假、不安装安全监控系统等方式蓄意隐瞒G煤非法区域。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。5 .张某奎，生产副矿长，负责采掘作业安排。参与非法越界开采，采用设置假密闭等方式蓄意隐瞒CJ煤非法区域，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。6 .欧某起，中共党员，C煤非法区域带班矿长，负责G
42、煤非法区域安全管理。参与非法越界开采，采用入井不携带人员位置标识卡、单独记录入井检身情况等方式隐瞒G煤非法区域，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。7 .谢某兴，G煤非法区域带班矿长，负责。煤非法区域安全管理。参与非法越界开采，采用入井不携带人员位置标识卡、单独记录入井检身情况等方式隐瞒Cl煤非法区域，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考
43、核合格证明。8 .卢某满，C1煤非法区域劳务承包人。违法承包井下掘进作业，组织非法开采。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。9 .周某兵，G煤非法区域掘进队队长。在3进风巷反掘工作面出现透水征兆的情况下，强令工人冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。以上人员中涉及的中共党员，由其所在党组织按照有关规定进行处理。（三）建议给予行政处罚人员（8人）1 .张某平，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。对入井检身、人员定位安设等工作监督管理不到位，组织开展安全教育培训不到位。未制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负有重要责任。依据安全生产
44、违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项、第（三）项的规定，建议给予警告，并处1万元罚款。2 .裴某营，机电副矿长，负责全矿机电管理工作。违规向Cl煤非法区域供电，未制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项、第（三）项的规定，建议给予警告，并处1万元罚款。3 .周某国，防治水副总工程师，负责煤矿防治水安全技术管理工作。未编制3进风巷反掘工作面探放水设计，未开展水害预测预报和老空水害评价，制定的G进风巷反掘工作面探放水措施不符合规定，编制、落实水害防治措施不到位。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五
45、条第（一）项的规定,建议给予警告，并处0.9万元罚款。4 .邵某军，调度室主任，负责煤矿井下生产调度工作。督促健全完善安全监控系统和人员位置监测系统不到位，采用不记录井下生产作业情况和调度会议真实内容等方式隐瞒Cl煤非法区域。对事3安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条生产经营单位及其主要负贡人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处IoOo元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（三发现从业人员违章作业不加制止的：故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规
46、定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。5 .蒲某润，采掘副总工程师，负责煤矿采掘技术管理工作。未编制Cl进风巷反掘工作面过断层安全技术措施，未跟踪督促落实巷道贯通措施。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。6 .付某普，地测副总工程师，负责煤矿地质测量工作。绘制假图纸隐瞒3煤非法区域，对C进风巷反掘工作面测量误差较大，开展地质预测预报工作不到位。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处1万元罚款。7 .任某松，通防副总工程师，负责煤矿一通三防工作，事故当
47、班带班矿领导。事故当班发现G进风巷反掘工作面透水征兆未下达撤人指令，填写虚假带班记录。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处1万元罚款。8 .余某华，采煤副总工程师，负责煤矿井下采掘部署等工作。未督促落实安全管理措施，未及时排查、消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。（四）纪检监察机关已采取留措施人员（2人）1 .常某，中共党员，驻矿监管组班长。履行安全监管职责不到位，监督检查驻矿安监员下井情况不到位，值班期间脱岗，对煤矿非法生产
48、、违法承包、隐瞒煤非法区域等重大违法违规行为失察。对事故发生负有重要责任。纪检监察机关已对其采取留置措施。2 .陈某，中共党员，牛场片区能源所所长。对兴隆煤矿安全风险分析、研判、管控不到位，督促监管人员履职尽责不到位，对煤矿非法生产、违法承包、隐瞒3煤非法区域等重大违法违规行为失察。对事故的发生负有重要责任。事故调查期间被中共镇雄县委免去其镇雄县牛场片区煤管所所长职务。纪检监察机关已对其采取留置措施。(五)腿予党纪、政务处分及其他处SA员(26)1 .汪某厅，镇雄县能源局派驻兴隆煤矿安监员。履行驻矿监管职责不力，5月份下井10次，未达到驻矿安监员每月下井不低于16次要求。对煤矿违规承包、长期超层越界开采、采用假图纸、假密闭、入井人员两本台账应发现未发现。日常检查未发现煤矿在井底平巷利用密闭隐瞒工作面的违法违规行为。对事故发生负有重要责任。建议依据有关规定予以解聘。2 .方某红，镇雄县能源局派驻兴隆煤矿安监员。履行驻矿监管职责不力，对煤矿违规承包、长期超层越界开采、采用假图纸、假密闭、入井人员两本台账应
