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1、最新1型糖尿病诊治指南要点解读首部中国1型糖尿病诊治指南（2012版）发布以来，国内外1型糖尿病（type1diabetesmellitus,TlDM）的研究又取得了诸多重要进展，但TlDM目前仍然是糖尿病中治疗与管理难度最大的类型，疾病负担沉重，我国亟需总结TlDM的成功诊治管理经验，对原有指南进行更新，制定适合中国人群的临床指南指导实践。因此，中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会和中华医学会儿科学分会,组织专家编撰了中国1型糖尿病诊治指南（2021版）（以下简称新版指南）。与首部中国1型糖尿病诊治指南（2012版）相比，新版指南充分扩容，由13章
2、增加至20章，字数由7.1万字增至13.9万字，图片由4个增至11个，表格由17个增至42个。内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为TlDM患者，既包括儿童青少年、成人经典TlDM,也包括成人隐匿性自身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult,LADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（IatentaUtoimmUn6diabetesinyouth,LADY）患者。笔者对新版指南的部分更新要点进行扼要解读，以飨读者。一、更新
3、流行病学数据我国TlDM的发病率低，地域辽阔更致患者分散，开展全国性TlDM大规模流行病学调查十分困难。20世纪90年代，按世界卫生组织(WOrldHealthOrganization,WHO)方案(WHO-DiaMOnd计划)，我国开展了儿童TlDM调查项目，调查结果显示，1985至1994年，低于15岁人群TlDM发病率为0.51/10万人年，为全球最低。此后长时间只有部分区域性研究数据。2016年，中华医学会糖尿病学分会发起了中国TIDM研究(TlDMChinaStudy),首次对全年龄TlDM进行全国性调查,发现2010至2013年我国每年新增约13000例经典TIDM患者，全年龄人群
4、TlDM发病率为1.01/10万人年，发病高峰在1014岁年龄组(1.93/10万人年)，且存在发病低年龄化的倾向。尽管我国是全球TlDM发病率较低的国家之一，但发病增长速度快，低于15岁人群TlDM发病率在过去20年间增加了近4倍;因人口基数大，儿童青少年TlDM绝对患病人数居世界第4位；且成年TlDM患者占比大，年龄20岁者占新发TlDM人群的65%。除上述经典TlDM外，早期临床表现与T2DM类似的TlDM亚型LADA或LADY,在新版指南中被重点纳入，希望引起更广泛的关注。在我国，1529岁初诊T2DM患者中，单一谷氨酸脱酸酶抗体(glutamatedecarboxylaseantib
5、ody,GADA)阳性患者占比达11.7%,30岁以上者占5.9%o据此推算，我国LADA患者数量约10万，居世界首位，且LADA是成人TIDM的主要亚型(占2/3)。综上，我国TlDM近年发病增加速度与患者绝对人数均居全球前列。二、增加分期及分型1.T1DM的临床分期及意义：根据自然病程研究及国际共识，TlDM可分为三期。1期是免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自身抗体，但血糖正常；2期是血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症状；3期是糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。可见1期和2期为亚临床期（无症状期），3期为临床期（症状期）。研究显示，1期人群5年和1。年发生
6、糖尿病的风险分别为44%和70%,终身患病风险达100%;2期5年内发生糖尿病的风险为75%,终身患病风险也为100%。新版指南增添了TlDM分期，并首次提出了“亚临床TlDM”的概念，旨在推动TlDM的早期诊断及预测、预防。在显性糖尿病之前开展胰岛自身抗体筛查和遗传风险评分，可早期发现TlDM高危个体与亚临床患者，进行早期干预以阻止或延缓糖尿病发生，并降低酮症酸中毒发生率等。2.T1DM亚型的区分：TlDM的亚型在国际上仍有争议。2019版WHO指南取消了TlDM亚型划分，但在TIDM中存在胰岛自身抗体阳性与阴性的不同，提示二者病因学的差异。因此，新版指南从免疫病因角度，将TlDM分为自身免
7、疫性TlDM或特发性TlDM两种亚型,并将LADA和LADY归类于自身免疫性TlDM。除上述病因分型外，还可根据起病急缓将TIDM分为暴发性TIDM、经典性TIDM与缓发性TIDM三种亚型，而自身免疫性TlDM可表现为以上三种起病方式。TlDM临床表现异质性大，诊断较困难，目前尚缺乏统一的诊断标准。新版指南提出了实用的分型诊断流程。对疑似TlDM的患者，首先通过起病特点和基本检测、特殊用药史等，明确是否为暴发性TlDM或药物相关性T1DM。值得注意的是，免疫检查点抑制剂(如程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1等)可通过免疫机制破坏胰岛B细胞，诱发TIDM,称之为药物相关性TlDM;因其临床特
8、征和需胰岛素治疗的特点与TlDM类似，将其划归为继发性糖尿病需斟酌。对于急性起病疑诊TlDM的患者，均需检测胰岛自身抗体，若抗体阳性可诊断为自身免疫性TlDM,若抗体阴性可随访患者C肽变化明确特发性TlDM的诊断。如疑似单基因糖尿病，则需行基因检测确认或排除。胰岛自身抗体阴性的TlDM与部分单基因糖尿病的临床特征相似，需注意鉴别。研究发现，在特发性TlDM中，6.5%19.5%实际上是青少年起病的成人型糖尿病(maturityonsetdiabetesoftheyoung,MDY)o对于缓慢起病的糖尿病患者，建议临床普遍筛查胰岛自身抗体，尽早诊断LADA和LADYo三、规范临床管理路径新版指南
9、增添了TlDM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实用临床流程；介绍了TlDM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调建立多学科团队对TlDM综合管理的重要性及有效性。理想的团队组成包括“五师”,即经过TlDM教育培训的糖尿病专科医师、教育师、营养师、运动康复师和心理咨询师，而基本团队成员应含“三师”,即糖尿病专科医师、教育师和营养师。需要特别指出的是，训练有素的糖尿病专科护士（或护师）在团队中的作用不可或缺，可以承担教育师、心理师及专科医师的某些职责，并可发挥联络协调等作用。TlDM的临床管理应以患者为中心，多学科团队成员应熟悉个体化诊、治、防、管等环节的内容，对确诊或疑诊的TlDM患
10、者进行综合评估（包括分型诊断、胰岛功能、血糖控制情况、糖尿病自我管理水平、合并症与并发症、营养状态、运动和心理状态等）和综合管理（包括用药方案、血糖监测、营养支持、自我管理教育、运动处方和心理支持等）。TlDM自我管理教育与支持（diabetesself-managementeducationandsupport,DSMES）是TlDM治疗的重要组成部分和有效管理的基石，让患者获得自我管理所需的知识、技能和信心，有助于其他所有的干预措施发挥最佳作用。前述“三师”亦是实施DSMES的核心团队成员，应充分把握和践行结构化教育的形式及个体化教育内容，这对教育管理成功至关重要。四、强化胰岛素综合性治疗
11、1.胰岛素及其注射装置的进展：近年来，胰岛素制剂、注射装置等不断更新迭代。新版指南介绍了国内外全品类胰岛素剂型，新近上市的品种，如超长效类似物德谷胰岛素、甘精胰岛素U30。等，这些品类的胰岛素对更平稳的血糖控制大有裨益。胰岛素注射装置也有新的突破，如具有记忆存贮和数据传输功能的智能笔；注射笔的精准度和针头改良有助于提高胰岛素注射的安全性、有效性和依从性。新型胰岛素泵能更好地模拟生理性胰岛素的分泌。敷贴式胰岛素泵的问世,替代导管式胰岛素泵，不仅使患者佩戴更加方便，而且可通过无线蓝牙技术与便携式控制器连接，调节胰岛素输注的剂量及时间，使设备体积更小，可以更好地保护患者隐私。传感器增强型胰岛素泵将持
12、续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)持续葡萄糖监测(COntinUoUSglucosemonitoring,CGM)和糖尿病信息管理(CareLink)软件整合为一体，即“3C”疗法，帮助医护人员和患者管理糖尿病，然而这种开环式胰岛素泵并不能自主应对患者的血糖急剧变化。闭环式胰岛素泵是当前研究的热点，通过计算预测血糖变化趋势而调节胰岛素泵输注，使血糖维持在目标范围。目前广泛应用的闭环式胰岛素泵为单激素混合闭环式泵，完全基于血糖信息控制胰岛素量；完全闭环式、多激素闭环式泵(胰岛素和胰高糖素等)则尚处于临床前期的探索阶段。2,非胰
13、岛素类辅助药物：部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期胰岛素治疗的副作用，如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益，如胰高糖素样肽T受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-IRA)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SodiUm-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i)o达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数27kgm2且胰岛素控制不佳的TlDM,目前我国尚无SGLT2i获批用于TlDM的治疗。若遇特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖TlDM患者，
14、经知情同意可考虑采用达格列净或索格列净，或酌情加用GLP-IRA。需要注意的是，非胰岛素类辅助药物治疗TlDM的证据有限，且在儿童青少年患者中使用尚有年龄限制。3.胰岛细胞移植展望：获取异种胰岛和干细胞来源的胰岛细胞，旨在克服供体胰腺短缺问题。猪胰岛与人类胰岛在生理上保持着相似的血糖浓度，是可移植胰岛的异种来源。已有研究者尝试通过基因编辑的方法，降低猪胰岛的免疫原性和逆转录病毒感染力，提升猪胰岛细胞的功效和安全性。新近有研究者将人多能干细胞分化的胰岛细胞进行移植，在首批受者中，观察到了内源胰岛素分泌明显恢复，有患者完全停用了胰岛素。我国学者在非人灵长类模型上，证明了人多能干细胞分化的胰岛细胞治
15、疗糖尿病的安全性和有效性，期望其发展成为治愈TlDM的新方案。五、调整血糖监测与控制目标CGM系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传统监测方法观察到的高血糖和低血糖，从而显著降低糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAle,HbAlc),减少低血糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM,尤其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评价规范。HbAlc仍然是临床常用的血糖控制评价指标。DCCT研究证实，强化治疗使TlD
16、M患者的HbAlc降至约7.0%并保持6.5年，可使糖尿病视网膜病变、微量白蛋白尿、神经病变分别减少75%、39%和60%。由于儿童青少年TlDM患者血糖波动大，加之其日常活动量变化较大，缺乏低血糖自知力及应对措施，若过于追求血糖达标，不仅容易发生低血糖，还可能因摄入不足影响生长发育。因此，既往建议在不影响生长发育的前提下，适当放宽儿童血糖控制目标。随着血糖监测技术和治疗方式的进步，新版指南对于HbAIC控制目标有所更新。对使用CSn或规律监测血糖（如使用CGM）及具有残存B细胞功能的新发TlDM儿童青少年，建议HbAlc7.0%;对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的Tl
17、DM儿童青少年，建议HbAICV7.5%。六、加强医学营养与运动治疗饮食和运动是糖尿病治疗管理的重要基础，二者均可改善血糖控制。新版指南详细说明了有利于临床操作的医学营养诊疗流程、运动处方的制定,强调了饮食及运动的个体化选择与体重管理。首先采用营养筛查量表对每个TlDM患者进行营养风险评估，如提示营养风险则由营养师或经培训的医师对患者进行营养评估，针对营养不良者制定个体化营养干预方案,包括个体化食谱及膳食改善计划、肠内及肠外营养治疗方案及随访计划。TlDM的运动治疗研究较少。不同的运动形式对血糖影响不同，有氧运动可降低血糖，但低血糖风险相对较高；无氧运动则短时间较常出现血糖明显升高，24h后血
18、糖显著降低；有氧加无氧的综合运动则更有利于整体血糖控制，间歇高强度运动的有效性被认可。运动时长与选择的运动方式、人群、是否有运动基础及血糖水平相关。成人TlDM患者的运动目标是每天至少运动2045min,每周持续57d,间歇期不超过2d。儿童青少年则建议每天进行60min中等至高强度的有氧运动，或每周运动150min以上。七、TlDM预测和预防的展望TlDM的预测和预防是值得开拓的新研究领域。国外TlDM预测研究已取得重要进展，胰岛自身抗体、易感基因及代谢指标联合检测，以及近年基于大型研究建立的多指标预测模型，均可有效地预测TlDM高危人群的患病风险，对其高危个体的早期识别与发病预测具有较高的
19、准确性，有利于指导疾病的预防试验，实现其预后改善。我国亟需开展中国人群的相关研究。TlDM的预防研究目前结果不理想，尚待新突破。一级预防针对TlDM遗传易感高危人群，阻止环境因素诱发胰岛自身免疫。在高危新生儿及儿童膳食喂养方面、肠道菌群及某些感染干预的预防作用值得期待。二级预防针对亚临床TlDM（I期或2期）患者,延缓或预防进展至显性糖尿病，CD3单抗干预对此有积极影响。三级预防针对临床期TlDM患者，尤其是新发患者，尽量保护残存胰岛细胞功能，预防并发症的发生发展。胰岛素强化治疗的DCCT研究显示出了良好的结果；免疫治疗、干细胞治疗等试验也在进行中。综上，新版指南努力增补了近年TlDM研究的新成果，重视中国证据、中国经验，突出实用性、可操作性；旨在提高TlDM的诊治管理能力，显著减少急慢性并发症，改善患者生活质量，推进健康中国建设。因篇幅所限，新版指南中的TlDM急慢性并发症防治、伴发疾病、特殊时期的临床管理等章节内容的解读后续将另邀请专家撰文分享。
