《肝硬化中医诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝硬化中医诊疗指南.docx（11页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、指南与规范DOI：10.12449/JCH240305肝硬化中医诊疗指南中华中医药学会肝胆病分会通信作者：王宪波，WangXianbO638163.8m（ORCID:0000-02-3593-5741）摘要：近年来，随着基础与临床研究的进展，医务工作者对肝硬化的临床诊治有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用。本指南在2008版中医内科常见病诊疗指南的基础上进行修订，项目组按照中医药标准化、循证医学、技术指导文件的相关要求，通过文献研究、专家访谈、问卷调查、临床问题确定、证据分级、推荐意见形成、征求意见等
2、多种形式最终形成一套可行的中医药诊疗指南以切实、规范地指导临床诊疗。该指南经中华中医药学会批准发布，标准编号：T/CACM1576-2024.关键词：肝硬化；中医；诊疗准则基金项目：国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（zyyzdxk-2023005）；首都卫生发展科研专项（首发2024-1-2173）GuidelinesfortraditionalChinesemedicinediagnosisandtreatmentoflivercirrhosisBranchOfHepatobiIiaryDiseaseslChinaAssociationOfChineseMedicineCorre
3、spondingauthor:WANGXianbo,wangxianbo638(ORCID:0000-0002-3593-5741)Abstract:Inrecentyears,withtheadvancesinbasicandclinicalresearch,medicalworkershavegainedadeeperunderstandingoftheclinicaldiagnosisandtreatmentoflivercirrhosis,andmeanwhile,morestudieshavebeenconductedonthetraditionalChinesemedicine(T
4、CM)syndromesandintegratedtraditionalChineseandWesternmedicinetreatmentoflivercirrhosisinChina,especiallyinthefieldofanti-liverfibrosistreatmentwhereTCMplaysanimportantrole.Thisguidelineisrevisedbasedonthe2008editionofGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofmmondiseasesinChineseinternalmedicine,andina
5、crdancewithrelatedrequirementsinTCMstandardization,evidence-basedmedicine,andtechnicalguidancedocuments,theprojectteamformedtheguidelinesforTCMdiagnosisandtreatmentthroughliteratureresearch,expertinterview,questionnairesurvey,identificationofclinicalproblems,gradingofevidence,formationofremmendation
6、opinions,andsolicitingopinions,soastoprovidepracticalandstandardizedguidelinesforclinicaldiagnosisandtreatment.ThisguidelinehasbeenapprovedbyChinaAssociationofChineseMedicine,withthestandardnumberofT/CACM1576-2024.Keywords:LiverCirrhosis;TraditionalChineseMedicine;PracticeGuidelineResearchfunding:NA
7、TCMsProjectofHigh-levelConstructionofKeyTCMDisciplines(zyyzdxk-2023005);CapitaIsFundsforHealthImprovementandResearch(CFH2024-1-2173)肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，根据疾病发展的不同阶段分为代偿期和失代偿期肝硬化m。代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为5%7%;肝硬化进入失代偿期后，中位生存时间由代偿期的12年以上降至大约2年12）。失代偿期肝硬化患者通过病因控制及相关治疗，肝功能逐步恢复稳定，在较
8、长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件，称之为再代偿0目前我国成人肝硬化患病率约为0.51%（700万）,而美国和欧洲成人肝硬化患病率分别为0.27%（63.3万）和0.10%（50万）.全球每年约有116万人死于肝硬化，占全球总死亡人数的2.1%,在所有疾病中排第11位13。引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家则以酒精性肝硬化多见。美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部、中华医学会等先后制定了多部指南和共识11，48】对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。2008年中华中医药学会组织专家制定了中医内科常见
9、病诊疗指南一肝硬化.近10余年来，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用l0121基于已发表的研究结果，遵循指南制定的方法讨论并修订本指南，主要目的是推荐有循证医学证据的肝硬化中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本制定组将根据国内外有关肝硬化中西医
10、结合诊疗进展，继续对本指南进行更新和完善。1范围本指南规定了肝硬化的诊断、辨证、治疗、预防与调护，适用于18周岁以上人群肝硬化患者的诊断和治疗，因遗传代谢性肝病的诊治较为特殊，不属于本指南适用范围。本文件适合于中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。2指南中的证据分级2.1 证据等级标准采用GRADE分级系统对纳入证据的有效性及安全性进行汇总和质量评价0根据GRADE方法，将蹿质量分为高、中、低或极低3个等级（表1）。在联分级过程中，考虑5个降级因素一偏倚风险、不精确性、不一致性、不直接性和发表偏倚，以及3个升级因素一效应量大、剂量反应关系、可能的混杂因素。2.2
11、推荐强度参照GRADE方法将推荐意见分为强表1GRADE证据等级分级表Table1GRADEevidencegradingsystem证据质量详细说明高（八）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或极低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果（Dw弱（2）两级。窗宙疑义为猫考藤J7i睡的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；弱推荐定义为证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐”.通过名义群组法由专家
12、投票，汇总得出推荐强度。3术语和定义肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞再生和假小叶形成、肝脏纤维组织大量增生为组织学特征的进行性慢性肝病，以肝功能损害和门静脉高压为特征性表现，分为代偿期和失代偿期。失代偿期可出现腹水、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征等多种并发症。在中医学中无肝硬化”病名记载，根据临床表现，代偿期肝硬化多属于中医癖积积聚的范围；失代偿期出现腹水则属嬲长水鼓范畴，其他尚涉及“黄疸水肿血证”胁痛”翻正4诊断依据4.1西医诊断参照2019年版肝硬化诊治指南和2023年版中国肝硬化临床诊治共识意见L肝硬化临床分为代偿期和失代偿期。4.1.1代偿期
13、肝硬化的诊断依据下列4条之一：（1）组织学符合肝硬化诊断；（2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压；（3）B超、肝硬度51症（liverstiffnessmeasurement,LSM）或CT等影像学检杳提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉L3Cm,LSM符合不同病因的肝硬化诊断界值；（4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）。PLT100109L,且无其他原因可以解释；血清白蛋白L3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；成人AST/PLT比率指数（APRI）评分2。需注意降酶药物等因素对APRl的影响。4.
14、1.2失代偿期肝硬化的诊断依据在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发同0三曲能减退。（1）具备肝硬化的诊断依据；（2）出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。4.1.3临床分期根据患者是否伴有门静脉高压及并发症，肝硬化分为5期。1期无静脉曲张和其他任何并发症，根据是否伴有显著门静脉高压，又分为Ia及Ib期；2期出现静脉曲张，但无静脉曲张出血及腹水；3期出现腹水，无静脉曲张出血；4期表现为静脉曲张出血，伴或不伴有腹水及肝性脑病；5期表现为脓毒症、难以控制的静脉曲张出血或顽固型腹水、肝肾综合征及肝性脑病等多器官功能损伤.12期患者无明显症状及并发症，为
15、代偿期；35期患者出现腹水、静脉曲张出血及肝性脑病等并发症，死亡率明显升高，为失代偿期。4.2中医诊断参照中医内科妇科JL科名词fl31S中医内科常见病诊疗指南19)中相关内容制订。4. 2.1病名诊断代偿期肝硬化多属于中医积%三”的范围，失代偿期捌0腹水则属被胀水鼓范畴。其他尚涉及r胁痛水肿血证等病服4.2.2证候诊断凡具备主症3项；或主症2项和次症1项，参考舌脉，即可诊断。(1)肝郁脾虚证主症：胁肋胀痛或窜痛；胸闷善太息；纳食减少;神疲乏力;舌质淡有齿痕,苔白。次症：精神抑郁或性情急躁；便涯;皖腹痞闷;咽部有异物感；乳房胀痛瞬块；脉弦。(2)湿热内蕴证主症：胁肋灼痛；目肤黄染，色鲜明；恶心
16、或呕吐；口干苦或口臭；舌鹿I,苔黄腻。次症：皖闷，纳呆，腹胀；刨M三赤；大鳏结或黏滞不畅；脉弦滑或滑数。(3)瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛处不移；腹壁可有青筋；胁下积块；舌质暗红,或有瘀斑；唇色紫褐。次症：面色螫黑或晦暗；头、项、胸腹见血痣赤缕；脉弦细；舌下静脉曲张。(4)肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软；胁肋隐痛，劳累加重；眼干涩；五心烦热或低烧；舌红少苔。次症：耳鸣、；解晕、目雕；大便干结；小便短赤；口干咽燥；脉细或细数。推荐意见L代偿期肝硬化最常见的中医证型是肝郁脾虚证、湿热内蕴证、瘀血阻络证和肝肾阴虚证。临床需注意兼证或合证，上述证型如出现兼杂，可根据临床表现辨证为复合证型(Bl)e5临
17、床治疗与推荐建议5. 1西医治疗原则肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若单纯药物疗效欠佳，可考虑联合胃镜、血液净化(人工肝)、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。6. 2中医治疗原则根据肝硬化正虚邪恋，气虚血瘀的基本病机特点，以扶正祛邪、攻补兼施为基本法则。代偿期以疏肝健脾、清利湿热为主，失代偿期则多用益气养阴、滋补肝肾和健脾温阳为法复合证型宜相应主方合并加减治疗需要指出的是，无论代偿期和失代偿期，活血化瘀、软坚散结法常常贯彻始终。5.3代偿期肝硬化的辨证论治5. 3.1肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，益气健脾。帏方药：逍
18、遥散(M叫宋太平惠战口剂局方)加减。药物姐成：娥、膜当归.白芍、炒白木茯苓、炙甘草、生姜、大枣、薄荷。推荐中成药：肝爽颗粒。药物组成：党参、柴胡(醋制)、白芍、当归、茯苓、白术(炒)、枳壳(炒)、蒲公英、虎杖夏枯草、丹参、桃仁鳌甲(烫)。具有蹄肝健脾，消热散瘀，保肥户肝，软坚散结作用。口服，1次3g,1日3次。证据概要：一项Meta分析门6)纳入Ii个肝炎颗粒联合核甘(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的随机对照试验(RCT)研究，共912例患者结果显示，与单用核首(酸)类药物相比，联用肝炎颗粒能够降低患者血清透明魔(hyaluronicadd,HA)(MD=-61.15,95%C:-92.7
19、1-29.58,P=-37.83,95%C:-54.26-2140,P0.001)、层粘连蛋白(Iaminin,LN)(MD=-42.04,95%C:-57.19-26.90,P0.00001).IV型胶原(typeIVcoIIagen,IV-C)(4D=-50.13,95%C:-63.33-36.93,PY.58,95%Q:-5.36-3.81,PQ00001).6. 3.2湿热内蕴证治法：清热就显，益气通瘀。推荐方药：茵陈蒿汤3/叼东汉.张仲景伤寒论)加味。药物组成：茵陈、桅子、制大黄。推荐中成药：(1)强肝胶囊。药物组成：茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄茜、党参、泽泻、端、地黄、
20、山药、山楂、六神曲、秦元甘草。具有;釉利湿，补脾养血，益气解郁1乍用。口服，1次1.2g,1日3次。证据概要：一项Meta分析【19】纳入6个RCT研究，共443例慢性肝炎患者。结果显示，与对照组相比，强肝胶囊能明显降低慢性肝炎血清肝纤维化四项指标PCm(MD=-L02,95%C:-L39-0.66)sIVc(MD=-。96,95%C:-L12-0.79).HA(4D=-137,95%O:-L71-103).LN(MD=-0.80,95%C:-1.03-0.56)水平(尸值均0.05)o(2)当飞肝宁胶囊。药物组成:水西、当药。具有清湿热，益肝退黄作用。口服，1次LOg,1日3次证据概要：本指
21、南工作组将5项当飞利肝宁胶囊联合西医治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT研究C,进行Meta分析，共纳入456例患者。结果显示，与单用恩替卡韦相比，联合治疗组患者肝纤维化指标HA(MD=-23.10,95%C:-25.84-20.37,P0.00001).LN(MD=-3152,95%C:-34,58-28.46,P0.00001)、PCffl(MD=-35.15,95%C:-37.31-33.00,P0.OOOO1)、IVC(MD=-27.44f95%C:-29.74-25.14,P0.OooOl)明显降低。7. 3.3瘀血阻络证治法：活血行气，化瘀软坚.推荐方药：膈下逐瘀汤咐清.王阖壬医林改错
22、)。药物组成：当归、川苜、赤芍、超白二红之丹皮、乌药、延胡索、香附、炒五灵S旨、枳壳、甘草。推荐中成药：(1)扶正化瘀胶囊0药物组成：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松碱、绞股蓝、五味子(制)。具有活IIlm,益精养肝作用。口服，1次1.5g,1日3次。证据概要：一项Meta分析(26J纳入19个扶正化瘀胶囊治疗乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共1769例患者。结果显示，扶正化瘀胶囊在改善ALT(MD=-17.93,95%C:-24.43-1144,P0.00001).AST(W=-2124,95%。：-3L96-10.52,P=O.0001)、TBiI(/WD=-IQ29,95%C:-1L71-8.8
23、8,P0.(XX)01)、PCffl(MD=-44.85,95%C:-57.88-3L81zP0.00001).HA(MD=-67.38,95%C:-8131-53.45,AO.OOOo1)、LM(MA-33.47,95%C:-43.01-23.93,P0.00001)、W-C(/WD=-3208,95%C:-43.Il-2104,PQ00001)、ChidPUgh阚平分(MD=-1.31,95%C:-1.96-0.65,PM三径(MD=-L33,95%C:-2.09-0.57,60.0006)、MW度(MD=-3.34,95%C:-4.33-2.34,P0.0001)和HBVDNA(OR=2
24、.72l95%C:1.415.25fP=0.003)方面优于对照组，无严重不良反应.(2)复方鳖甲软肝片.药物组成：鳖甲(制)、莪术赤芍、当归、三七、党参、黄茜、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘。具有软坚散结，债廨毒，益气养血怫。口服，1次2g,1日3次证据概要：一项Meta分析纳入26个复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT研究，共2717例患者。结果显示，复方鳖甲软肝片在改善ALT(MD=-8.69,95%C:-13.27-4.12fR=QOOO2)xASr(W=-609,95%C:-10.55-L63,P=8)xTBiI(MD=-6.75,95%C:-10.33-3.16,P=O0
25、002)、PCm(Q-25.50,95%C:-28.15-2285,尸-6L85,95%C:-82,42-4129,AQoOoO1)、LN(W=-4123,95%C:-49.97-32.50,P0.00001)、IVC(W=-3139,95%。：-42.96-19.83,P0.OoOO1)、I飞瓣直径(MD=-Q.12,95%C:-0.16-0.07,PQ00001)、(4D=-O,6O,95%C:-0.94-0.26,P=O.0005)fHBVDNAof蹿(OR=227,95%C:L473.51,P=0.(XX)2),期总有樨(OR=3.19,95%C:2.084.90,尸0.00001)方
26、雌做，种酬(3)蝴出干丸.药物组成：地黄、三七、水蛭、僵蚕、地龙、白术、郁金、人工牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉。具有健脾养肝，凉血活血，软坚散结作用。口服，1次6g,1日3次。证据腱：一项Meta分析纳入26个安络化纤丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共2663例患者。结果显示，安络化纤丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化，在降低患者代偿期HA(W=-59.97,95%C:-6&15-5179,AQOOOoI)、UM(W=-6220,95%C:-7&15-46.25,P0.00001)、IV-C(/WD=-48.02,95%C:-54.19-4150,P0.
27、00001)电醐HA(4-145.(Mf95%C:-154.92-135.17,AQooOO1)、LN(MDt-8638,95%C:-105.77-66.98,AQOOO01)、PCI11(4f)=-131.05,95%C:-142.53-119.56,PQl),IV-C(AO=-IOa22,95%a:-12249-93.95,P0.00001),物11育W(MD=-Q.07,95%C:-0.14-Q01,P=0.003),缗(MD=-3.23l95%C:-4.10-2.46,P0.00001)飒W期(FIR=1.55,95%C:1.371.75,P0,00001),提高Wt争脉内径改善率(底
28、1.77,95%C:1.522.06,P0.001)等方面均明显优于恩替卡韦单药治疗。(4)和络舒肝胶囊。药物组成：白术(炒)、白芍、三棱、醐(制)、莪木当归、木瓜、大黄、红花,鳖甲(炙)、桃仁.郁金、茵陈、麟、昆布、玄参、地黄、熟地黄、虎杖、土鳖虫、柴胡、制何首乌、凌霄花、蜕螂、五灵脂、黑豆、半边莲。具有疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾作用口服，1次4.65g,1日3次。证据概要：一项Meta分析现纳入15个和络舒肝胶囊治疗乙型肝炎肝纤维化的RCT研究，共1840例患者结果显示，和络舒肝胶囊对主要的血清纤维化指标HA(MD=SZ31,95%C:37.44127.19,P=0.0003)
29、、LN(MD=36.83,95%C:11.84-61.82,P=O.004)、PCm(MD=47.17,95%C:32.68-61.66,P0.OoOO1)、IV-C(MD=72.77f95%C:47.6597.89,P0.00001)的改善作用，优于常规保肝治疗但该研究结果认为和络舒肝胶囊抗纤维化作用不及复方鳖甲软肝片和扶正化瘀胶囊。(5)九味肝胶囊L药物组成：三七郁金、及藜、姜黄、大黄(酒制)、黄苓、娱蚣(不去头足)、山药、五味子。具有侪通络，疏肝三作用。口服，1次1.4g,1日3次证据概要：本指南工作组将2项九味肝泰胶囊联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎代偿期肝硬化的RCT研究进行Meta分析
30、，共纳入414例患者o结果显示，与单用恩替卡韦相比，联合治疗组患者肝纤维化指标HA(AO-19.41,95%。：-22.11-1672,尸0.00001)、UM(-28.39,95%Q:-30.95-25.82,P0.001)xPCI11(/WD=-32.99,95%C:-35.57-30.43,P0.OOOo1)、IV-C(MD=-IO.39,95%C:-IL66-9.12,P0.000Ol)明显降低。5. 3.4肝肾阴虚证治法：滋肾养肝，；热化旅。推荐方药：一贯煎1311清教之诱续名医类案)加减。药物组成：生地黄、1蹴参、麦冬、枸杞子、当归、川楝子、解、片姜黄、白芍、鳖甲会心推荐中成药：(
31、1)六味五灵片。药物组成：五味子、女贞子、连翘、莪术、苣荚菜、灵芝抱子粉。具有滋肾养肝，活血解毒作用。口服，1次3片，1日3次。证据概要：一项Meta分析【即纳入18个RCT研究，共2168例慢性乙型肝炎肝纤维化或肝硬化患者结果显示，与单用常规药物相比，联用六味五灵片育哪降低HA(MD=-L04,95%C:-L56-0.52,P0.0001)、LN(MD=-L64,95%C:-2.06-L23,P0,001)xPd11(MD=-L85,95%C:-2.39-L32,P0.00001)%IVC(MD=-2,44l95%C:-3.02-L86,PQ.000OI)水平，昭确青TBil(W=-0.95
32、,95%C:-L28-0.62,P-L32,95%C:-157-107,AQoooO1)、AST(sm=-L61,95%:-201-121,AQoOOOl)水平，提高患者HBVDNA耨屏(RR=I.19,95%C:L12-1.26,P0,001)(RR=I27,95%C:120135,P0.00001)(2)心肝宝胶囊药物组成:人工草菌丝粉。具有补虚损，益精气，保肺益肾，扶正固本作用。口服，1次68粒，1日3次。证据概要：对酶E作组将5项心肝宝胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT研究色刃进行Meta分析，蜘入400例患者结果显示，与常规治疗组相比，心肝宝联合治疗组患者肝纤维化指标HA(MD=-
33、7292,95%C:-8222-63.61,P0.(XX)01)xLhJ(MD=-98,95%C:-14.42-4.87,P0.001)、PCffl(W=-34.60f95%C:-44.01-25.20,PQ001)、IV-C(/WD=-40.86f95%C:-48.07-33.65,P0.00001)明显降低。推荐意见2：代偿期肝硬化肝郁脾虚证推荐方药逍遥散力B咸(Cl),推荐中成药肝爽敏(Bl)e推荐意见3：代偿期肝硬化湿热内蕴证推荐方药茵陈蒿汤加减(C1);推荐中成药强肝胶囊(Bl).当飞利肝宁胶囊(。推荐意见4：代偿期肝硬化瘀血阻络证推荐方药膈下逐瘀汤加减(Bl);推荐中成药扶正化瘀胶
34、囊(Bl)、复方鳌甲软肝片(B1)、婿化维I(B1)、和嗓舒那囊(Bl)和三三三(B2)推荐意见5：代偿期肝硬化肝肾阴虚证推荐方药一贯煎加减(CI)摧押成药六味五灵片(BI)、心肝宝胶囊(C2)。5.4失代偿期肝硬化并发症的中医治疗病因治疗和抗炎抗纤维化治疗能够有效阻断或减缓肝硬化的进展、减少并发症的发生，是肝硬化治疗的关键。对于已经出现并发症的患者，还需积极进行并发症的治疗。肝硬化并发症的西医治疗可参考相关西医诊疗指南。本指南在失代偿期肝硬化并发症的中医治疗方面，重点推荐以下证据等级较高的经典方剂和名家经验方。具体中医辨证论治可参考肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)【38】中医内科I
35、fi床诊疗指南肝肾综合征(修订版)等相关中医指南或专家共识。5.4.1腹水5.4. 1.1普通型肝硬化腹水(1)五苓散(东汉张仲景伤寒论),适用于膀胱气化不利之蓄水证。药物组成：茯苓、白术、猪苓、泽泻、儆。磁概要：一项Meta分析倒纳入10个五苓散加减治疗肝硬化腹水的RcT研究，共982例患者。研究结果显示：治疗组总战率高于对照组（月生1.22,95%C:1.14-1.30,A000001）；治疗组ChiId-PUgh评分改善优于对照组（MD=-1.88,95%C:-3.24-0.52,P=O.007）;治疗组不良反应发生率低于（RR=O.27,95%C:0.09-0.77,B=O.01）（2
36、）实脾饮（宋严用和济生方）,适用于脾虚水停证.药物组成：白术、厚朴、木瓜、木香、草果、大腹子（即槟榔）、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大枣。证据概要：一项Meta分析纳入12个实脾饮治疗肝硬变腹水的RCT研究，共1007例患者o结果显示，治疗组有效率高于对照组（*127,95%C:1.161.38）。治疗组在降低体质量（MD=-4.969,95%C：-6.429-3.509）.腹围（d-9.56,95%C:-14.17-4.95）、粉（W=-2.805,95%C:-3.909-1.702）,升高白蛋白（Md6.263,95%C:4.5707.960）和24h尿量（MD=-2.805,95%
37、C:-3.909-1.702）等方面优于对照组，差异具有统计学意义（P值均005）.（3）益气活血方，适用于点蝴崛证。药物组成：黄黄、炒白术、娥、赤芍、郁金、丹参、当归、生蒲黄（包煎）、泽泻。证据概要：一项前瞻性、多中心、随机对照、双盲研究【2】探讨了自拟益气活血方结合西医治疗方案治疗乙型肝炎肝硬化腹水气虚血瘀证患者的疗效优势点及安全性，该研究以62例乙型肝炎肝硬化腹水气虚血瘀证患者为研究对象，所有患者均接受西医基础治疗，观察组口服益气活血方颗粒，对照组口服益气活血方安慰剂颗粒。从腹水减少趋势及净体质量、腹围下降趋势看，观察组优于对照组，且通过治疗前后腹部超声示腹水量比较，差异有统计学意义（P
38、0.01）.在中医症状改善方面，观察组在气虚血瘀证症候群的改善较对照组明显（P0.01）,且益气活血方具有较好的安全性。（4）健脾补肾利水方，适用于脾肾阳虚水停证。药物组成：党参、生山药、菟丝子、枸杞、生地黄、炒麦芽、大腹皮、炒白术、白茅根、山萸肉、蟒、枳实.证据概要：一项随机对照研究143）观察了健脾补肾利水方对肝硬化腹水患者肝前、脾肾间隙、肝肾间隙、下腹部腹水量的影响.该研究将纳入标准的138例肝硬化腹水患者随机分为观察组和对照组，每组各69例对照组给予西医基础治疗，观察组在此基础上服用健脾补肾利水方，疗程为1个月，随访1个月。观察组治疗1个月及随访1个月体质量、腹围、肝前、下腹部腹水量、
39、腹水指数低于同时期对照组（P0.05）,治疗15d、随访1个月脾肾间隙、肝肾间隙腹水量显著I肝同时期对照组（PQ.05）。5.5. 1.2顽固型肝硬化腹水（1）徒都子补气汤，适用于血瘀水停证。药物组成：海蛤壳、赤芍、川苜、三棱、莪木鳖甲、生黄黄、桑白皮、赣子、大腹皮、郁李仁、茯苓、防己、牵牛子、通草。弹概要：一项随机对照研究观察徒都子补气汤加减联合西医常规疗法治疗肝硬化顽固型腹水的临床疗效将57例肝硬化顽固型腹水患者分为治疗组（32例）和对照组（25例）。对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗的基础上加用徒都子补气汤，两组疗程均为14d0治疗7d与治疗前组内比较，治疗组24h尿量增加（P
40、0.05）,体质量、腹围、仰卧位腹水深度减少（尸005）,对照组上述指标差异无统计学意义。治疗7d、14d组间匕徽，24h尿量、仰臣M立腹水深度差异有统计学意义（P005）相较于单纯采用西医常规疗法，加用徒都子补气汤更有助于肝硬化顽固型腹水的消退，且未增加肾功能损伤、电解质紊乱的风险。（2）滋肾柔肝方，适用于肝肾阴虚水停证药物组成：北沙参、麦冬、生地楮实子、猪苓、当归、枸杞子、川楝子。证据概要：一项随机对照研究“51观察了滋肾柔肝法治疗肝肾阴虚型肝硬化顽固型腹水患者的临床疗效该研究将纳入标准的72例肝肾阴虚型顽固型腹水患者随机分为治疗组与对照组，每组36例，对照组患者采用常规利尿剂（螺内酯16
41、0mgd.吠塞米80mgd）输注白蛋白，治疗性腹腔穿刺放液治疗4周；治疗组患者在对照组综合治疗的基础上将利尿剂减半，同时加用滋肾柔肝法中药汤剂治疗4周治疗组与对照组患者临床有效率分别为91.6%、58.3%,差异有统计学意义（P0.05）；治疗组患者平均24h尿量、腹围、临床疗效、肝功能指标改善情况均优于对照组（P0.05）5.4.1.3自发性细菌性腹膜炎血必净注射液，药物组成：红花,赤芍、川苛、丹参、当归0静脉注,5OmL加生理盐水100mL静脉滴注，在3040min内滴毕,1日2次。病情重者，1日3次。证据概要：一项Meta分析纳入9个RCT研究，共744例患者结果显示，血必净注射液联合抗
42、生素治疗组共有384例患者，其中342例患者总体应答（89.1%）；单用抗生素组共有360例患者，其中264例患者总体应答（73.3%）血必净注射液组总体应答率显著高于单用抗生素组（OR=2.95,95%C：1.974. 42,尸0.00001）血必净联合抗生素组肝硬化相关并端（OR=O.19,95%C:0080.47,R=00004）、肝肾综合征（OR438,95%C:0.2170,R=O.002）发生率低于单用抗生素组。5. 4.1.4腹水的中医外治法中药敷脐能提高肝硬化腹水总有效率也。推荐消胀贴48J大黄、莱瓶子、甘遂、沉香、丁香；耀贴促如适用于脾肾阳虚水停证，药物组成：黄黄、肉桂、砂仁
43、。上述药物研末以醋(或蜂蜜)调，外敷于神阙穴。证据概要：一项Meta分析【47】纳入13篇随机对照文献共855例患者。结果显示，试验组1/11级腹水消退率高于对照组(RR=2.67,95%CI:1.674.27);能减少腹围(MD=-2.97,95%C:-2.98-1.97);陶(MD=-I.68,95%C:-2.02-L34);墩崛量(MD=20Q.47,95%C:147.34253.61),差异均有统聆意值均0.05)。推荐意见6：普通型肝硬化腹水推荐五苓散(Bl)、实脾饮(Bl)s益气活血方(Bl),健脾补窗咏方(C2)顽固型肝硬化腹水推荐徒都子补气汤(C2)、滋肾柔肝方(C2);自发性
44、细菌性腹膜炎推荐血必净注射液(B2)。应用时需辨证施治。推荐意见7：推荐消胀贴(Cl)不咏瞰贴(C2)等中药敷脐疗法辅助治疗肝硬化腹水。5.4.2食管胃静脉曲张破裂出血门静脉高压症是肝硬化患者食管胃静脉曲张及食管胃静脉曲张破裂出血的根本原因多项研究证实，扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等抗纤维化中药干预能够改善食管胃静脉曲张程度、门静脉和脾静脉血流动力学&28】，降低食管胃静脉曲张破裂出血率、再出血风险及死亡风险a】。一项181例肝硬化伴食管胃静脉曲张患者随机对照、双盲、多中心、前瞻性研究),根据食管胃静脉曲张程度及有无出血分为轻度食管胃静脉曲张、中重度食管胃静脉曲张、预防再出血，治疗
45、2年、随访中位时间50个月后，轻度食管胃静脉曲张中扶正化瘀胶囊组累积出血率显著低于安慰剂组(3.4%vs23.7%,P0.05),中重度食管胃静脉曲张中扶正化瘀胶囊联用普蔡洛尔组累积出血率显著低于普蔡洛尔组(15.2%vs43.6%,尸0.05),预防再出血中扶正化瘀胶囊联用普蔡洛尔组累积再出血中位时间显著高于普蔡洛尔联用安慰融S(400179)月vs(7.023)月，P0.05该研究体现了中医药在预防食管胃静脉曲张破裂出血和预防食管胃静脉曲张破裂再出血方面的优势。5.4.2.1食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防加味瓜篓散,适用于瘀血阻络证。药物组成：瓜篓、红花、生牡!版三七、白术、郁金、炙萌。
46、磁概要：将21物味瓜篓散治疗肝硬化门静脉高压的RCT研究154进行Meta分析，共纳A137例患者。结果显示，与常规治疗组相比，加味瓜篓散联合治疗2个月能够显著降低门静脉血管用星(MD=-0.76,95%C:-L27-0.24,P=O.004),提升门静脉血流量(/WD=-394.41,95%C:-763.43-27.38,P=Q04)5.4.2.2食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防健脾化湿止血方，适用于脾虚证。药物组成：黄茜、党参、白术、黄苓、黄连、木香、白茅根、生地黄。证据概要：一项随机对照研究1551探讨了健脾化湿止血方对乙型肝炎肝硬化合并食管胃静脉曲张破裂出血患者1年内发生再出血的临床疗
47、效O该研究将Iio例肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者随机分为中西医结合组、西医对照组，各55例西医对照组给予内科综合治疗，中西医结合组在此基础上加用健脾化湿止血方，疗程12周，随访至48周。第48周时，中西医结合组出血率45.5%,西医对照组为63.6%,两组差异有统计学意义(P0.05)。提示健脾化湿止血方能降低食管胃静脉曲张破裂出血患者1年内再出血风险。推荐意见8：食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防推荐加味瓜篓散(C2);食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防推荐健脾化湿止血方(C2).应用时需辨证施治。5.4.3肝性脑病(1)安宫牛黄丸。药物组成:体外培育牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄苓、桅子、郁金、冰片。口月威鼻饲，1次1丸，1日12次。证据概要：一项Meta分析咐纳入9个安宫牛黄丸联合西药治疗肝性脑病的RCT研究,共640例患者结果显示，
