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1、附件富源县平庆煤业有限公司“315”煤与瓦斯突出事故调查报告2022年3月15日16时37分，富源县平庆煤业有限公司平庆煤矿（以下简称平庆煤矿）117805机巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成1人死亡、97人涉险，直接经济损失282.7万元。事故发生后，应急管理部部长黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，应急管理部副部长宋元明，云南省委书记王宁，省委副书记、省长王予波，省委常委、常务副省长刘非，省委常委、曲靖市委书记李石松，副省长杨斌等领导同志分别作出指示批示，要求科学施救、查明原因、依法追责。国家矿山安全监察局及其云南局、云南省能源局、云南省应急厅、曲靖市人民政府、富
2、源县人民政府等相关单位同志立即赶赴现场开展事故抢险救援工作。事故抢险救援结束后，依据有关法律法规规定，按照应急管理部、国家矿山安全监察局和云南省省委、省政府有关要求，2022年3月18日，成立了由国家矿山安全监察局云南局（以下简称云南局）牵头，省公安厅、应急管理厅、能源局、总工会等单位组成的平庆煤矿“315”煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组）,邀请纪检监察机关介入，对该起事故提级调查。事故调查组下设直接原因组、间接原因组、应急评估组、综合组，并聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了
3、事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。一、事故相关单位概况（一）煤矿企业概况富源县平庆煤业有限公司成立于2013年，属民营企业，下属1处煤矿即平庆煤矿，统一社会信用代码为530325100006666,法人代表张家永。2020年7月，经曲靖市人民政府关于对曲靖市煤矿整治“两个清单”的公示确定平庆煤矿为单独保留矿井。（二）中煤科工集团重庆研究院有限公司驻平庆煤矿项目部概况中煤科工集团重庆研究院有限公司（以下简称重庆研究院）从2013年开始与平庆煤矿开展瓦斯治理合作，在平庆煤矿成立瓦斯治理项目部，负责平庆煤矿
4、生产期间的瓦斯治理工作。项目部工作内容包含技术服务和工程施工两部分。其中，技术服务包括：负责编制矿井瓦斯治理相关管理制度及方案措施；针对矿方及各行业管理部门检查提出的瓦斯防治相关问题，及时提出整改措施；负责矿井开采范围内采掘工作面相关防突指标测试，并根据预测预报结果，出具抽采达标评判报告及允采、允掘通知单。工程施工内容包括：负责矿井采掘工作面瓦斯治理区域防突钻孔施工、封孔、接抽等。项目部管理人员有3人，分别是项目部经理邓照玉，全面负责项目部工作；项目部技术副经理杨先明，负责项目部的工程技术管理工作；安全员文联红，负责项目部安全培训、隐患排查治理、监督检查验收工程质量、防突措施执行、防突校验及数
5、据测定等现场监管工作。二、事故煤矿基本情况（一）煤矿概况平庆煤矿位于曲靖市富源县十八连山镇慕乐村，采矿许可证号：C5300002008101120034950,有效期为2021年12月31日至2023年12月31日。安全生产许可证号：（滇）MK安许证字（20180002）,有效期至2024年1月15日。煤矿核定生产能力30万吨/年，共有可采煤层11层，分别为：C2、C3、C7、C。、C3、Cls、GSr1、CCgC9、C2煤层，目刖C2、C3煤层已开采结束，现开采C7g、C9煤层，煤种为无烟煤，瓦斯等级鉴定为高瓦斯，水文地质类型中等，C、C9煤层自燃倾向性均为In类不易自燃，煤尘均无爆炸危险性
6、。煤矿设有安全科、抽采科等11个职能科室，设有综采队、综掘队等5个生产连队。煤矿现有职工552人，配备了“五职”矿长、“六类”技术员及其他安全生产管理人员。煤矿综掘队采取两班制，早班7时至19时，夜班19时至次日7时；除综掘队外其余作业人员采用“三八”制作业，早班8时至16时、中班16时至24时、夜班O时至8时。（二）矿井安全生产系统及采掘布置概况1 .开拓系统：矿井采用斜井平碉联合开拓方式，共有4个井筒，分别是主斜井、副平碉、行人进风斜井、回风斜井。主斜井担负原煤、肝石运输及进风任务；副平胴担负材料运输、进风、行人任务；行人进风斜井担负进风行人任务；回风斜井担负矿井回风任务。划分为一个生产水
7、平（+1860m水平）,一个采区。2 .通风系统：矿井采用中央分列式通风，通风方法为机械抽出式。安装2台FBCDZNo28/2x315kW型主要通风机，矿井实际总进风量7363r3min,总回风量7418m3min03 .供电系统：矿井采用双回路电源线路供电。一回路来自岔河降压站036线路，总容量12000kVA;另一回路来自雨旺降压站054线路，总容量1800OkVA。正常工作时，一回路运行，另一回路带电备用。4 .井下排水系统：矿井建有独立的排水系统，井下涌水流入+186Om水平水仓（容量2000m3）,+1860m水泵房安装3台DM45060X2T型水泵，1台工作、1台备用、1台检修，排
8、水管路为2趟D315型排水管，采用一级机械排水至+1925m大巷水沟自流出地面。5 .瓦斯抽采系统：矿井建有高、低负压瓦斯抽采系统，高负压配备2BEC50型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用；低负压配备2BEC60型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用。井下敷设有高、低负压抽采管路各1趟。6 .提升运输系统：主井皮带上山采用DTL/100/80/2x160型带式输送机运输，井下运输大巷采用带式输送机运煤，采掘工作面配备刮板输送机。副平胴及+1925m运输大巷使用CTY5/6GB蓄电池电机车运送材料至轨道暗斜井上部车场，再用DLZllOF型矿用柴油动力单轨吊机车运送至各工作点。7 .安全监控和
9、人员位置监测系统：矿井在地面调度室装备KJ90X型安全监控系统和KJ251A型人员位置监测系统。井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器，但C+g煤层专用回风上山未安设甲烷传感器；在各个人员出入井口、重点区域出入口、采掘工作面等地点设置了读卡分站。安全监控系统和人员位置监测系统均具备联网上传功能，但部分人员位置识别卡不能被识读。8 .供水施救及压风自救系统：煤矿安装了供水施救及压风自救系统，在采掘作业地点和其他人员集中地点设置供水阀门。压风自救系统由地面空气压缩机通过DNl08主管和DN80支管敷设至各采掘作业点。9 .通信系统：井下建立有通信系统，在井下避难碉室、水泵房、中央变电室、采掘工
10、作面等人员集中地点和主要工作场所设有直通煤矿调度室的电话。2022年2月，通信系统录音服务器硬盘损坏，煤矿送至曲靖市维修，2月、3月无调度通信录音保存信息。10 .采掘布置：井下布置有110902综采工作面、110901备采工作面、117805机巷掘进工作面、117805开切眼掘进工作面、117806机巷掘进工作面。事故发生时，110902综采工作面正常生产，110901备采工作面正组织回撤带式输送机，117805开切眼掘进工作面和117806机巷掘进工作面在施工地质钻孔及条带瓦斯预抽钻孔，117805机巷掘进工作面正常掘进。（三）事故地点概况发生事故的117805机巷掘进工作面设计全长105
11、6m,沿C7g煤层顶板掘进，煤层平均厚度3.5m,平均倾角6。,掘进断面182m2（宽5.2m、高3.5m）,锚杆（索）加锚网支护顶板，破碎地段采用W钢带或U型钢架棚加强支护，采用EB乙160型综掘机掘进工艺，带式输送机运输。巷道掘进至637m处施工1条联络巷与+1925m运输大巷一采区石门贯通，然后继续向前掘进。掘进至669m处因顶板破碎，煤层变厚，采用锚网（索）支护顶板后，又架设钢11架U型钢棚，长度9m;U型钢支架与煤层顶板间的1.52.0m空隙采用木垛充填支撑。工作面迎头至后方15m范围为构造带，煤层厚度由3.5m增至5.3m,顶帮破碎、煤体松软、片帮频繁，迎头顶板左前方有1个斜交裂隙
12、面。事故地点上部为C2、C3煤层采空区，斜上方分别保留有46.7m、33.2m宽的C2、C3煤层煤柱，走向卸压角5660。,事故发生地点处于C2、C3煤层煤柱应力集中区，事故地点侧方8m左右存在1条隐伏断层，矿井巷道布置未合理避开应力叠加区和构造带。（四）事故区域瓦斯治理情况2020年10月，平庆煤矿委托重庆研究院对C煤层现有开采范围进行煤与瓦斯突出危险性鉴定。2021年1月，重庆研究院按相关规定进行鉴定后出具了富源县十八连山镇平庆煤矿C7煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告（以下简称鉴定报告）,认定在鉴定区域内埋深小于264m的平庆煤矿C,煤层无煤与瓦斯突出危险性。鉴定报告中单项指标测定结果为：瓦
13、斯放散初速度Px为41、煤的破坏类型IV、坚固性系数0.14、实测最大瓦斯压力为0.46MPa、根据瓦斯含量计算的最大瓦斯压力063MPa;同时鉴定报告中提出了核查C2、C3煤层煤柱应力集中区、超前探测构造带的地质构造、掌握瓦斯和煤层赋存状态、分析瓦斯涌出变化等建议。按照富源县煤炭管理部门要求，煤矿对C煤层提级按突出煤层管理。项目部采用条带预抽煤层瓦斯作为局部防突措施，采用钻屑指标法预测煤巷掘进工作面的突出危险性。设计在117805机巷左右两帮间隔30In施工钻场，交替迈步前进，边抽边掘。每个钻场施工13个顺层抽放钻孔，钻孔终孔间距3m,每个循环控制走向长度100m,控制巷道轮廓线上下煤层各1
14、5m以上。其中19#钻场4#、5#、6#、7#、8#、10#钻孔施工深度未达到设计要求。为避开联络巷与钻场的相互影响，并有效利用春节假期瓦斯抽采时间，项目部对117805机巷掘进工作面第21轮条带预抽钻孔施工设计进行修改，将巷道两帮迈步式钻场抽采方式修改为迎头钻场抽采。2022年1月14日至19日共施工21个瓦斯抽采钻孔，钻孔施工完毕后采用马丽散封孔，未按平庆煤矿2022年瓦斯综合治理方案要求采用“两堵一注”封孔工艺。现场勘查时随机检测18#钻场8#抽采钻孔孔口以里封堵的马丽散还未反应膨胀，在封堵的马丽散以外(孔口以里60Cm处)测得瓦斯浓度为75%。117805机巷第21轮瓦斯抽采结束后，1
15、#效果检验孔92深处瓦斯含量7.25m3t,2效果检验孔66m、80m深处瓦斯含量均为7.06m3/t,3#效果检验孔5()m深处瓦斯含量6.61m3t,煤层残余瓦斯含量均超过6mVto平庆煤矿C煤层抽采半径考察报告中抽采半径与预抽时间关系为：抽采时间33天，抽采半径Inu1月19日至2月16日煤矿通过第21轮条带预抽钻孔对117805机巷掘进工作面条带瓦斯进行预抽，预抽29天，且钻孔施工既未采用定向钻进工艺，也未测定钻孔竣工轨迹，钻孔终孔位置不清，瓦斯抽采时间不足，抽采存在空白带。2月16日，在未进行瓦斯抽采达标评判的情况下，经过项目部防突员陈在权、项目部经理邓照玉、煤矿总工程师刘光信、矿长
16、潘基辉审批，项目部向煤矿下达了允许掘进60m、保留超前距38.4m的允掘通知单。3月14日18时，项目部防突员陈在权指挥工人在距巷道底板上方1.5m的平面扇形施工5个突出危险性预测钻孔，该钻孔处在瓦斯超前排放钻孔覆盖范围，排放钻孔破坏了煤体原始的应力状态、煤体裂隙、瓦斯含量、瓦斯压力，且施工预测孔未根据煤层增厚至5.3m的实际情况向巷道上方或下方的煤体增加预测钻孔。此次实测钻屑瓦斯解吸指标Kl最大值为0.47、钻屑量S最大值为2.7kgm0经项目部防突员陈在权、项目部技术副经理杨先明、煤矿抽采科科长钱窝银、总工程师刘光信、矿长潘基辉逐级审批，下达了工作面无突出危险性的预测报告单，允许掘进8m。
17、项目部施工各类瓦斯治理钻孔时，煤矿仅安排瓦斯检查工现场验收钻孔深度和数量，未对钻孔角度、方位、成孔质量、抽采浓度进行监督验收。（五）事故有关其他情况1.3月10日至15日，煤矿在117805机巷掘进工作面施工期间，多次出现片帮、冒顶、瓦斯在02%范围内波动，瓦斯数值偏高时瓦斯检查工不记录数据，仅记录班前、班中、班末3次瓦斯检查数据；3月15日早班，综掘队班长朱洪军将117805机巷掘进工作面Tl甲烷传感器装入距离迎头36m处的塑料桶内，并挂在压风自救和供水施救装置中间的巷帮上，用压风自救装置的新鲜风正对T甲烷传感器进气口吹，将117805机巷掘进工作面Tz甲烷传感器移至117805联络巷内的新
18、鲜风流中，人为造成甲烷传感器失效。2.3月15日煤矿发生事故时井下有作业人员98人，但因煤矿人员位置监测系统维护管理不到位，部分识别卡不能被识读，仅有48人的识别卡在系统上有显示。三、煤矿安全监管工作情况2022年2月24日，春节后经复产验收，富源县人民政府同意煤矿恢复生产。2022年1至3月，十八连山镇政府组织人员到平庆煤矿下井检查1次、巡查2次；富源县能源局及其十八连山能源分局对平庆煤矿开展监管执法活动共11次，查处事故隐患79条，罚款5.6万元；富源县人民政府共召开研究部署全县煤炭产业及煤矿安全生产工作的常务会议1次、其他会议5次，下发了富源县人民政府办公室关于印发富源县2022年煤矿安
19、全监管要点的通知富源县人民政府办公室关于做好当前煤矿安全生产工作的通知等文件。四、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2022年3月15日7时，平庆煤矿早班带班矿领导景诗洪组织当班98人召开班前会。7时30分，117805机巷掘进班班长朱洪军带领刘国富、张锦、张加敏、张润敏、王朝忠、杨小卫（未经安全培训考核合格）、梁小开、袁贵、杨卓新、耿兴乔及当班综掘机司机黄革省（未取得掘进机特种作业操作证）共12人到117805机巷掘进工作面进行掘进作业。约8时左右，朱洪军班组人员到达117805机巷与一采区石门的联络巷内，提前到达的早班安全员刘鹏向班长朱洪军交代，上一班（14日夜班：14日19时至
20、15日7时）掘进的巷道还有部分锚网未支护，要先把未支护的顶板和巷帮支护完成才能组织掘进作业。于是，班长朱洪军带领刘国富等4人到迎头补打上一班未完成的锚网，约10时左右支护完成。等在旁边的项目部安全员文联红随后指定超前排放钻孔的开孔位置，完成支护工作的刘国富等人开始打超前排放钻孔，至11时30分左右共施工了11个超前排放钻孔，单孔深13m。12时左右，班长朱洪军带领黄革省等人到迎头开始掘进作业，约16时20分，共掘进2个循环1.6m,并完成顶板支护作业。正准备掘第3个循环时，吊挂在综掘机右前方的便携式甲烷检测仪超限报警，朱洪军在综掘机上将对着左侧巷帮吹风的风筒出风口调整至正对迎头方向，便携式甲烷
21、检测仪报警解除，随即开始掘进第3个循环。截割头自煤壁右上方进刀，班长朱洪军站在综掘机上指挥综掘机司机掘进。16时37分，班长、瓦斯检查工、安全员随身携带的以及悬挂在综掘机右前方的便携式甲烷检测报警仪均突然报警，迎头方向同时喷出煤粉，发生了煤与瓦斯突出。此时，117805机巷内共有17名作业人员，其中：班长朱洪军在综掘机机体右上方指挥掘进，综掘机司机黄革省在操作综掘机，刘国富在综掘机后方整理电缆，安全员董进平在综掘机后方监视顶板情况，瓦斯检查工张泽在迎头后方30m处填写瓦斯检查牌板，掘进工张锦、梁小开、张加敏、张润敏、王朝忠、杨小卫、袁贵、耿兴乔在巷道内搬运支护材料、清理浮煤，早班安全员刘鹏、掘
22、进工杨卓新维修好带式输送机后从机头向迎头方向行走至约500处，中班电钳工代学恩、张成雄在联络巷口向皮带机头方向8m处接线缆。事故发生后，117805机巷内16名作业人员从联络巷撤至地面、1人失联；井下其他作业地点81名作业人员陆续撤至地面。（二）抢险救援过程事故发生后，富源县委、县政府高度重视，迅速启动应急预案，成立抢险救援指挥部，开展事故抢险救援工作。1.117805机巷内作业人员自救情况。16时37分发生煤与瓦斯突出后，当时在117805机巷内作业的17名作业人员中的部分人员立即撤离到联络巷及联络巷风门外的新鲜风流中。张泽、董进平和张锦在联络巷内相遇后自行佩戴好自救器，返回工作面内搜救被困
23、人员，发现黄革省昏迷趴倒在巷道底板上，3人将黄革省搀扶出联络巷急救苏醒。张泽、董进平在清点人数时发现朱洪军未撤出，随即再次返回搜救但未发现朱洪军，并立即将情况向时在调度室的生产副矿长董辉汇报了事故情况后，带领已撤至联络巷风门外的16名人员升井。生产副矿长董辉接报后，立即带领总工程师刘光信、通风技术员刘杰、潘显明入井到事故地点进行搜救，但未发现被困人员。调度值班员胡卫接到刘光信电话后，查看人员位置检测系统也显示井下没有人，随即向矿长潘基辉报告98人全部升井。抢险救援指挥部安排公安部门对出入井人员作进一步核实。2 .其他作业点撤人情况。16时42分，平庆煤矿调度值班员胡卫发现中央变电所甲烷传感器超
24、限报警后，立即通过电话、人员位置标识卡急呼、应急广播等方式通知117805机巷掘进工作面、117806机巷掘进工作面、117805回风巷切眼掘进工作面、110902采煤工作面、110901备采工作面、各皮带机头等地点的作业人员撤出井下，电话通知了总工程师刘光信、安全副矿长高超波等矿领导。3 .矿山救护队搜救情况。3月15日17时56分，与煤矿签约的富源县矿山救护大队队长袁家祥接到富源县能源局局长张飞电话通知后，立即安排副队长尹服龙带领2个小队赶往平庆煤矿，因距离较远21时23分到达。18时05分，华能云南滇东能源有限公司救护队队长程卓接到云南局监察执法一处处长张启坚电话通知后，立即带领2个小队
25、赶往平庆煤矿，于19时29分到达。22时10分，国家矿山应急救援东源队驻天井煤矿直属二中队接到事故抢险救援指挥部召请电话后，副中队长黄和永带领1个小队立即出动，于22时30分到达平庆煤矿。事故发生初期，平庆煤矿对井下涉险及出井人数核实不准确，向各级部门汇报井下人员撤离情况时，均报告井下人员已全部撤出，无人员伤亡，无需召请救护队前往开展抢险救援。上级相关部门人员到达煤矿后，发现出井人数存在疑点，便陆续召请救护队前往煤矿实施井下搜救。20时45分，滇东矿山救护队按照抢险救援指挥部安排入井开展首次灾区侦查搜救，未发现被困人员。23时38分，富源县矿山救护大队入井开展第二次灾区侦查搜救，仍未发现被困人
26、员，同时对井下其它区域进行搜寻，未发现其它地点有被困人员。按照抢险救援指挥部的要求，在矿山救护队监护下，煤矿组织清理117805机巷内堵塞的煤炭，于3月16日5时18分，在距117805联络巷往工作面迎头方向35m处发现被困人员朱洪军，经现场评估已无生命体征。6时10分将遇难人员运出地面，救援工作结束。（三）事故信息报送情况事故发生后，平庆煤矿安全科科长肖金良关闭了国家矿山安全生产风险监测预警系统数据生成和上传软件，监控值班员毛娇艳关闭了曲靖市煤矿安全生产信息化平台数据生成和上传软件，调度室主任袁国宏覆盖、删除了2022年3月13日、14日的安全监控系统数据。3月15日16时42分，富源县能源
27、局十八连山能源分局监控室监测到平庆煤矿监控系统（曲靖市自建安全监控系统）断线后，值班人员兰鹏立即向煤矿核实数据断线原因，煤矿回答正在排查原因。3月15日16时42分开始，云南局调度值班室从国家矿山安全生产风险监测预警系统监测到平庆煤矿多点陆续出现瓦斯超限。云南局值班人员紧急研究分析后，于16时49分，电话责令煤矿立即撤出井下所有人员，并通知监察执法一处立即就近派人赶赴现场。3月15日下午，全国矿山安全防范工作视频会议后，云南局与省能源局接着联合召开全省矿山安全防范工作视频会议，局领导及部门负责人都在参加会议。16时51分，云南局调度值班室发现国家矿山安全生产风险监测预警系统中平庆煤矿断线，随即
28、要求煤矿迅速查明原因恢复系统。17时14分，国家矿山安全监察局领导电话指示云南局迅速处置平庆煤矿瓦斯高值超限险情，云南局主要领导随即率队赶赴煤矿。同时，曲靖市、富源县政府及省、市、县煤矿安全监管监察部门人员陆续赶到煤矿现场指导抢险救援，国家矿山安全监察局领导多次以电话或视频连线等方式了解情况、指导救援。21时30分，经逐个核实，煤矿确认事故当班入井98人，安全升井97人、失联1人。平庆煤矿向到达现场的各级监管监察部门人员汇报了事故情况，有关部门人员及时向上级报告了事故情况。（四）事故善后情况事故发生后，富源县人民政府组织县有关部门、十八连山镇人民政府和煤矿成立了善后处理工作组，指导平庆煤矿依照
29、有关规定妥善处理善后事宜。目前，善后处理已完成，矿区社会秩序稳定。（五）应急处置评估本次事故应急处置，富源县人民政府高度重视，快速应对，县直相关部门反应迅速，第一时间到岗就位，善后处理有序开展，矿区社会治安稳定，应急处置成功有效。平庆煤矿迅速组织井下人员撤离安全有效，但煤矿人员位置监测系统维护管理不到位，给核实事故涉险人员带来不利影响。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因C7煤层具有潜在突出危险性，事故地点处于构造带（煤层变厚、煤体松软）,且位于上覆已开采的C2、C3煤层留设煤柱的应力叠加区和本煤层瓦斯富集区，煤矿采取的局部防突措施未能消除煤层的突出危险，掘进机割煤扰动诱发煤与瓦斯突
30、出。（二）事故间接原因1.平庆煤矿安全生产主体责任不落实。（1）瓦斯治理以包代管。一是未定期组织开展矿井瓦斯防治18监督检查，未能及时发现作业人员违规包裹、挪动甲烷传感器等违法违规行为以及瓦斯检查不规范等问题。二是对项目部出具的允掘通知单审核把关不严，未督促开展瓦斯抽采达标评判，默许项目部以允掘通知单代替117805机巷掘进工作面瓦斯抽采达标评判。三是项目部施工瓦斯抽采钻孔时,煤矿仅安排瓦斯检查工现场验收钻孔深度和数量，未对钻孔角度、方位、成孔质量、抽采浓度进行监督验收。(2)技术管理薄弱。一是瓦斯地质工作不到位，未认真组织开展地质预测预报工作，未查明117805机巷掘进工作面地质构造情况，巷
31、道布置未分析避开C?、C3煤层煤柱应力叠加区。二是瓦斯防治不到位。未建立以总工程师为首的瓦斯治理技术管理体系,未认真落实瓦斯抽采达标评判、通风瓦斯日分析制度等“八招”措施。(3)安全管理混乱。一是煤矿未认真落实县煤炭管理部门对C7煤层按突出煤层进行管理的要求，企业负责人、矿长未落实每季、每月组织开展防突专题研究等相关工作要求。二是隐患排查治理工作不到位，对117805机巷掘进工作面顶板破碎、煤层变厚、煤体松软、瓦斯异常涌出、片帮频繁等突出征兆不重视，日常安全检查发现的问题隐患不建立台账，不下发整改通知单，仅使用电话或口头告知的形式进行整改。三是矿领导带班下井制度执行不严格，煤矿任命5名安全副总
32、专职负责井下带班，实际为安全科安全管理人员。副董事长、实际负责人张家祥未按规定要求带班下井。(4)教育培训不到位。一是煤矿每班需安全员6名、瓦斯检查工6名，但只配备了17名安全员、17名瓦斯检查工，配备数量不足；事故地点掘进机司机未取得特种作业人员资格证上岗作业。二是对部分新招录井下从业人员以复工前安全培训代替岗前培训，培训时间只有20学时，不满足72学时要求。三是春节复工培训没有做到全覆盖，部分作业人员未经培训考核通过即安排入井作业。四是部分煤矿安全管理人员对瓦斯治理知识不掌握，履职能力不足。(5)法治意识淡薄。一是事故当班瓦斯检查工未将迎头瓦斯超限数据和数值偏高数据记录在瓦检手册和现场瓦斯
33、检查牌板，故意隐瞒瓦斯真实情况。二是人为关闭安全监控系统和人员位置检测系统数据生成上传软件，导致监测数据不能传输到监管部门。三是事故发生后覆盖、删除安全监控系统数据。2 .重庆研究院未严格按照与平庆煤矿签订的技术服务合同开展瓦斯治理技术和工程服务。(1)瓦斯防治服务不到位。对平庆煤矿C?g煤层进行煤与瓦斯突出危险性鉴定后，作为平庆煤矿瓦斯防治服务单位，未按照防治煤与瓦斯突出细则第十四条规定考察煤层的突出危险性。对117805机巷掘进工作面开展防突措施效果检验时，在构造带区域实测残余瓦斯含量超过611)2t,未按治理方案继续实施工作面防突措施。(2)瓦斯抽采不达标。项目部经理未认真履行职责，对瓦
34、斯治理设计、井下钻孔施工、突出危险性预测、允掘通知单审批把关不严。项目部施工队未按设计施工钻孔，钻孔深度不够，抽采钻孔封孔不严，瓦斯抽采存在空白带；在同一水平线上同步施工预测钻孔与超前瓦斯排放钻孔，预测数据不真实、不可靠。(3)瓦斯地质探查工作不到位。未超前分析掘进巷道处于应力集中区；掘进工作面前方煤层赋存、煤层厚度发生变化，未及时分析并采取有效的防突措施，未在巷道上方或下方的煤体中增加预测钻孔。(4)未开展瓦斯抽采达标评判。项目部制定的瓦斯抽采设计未明确抽采达标评判要求，未按防治煤与瓦斯突出细则第六条、煤矿瓦斯抽采达标暂行规定第二十一条等规定进行瓦斯抽采达标评判。117805机巷掘进工作面第
35、21轮条带预抽钻孔抽采范围未覆盖整个条带，抽采结束后未开展瓦斯抽采达标评判。3 .地方监管责任落实有差距。(1)富源县能源局十八连山能源分局落实地方煤矿瓦斯综合治理专项行动、瓦斯零超限攻坚行动有差距，驻矿安监员未及时发现并制止井下现场作业人员违规包裹、挪动甲烷传感器行为，对117805机巷掘进工作面瓦斯异常波动重视程度不够，未督促煤矿认真分析瓦斯异常情况。(2)富源县十八连山镇党委、政府对十八连山能源分局安全监管工作监督检查不力，督促落实煤矿安全生产主体责任有差距。(3)富源县能源局对十八连山能源分局安全监管工作督促指导不力，推动落实上级关于煤矿瓦斯防治的决策部署有差距，对挂矿领导、驻矿监管组
36、人员履职情况督促检查不力。（三）事故性质经调查认定，平庆煤矿“315”煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议不再追究责任人员（1人）朱洪军，平庆煤矿事故当班综掘队班长，负责当班117805机巷掘进工作面安全管理工作。对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。（二）司法机关已经采取刑事拘留强制措施人员（9人）1 .王进刚，平庆煤矿综掘队队长，综掘队安全生产工作第一责任人。未履行安全管理岗位职责，未及时发现并制止违规包裹、挪动甲烷传感器的违规行为；煤层赋存出现较大变化，有片帮、地应力显现、瓦斯异常涌出等突出预兆的情况下继续安
37、排掘进作业；违规安排未持证的综掘机司机、培训考核不合格的职工上岗作业，对事故的发生负有主要责任。涉嫌违反刑法第一百三十四条，的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。2 .董进平，平庆煤矿事故当班安全员，负责117805机巷掘进工作面安全监督检查工作。未认真履行岗位职责，未及时发现并制刑法3第百三十四条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役：情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章目险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者
38、拘役：情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑.22止包裹、挪动甲烷传感器、瓦斯超限作业等违章行为，对事故的发生负有主要责任。涉嫌违反刑法第一百三十四条的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。3 .张泽，平庆煤矿事故当班瓦斯检查工，负责117805机巷掘进工作面瓦斯检查和甲烷传感器管理工作。未认真履行岗位职责，未如实记录瓦斯检查数据，未发现突出前瓦斯超限情况，未发现并制止包裹、挪动甲烷传感器的违章行为，对事故的发生负有主要责任。涉嫌违反刑法第一百三十四条的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。4 .田斌，中共党员，平庆煤矿安全副总工程师，当班带班矿领导，负责当班井下安全监督管理工作。未认真履
39、行岗位职责，在117805机巷掘进工作面出现瓦斯异常涌出、煤层赋存急剧变化、频繁片帮等突出预兆的情况下，未及时安排停工撤人；未及时发现并制止包裹、挪动甲烷传感器的违章行为，对事故发生负有主要责任。涉嫌违反刑法第一百三十四条的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。5 .刘光信，平庆煤矿总工程师，负责煤矿“一通三防”等技术管理工作。未认真履行岗位职责，未认真分析并避开C2、C3煤层留设的煤柱应力叠加区；对117805机巷瓦斯抽采工作监督检查不到位，对瓦斯日报表、监控日报表、允掘通知单审核把关不严；未及时发现117805机运巷掘进工作面瓦斯异常情况；事故发生后隐瞒失联人数，对事故发生负有主要责任
40、。涉嫌违反刑法第一百三十四条的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。6 .邓照玉，中共党员，重庆研究院平庆煤矿项目部经理，项目安全生产第一责任人。未按签订的技术服务合同开展瓦斯治理工作，对井下钻孔施工、突出危险性预测、允掘通知单审批把关不严，在117805机巷未开展瓦斯抽采达标评判的情况下下达允掘通知单，对事故发生负有主要责任。涉嫌违反刑法第一百三十四条的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。7 .毛娇艳，平庆煤矿监控值班工，负责监测安全监控系统运行情况。事故发生后关闭曲靖市煤矿安全生产信息化平台数据生成和上传软件，隐瞒煤矿瓦斯超限情况，阻碍事故救援和调查。涉嫌违反刑法第一百三十四条之
41、一2的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。8 .肖金良，平庆煤矿安全科科长，负责安全监督管理工作。事故发生后关闭国家矿山安全生产风险监测预警系统数据生成和上传软件，隐瞒煤矿瓦斯超限情况，阻碍事故救援和调查，涉嫌违反刑法第一百三十四条之一的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。9 .袁国宏，平庆煤矿调度室主任，分管调度室与安全监控室。事故发生后覆盖、删除安全监控系统中的历史数据，隐瞒突出前井下瓦斯浓度等监测数据，阻碍事故救援和调查，涉嫌违反刑法刑法第百三十四条之：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之,具有发生垂大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘
42、役或者管制：（一）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的：24第一百三十四条之一的规定，富源县公安局已采取刑事拘留强制措施。（三）建议给予行政处罚人员（11人）1 .孔令保，平庆煤矿3月15日早班瓦斯检查工。在调度室发出瓦斯超限预警后，未立即要求停止作业、查明原因、采取措施；交接班时未将瓦斯预警的情况告知中班（事故当班）瓦斯检查工，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项3的规定，建议给予警告，并罚款捌仟元整（8000.00）的行政处罚。依据特种作业人员安全技术培训考核管理规定第三十条第一款第（三
43、）项的规定，建议撤销煤矿特种作业人员操作资格证。2 .冯祥，平庆煤矿通风科科长，负责“一通三防”安全管理工作。未认真履行岗位职责，对瓦斯检查工履职情况监督检查不到位,对瓦斯检查工未按规定填写瓦斯检查数据的行为失察，未认真分析117805机巷掘进工作面瓦斯异常情况。对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并罚款壹万元整（1,0000.00）的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。3 .钱窝银，平庆煤矿抽采科科长，负责煤矿瓦斯抽采管理。安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条：生产经营单位及其主要负货人或者其他人员有下
44、列行为之的,给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处100O元以上I万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的：对项目部瓦斯防治工程监督检查不到位，对项目部提供的允掘通知单审核不严，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并罚款壹万元整(1,0000.00)的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。4 .董辉，平庆煤矿生产副矿长，负责全矿安全生产工作。履行安全生产管理责任不到位，劳动组织混乱，未组织对井下现场地质条件变化、地质构造进行分析，未采取有效措施
45、消除117805掘进工作面存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据安全生产法第九十六条*的规定，建议给予罚款上一年收入40%(76839.43)的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。5 .高超波，平庆煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。履行安全生产监督管理职责不到位，未按规定组织开展职工安全教育培训，未定期组织召开安全工作例会，对煤矿安全员履职情况缺乏监督管理，煤矿隐患排查治理工作落实不到位，对事故发生负有重要责任。依据安全生产法第九十六条的规定，建议给予罚款上一年收入40%(72072.61)的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。6潘
46、基辉，平庆煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作，&安全生产法第九十六条：生产经营单位的其他负资人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职成的，成令限期改正，处一万元以上三万元以卜的罚款：导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款：煤矿安全生产第一责任人。对项目部瓦斯防治工作监督管理不到位，对项目部提供的允掘通知单审核不严，对人为造成甲烷传感器失效等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据安全生产法第九十五条第（一）项5的规定，建议给予罚款上一年收入40%（64230.58）的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理
47、能力考核合格证明。7 .张家祥，富源县平庆煤业有限公司副董事长，实际负责人，全面负责煤矿安全生产工作。履行安全监督管理职责不到位，监督检查项目部履行瓦斯治理职责、落实瓦斯治理措施不到位，监督检查带班矿领导、矿长履职情况不到位，对事故发生负有重要责任。依据安全生产法第九十五条第（一）项的规定，建议给予罚款上一年收入40%（89210.34）的行政处罚。由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。8 .王珍途，重庆研究院平庆煤矿项目部施工队队长，负责矿井采掘工作面瓦斯治理钻孔的施工、封孔、接抽。履行瓦斯钻孔施工、封孔、接抽职责不到位，瓦斯抽采钻孔深度未达到设计要求，钻孔封孔不严，预测钻孔数
48、量不足，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，建议给予警告，并罚款壹万元整（1,0000.00）的行政处罚。9 .陈在权，重庆研究院平庆煤矿项目部防突员，负责117805机巷掘进工作面突出预测取样工作，填写允掘通知单。未针对安全生产法第九十五条经营单位的主要负贡人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（）发生般事故的.处上年年收入百分之四十的罚款；117805机巷掘进工作面煤层变厚的情况增加预测钻孔，突出预测结果不可靠，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并罚款陆仟元整（6,000.00）的行政处罚。依据特种作业人员安全技术培训考核管理规定第三十条第一款第（三）项的规定，建议由颁证部门撤销其特种作业操作资格证。10 .文联红，重庆研究院平庆煤矿项目部安全员，负责项目部安全培训、隐患排查治理、监督检查验收工程质量、防突措施执行、防突校验及数据测定等现场监管工作。未认真排查117805机巷掘进工作面瓦斯治理方面的事故隐患，未履行防突校验及数据测定
