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1、针灸疗法治疗压力性尿失禁的应用进展压力性尿失禁(Stressurinaryincontinence,SUI)好发于妊娠期及中老年，是一种慢性盆底功能障碍性疾病，临床表现为因咳嗽、打喷嚏、大笑、负重等引起腹部压力突然增加，尿液不受自主控制从尿道口流出，对女性的身心健康与生活质量产生严重影响，被称为“社交癌”。据统计，全球20岁以上女性尿失禁的发病率约为17%,年龄在60岁以上妇女发病率则高达38%ElO在我国，SUI患病率约为18.9%,随着年龄增长以及当今生活方式的改变，患病人数有逐年增长的趋势，成为严重的卫生和社会问题之一2。相关研究指出，SUI发病的主要原因为盆底支持结构及其功能受损导致控
2、尿机制发生障碍，与妊娠、体质量、年龄、高冲击运动等多种因素相关3。目前西医主要以保守或者手术治疗为主，盆底肌训练作为一线治疗措施，疗效确切4,生活方式干预、物理治疗疗程长,影响患者依从性，药物治疗存在诸多禁忌证，不良反应大，而手术作为保守治疗无效患者的治疗方式也存在尿路损伤、术后复发等风险，患者接受度低5。干细胞介导为压力性尿失禁的治疗提供了新策略，但该疗法多数处于临床试验阶段，其作用机制及安全风险有待更深入、严格的研究进行探索6。因此，寻求针对SUI安全有效的治疗方法仍是当前关注的焦点。针灸作为中医传承数千年的特色疗法之一，具有操作简便、疗效肯定、经济安全等优势，广泛运用于疾病的防治。近年来
3、多项研究显示，针灸疗法通过增强盆底肌收缩，调节、肌肉神经功能，提高控尿能力，缩短治疗周期，从而有效改善尿失禁。1病因病机SUl根据其相关症状及体征，属“小便不禁”“遗尿”“遗溺膀胱咳”等范畴，对于本病病因病机，古代与现代医家各有见解。内经曰：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”。阐述了咳嗽引起腹压增加导致尿液不自主流出的特点。太平圣惠方云：“夫遗尿者，此由膀胱湿冷，不能制约于水故也”。膀胱乃州都之官，汇聚全身水液，膀胱气化失约，尿液贮存、排泄发生障碍。素问中“膀胱不利为灌，不约为遗尿。”正解释了该理论。诸病源候论又云：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也”。肾与膀胱表里相关，主气化，司小便
4、。灸法秘传记载：“遗溺者，由于中气虚衰，不能摄固所致”。脾气吸收水谷精微，调节机体水液代谢，脾气不足中气下陷，则易小便失禁。SUl病位在膀胱，与肝、脾、肾三脏密切相关，分析本病乃本虚标实，虚为脾肾两虚，实为肝气郁结。脾肾亏虚，固摄无权，膀胱气化功能失调，且SUl病情缠绵反复，患者长期处于情绪低落状态，肝失疏泄，水液输布排泄发生障碍，可发生小便不禁7O周艳艳等8基于气血理论辨治女性SUI,提出五脏气血失和是发病的基础，瘀血、痰湿既是病理产物，又是导致疾病进一步发展的重要因素，贯穿于疾病过程的始终。邵朝弟从虚论治SUI,认为本病与年老、六淫或饮食劳倦等多种因素相关，肺脾气虚是发病的关键病机9。据此
5、，SUI病机可概括为肾虚不固、肺脾两虚、肝失疏泄，瘀血、痰湿内蕴三焦，膀胱气化功能失职，开阖失常。2针法2.1 毫针刺法毫针刺法又称普通针刺疗法，其手法多样、作用广泛，是临床中最主要、最常用的刺灸方法。赵曼丹等LlO选择150例轻、中度SUl女性患者，对照组选用盆底肌训练法，联合组采取盆底肌训练联合针刺治疗，治疗2个疗程后发现，联合组尿失禁频次减少,腹压漏尿点压（ALPP）.最大尿道闭合压力（MUCP）、最大尿流率（QmaX）、阴道收缩压、阴道静息压均明显升高，膀胱颈移动度和尿道旋转角度变小，性功能调查问卷评分升高，国际尿失禁问卷表简表（ICIQ-SF）评分降低。说明针刺联合盆底肌训练改善患者
6、盆底肌力和膀胱功能，提高尿道及其周围组织肌张力，减轻临床症状，生活质量随之提高。王燕丽等11分别运用“老十针”加减针刺疗法和盆底肌锻炼法对64例SUl患者进行干预，结果显示针刺组漏尿频次和生活影响程度评分均低于盆底肌锻炼组。王海军等12采用秩边穴向水道穴透刺针法治疗SUI,研究表明针刺组尿失禁明显改善，疗效稳定持久，该针法可通过刺激盆丛神经，调节控尿中枢发挥作用。王子臣等13在盆底肌康复锻炼基础上深刺次髅穴得气，配以直刺中极穴、三阴交穴留针,研究显示盆底肌锻炼联合针刺治疗总有效率为94%,临床疗效明显优于单用盆底康复疗法。郑卜通等14研究证明,针灸联合盆底康复治疗降低SUl患者的血清松弛素和盆
7、腔组织转化生长因子（TGF）-81水平，缓解盆腔韧带松弛状态，改善盆底组织收缩功能，疗效显著。毫针刺法源远流长，针法各异，选穴亦各侧重，上述研究表明，在盆底肌功能锻炼基础上，根据局部取穴、辨经取穴、辨证选穴运用针刺进行辅助治疗SUI,不仅增强盆底肌支持作用，而且影响支配膀胱的外周神经、中枢神经，提高尿道阻力，有效缓解尿失禁症状。2.2 电针电针是在针刺得气之后将电针仪输出的微量电流作用于施治部位，是传统针刺的创新型应用，具有操作简单、应用范围广、疗效满意等优势。廖丹等15选取109例产后SUl患者分为两组，对照组进行凯格尔（KegeI）运动，研究组在此基础上加以电针阴部神经刺激疗法，治疗后对比
8、发现研究组漏尿量减少，尿失禁程度评分低于对照组，盆底肌力、ALPP.Qmax.MUCP较对照组升高。说明电针阴部神经配合盆底康复治疗有效缓解产后SUl患者尿失禁症状，增加盆底肌肌力，利于产后恢复。王平等16探讨热敏灸、电针、温针联合盆底肌训练对产后SUl患者的影响，研究显示电针在缓解尿失禁症状、改善尿动力学参数以及盆底裂孔面积方面优于热敏灸和温针治疗。周云等17运用箴四针电针疗法联合盆底肌锻炼治疗产后SUl患者，发现电针联合盆底肌训练可发挥协同作用。苏同生等18开展电针和盆底肌训练治疗SUI的多中心随机对照研究，结果显示电针疗法疗效优于盆底肌训练，同时在研究中发现，针刺后得气是取得良好疗效的关
9、键。以上研究阐明，电针疗法对改善膀胱与盆底功能、减少尿失禁、提升生活质量有良好疗效，临床中可将电针运用于对SUl患者，提高治疗有效率，但要注意针刺得气与否和电针刺激参数的选择。2.3 浮针浮针是在患肌周边平刺使针体作用于皮下疏松结缔组织进行扫散、再灌注、软管留置皮下等操作，改善局部血液循环，促进患肌修复，从而达到治疗目的的现代新型针刺疗法，因该针法针体似浮于肌肉上，故名浮针19o李康等20运用浮针治疗SUl患者，在患肌附近进针后进行扫散动作，配合患肌再灌注活动以松解组织，加速局部血液循环，有助于改善SUl患者尿道支持系统功能。苏进展等L21基于盆底超声和盆底MRl技术评估浮针治疗SUI的临床疗
10、效，将100例SUI患者随机分组，对照组进行凯格尔运动，实验组在对照组基础上加用浮针治疗，治疗后实验组膀胱颈活动度、膀胱后角、尿道倾斜角、耻骨直肠肌、尿道括约肌T2WI信号值均低于对照组，尿道漏斗化发生率降低,耻骨直肠肌、尿道括约肌厚度较对照组增厚，证实浮针治疗能够有效调节SUl患者盆底状态及其功能。王志祥等22观察浮针治疗产后SUl的效果，对照组进行生物反馈电刺激，观察组采用浮针治疗，连续治疗2个周期后发现，与对照组相比，观察组在改善尿失禁临床症状评分、机电位程度、盆底肌收缩能力、生活质量指标更为明显。陈慧杰等23将SUl患者分为盆底肌训练组、普通针刺结合盆底肌训练组、浮针结合盆底肌训练组分
11、别进行干预，结果显示浮针结合Kegel训练组患者的尿失禁症状、ICIQ-SF评分、盆底肌肌力改善情况明显优于其他两组。浮针治疗SUl效果理想，但目前关于浮针治疗本病的研究较少，仍需进一步探究。2.4 其他针法周贤华等24在针刺治疗基础上配合微针刀治疗，对舐后孔局部软组织进行松解，促进血液循环，缓解腰能筋膜对阴部神经和麟副交感神经的刺激，提高SUl患者的控尿能力。有研究显示，针刀疗法具有针刺和微创手术双重治疗作用，不仅调节患者尿道平滑肌功能，而且对其盆底支持组织有积极作用25。方盛等26观察头体针治疗轻、中度SUl的疗效，针刺头部感应区联合体针以增强膀胱约束尿液的能力，疗效优于肛提肌收缩运动。石
12、力等27研究透刺法结合滞针术对轻、中度SUI的治疗效果，两组均进行盆底肌训练，针刺治疗取穴相同，但对照组患者采用普通针刺手法，而观察组使用透刺法并施以滞针术操作，结果显示对照组有效率为74.36%,观察组有效率为94.74%,透刺法结合滞针术治疗更有优势。相关研究显示，腹针治疗对修复盆底肌损伤状态，改善膀胱功能，减少漏尿起积极作用，患者痛苦小、依从性高，是SUl保守治疗安全有效的方法28O3灸法3.1温针灸温针灸是通过发挥针刺穴位刺激、艾灸温热效应与针具导热效应的综合作用以防治疾病的方法，具有促进血液循环、调节神经传导、改善免疫功能的作用29o温乐萍等30在生物反馈电刺激治疗基础上加用温针灸治
13、疗SUI,取足三里、中脱、关元补中固元、调理膀胱气机，发现可提高临床疗效。吴立明等31以温针灸联合盆底肌训练治疗SUI,发现联合治疗组Ih尿垫试验漏尿量减少、IClQ-SFh评分改善更为明显，总有效率为86.7%,明显高于对照组(66.7%)o邓郡等32将60例脾肾阳虚型SUl患者进行分组，对照组单纯进行盆底肌锻炼，治疗组加予电温针第11胸椎第2腰椎背腌穴，结果发现经刺激相应交感神经可降低尿失禁情况。苏婉祯等33将60例SUl患者随机分组，对照组仅进行Kegel运动训练，治疗组给予电温针八修穴联合KegeI运动，结果显示治疗组漏尿量、膀胱残余尿量少于对照组，IClQ-SF评分降低，远期疗效稳定
14、，患者满意度高。曹静等34同样以温针灸联合Kegel运动治疗产后SUl患者，研究显示经治疗后患者尿失禁症状、盆底肌肌力等级、生活质量评分改善程度均优于单纯Kegel盆底康复训练。临床中广泛运用温针灸治疗SUI,尤其是与盆底康复锻炼联合可强化治疗效果，可显著改善SUI患者相关症状，增强治疗信心。3.2雷火灸雷火灸是临床上被广泛使用的中医特色疗法，直接作用于施治部位、月俞穴，不经人体代谢，避免口服药物可能出现的首过效应35o杨丹华等36选取80例肾阳虚型老年SUl患者随机分组，对照组采用盆底肌及膀胱功能训练进行干预，试验组在对照组基础上施行升阳举陷艾灸疗法，结果显示试验组在减少漏尿次数、漏尿量，提
15、升生活质量方面优于对照组，治疗时长12周以上疗效更明显。梁敏诗等37针对肾气虚型SUl患者，在给予盆底电刺激治疗基础上，选中极、关元、石门穴进行雷火灸治疗，结果发现，治疗后患者尿失禁症状、盆底肌力、生活质量得到显著改善。李红等38对SUl患者应用盆底肌锻炼联合艾灸干预，取关元、气海、中极穴以益气固摄、温补肾阳，可刺激支配膀胱的神经肌肉，提高膀胱储尿的感觉阈值，改善SUl患者控尿能力。冯雪萍等39在给予盆底康复仪干预的同时联合会阴穴雷火灸治疗SUl患者，结果显示联合治疗复发率低，不仅改善患者临床症状及盆底肌功能，还能降低盆腔脏器发生脱垂的风险。雷火灸简便廉验、使用安全、无创伤性，是治疗SUl有效
16、方法，特别是对于肾气虚、肾阳虚型的患者疗效更突出。3.3热敏灸热敏灸是通过艾条悬起灸探查对艾灸温热效应极为敏感的穴位，即施灸该部位时机体产生透热、扩热、传热等“热至病所”的瑜穴热敏化现象40,进而刺激热敏穴以治疗疾病的一种灸疗方法。热敏灸凭借其药效和热敏灸感，扩张局部毛细血管改善微循环，促进盆底肌受损组织细胞的修复41o马兴延等42研究发现，热敏灸加腹针联合盆底肌训练疗法可明显增加盆底肌肌力与耐力。廖希希等43选取产后SUl患者为研究对象，对照组采用KegeI运动干预，观察组在此基础上使用热敏灸，结果热敏灸配合盆底肌训练治疗可以提高盆底肌收缩力及其紧张度，改善产后尿失禁。赖展辉等44在口服补中
17、益气颗粒及盆底肌锻炼的基础上，对围绝经期SUl患者腰腹部探查热敏穴并进行施灸，能明显减少患者漏尿量、漏尿次数，缩小肛提肌裂孔面积、减小膀胱颈移动度和尿道旋转角度，与杨晓波等45的研究结果一致，推测热敏灸通过兴奋腰撕、阴部及盆神经等附近神经组织，控制膀胱在非排尿状态时神经冲动传入引起神经递质释放，增强控尿能力。3.4其他灸法灸法种类丰富，除了常用的雷火灸、温针灸、热敏灸等，还有其他灸法用于治疗SUl疗效得到普遍认可。臧晓明等46将轻中度SUI患者进行随机分组，对照组给予盆底肌训练疗法，观察组给予带脉铺姜灸结合盆底肌训练，研究显示两组漏尿量、漏尿次数减少，IeIQ-SF评分降低，观察组优于对照组，
18、而且治疗8周后疗效更为明显。乔雪奇等47取气海、关元、中极、肾俞穴进行百笑灸治疗SUI,同时联合KegeI训练，干预后尿失禁临床症状得以缓解，患者依从性也相应提高。刘秦宇等48研究显示，在常规盆底康复护理基础上配合四子散热熨，对轻中度SUl患者盆底功能的恢复有促进作用，进而改善漏尿情况。黄惠榕等49同样采用中药热熨联合盆底康复护理干预SUl患者，发现其不仅改善尿失禁症状，还具有缓解焦虑情绪减轻心理压力的效果。上述灸法与现代康复治疗结合治疗SUl取得良好疗效，为临床提供思路，而患者能够坚持长期规范化治疗至关重要。4总结SUl发病机制复杂，该病病位主要涉及肾与膀胱，与脾、肺、肝、三焦多个脏腑相关，
19、病机以脏腑功能失调为本，瘀血、痰湿等为其标。故针灸治疗时多选用足少阴肾经、足太阳膀胱、任脉经腌穴，以经腹部、腰髓部月俞穴为主要施治部位，以期恢复肾及膀胱气化功能，兼顾其他脏腑，提高膀胱对尿液的约束之力。综上所得，针灸作为中医学特色治疗方案，疗效稳定，规律、正确的盆底康复训练联合针灸疗法可提升治疗效果，尤其是对于轻、中度SUl患者缓解漏尿症状、改善盆底结构和功能、减少并发症、提升生活质量有可观的临床疗效。尽管针灸疗法治疗SUl在临床上广泛应用，但其作用机理尚未完全阐述清楚，因此，有必要深入探讨针灸治疗SUl的机制研究，为推动中医特色疗法的发展与推广提供理论依据。针灸通过穴位刺激膀胱、尿道括约肌以
20、及阴部神经相关感应点、控制点，修复损伤的肌肉、结缔组织，使盆底肌肉有节律地收缩，提升机体控尿功能50o研究发现，艾灸不仅能够抑制红细胞黏附程度和聚集指数，改善血液循环障碍，还可以增加体内乙酰胆碱含量，提高胆碱乙酰转移酶活性，上调抗凋亡蛋白BCl-2的表达，抑制受损肌细胞凋亡，维持盆底组织的功能51o治疗SUl大部分穴位与调控盆神经、腹下神经、阴部神经的神经节段交汇，穴位产生的神经冲动传入相应的控尿交感神经神经节，达到防治SUl的目的52o刘林梅等53研究，发现针灸治疗能活跃结缔组织生长因子、TGF-B1表达，促进成纤维细胞生长、增殖,调整细胞外基质合成，直接参与创伤组织的修复。冉津川等54研究
21、显示，电针促进盆底组织中赖氨酰氧化酶表达，降低钙蛋白酶、核心蛋白聚糖、基质金属蛋白酶与组织金属蛋白酶抑制物的表达，增加盆底组织胶原含量和支持力，改善盆底功能障碍。据此分析，针灸疗法通过增强肌肉收缩、促进神经修复、调整胶原蛋白代谢等多层次、多靶点以治疗SUI。但目前针灸疗法治疗SUl亦存在不足之处：单独运用针灸疗法的研究较少，未能鲜明凸显其作用。研究纳入的样本量普遍较少，研究主要围绕临床疗效展开，未进行随访或随访时间短,且相关作用机制的有待研究。针灸治疗在选穴、手法、疗程等方面各有千秋，缺乏统一标准。笔者认为针对以上问题，一方面今后应开展以针灸疗法为主要治疗措施的多中心、大样本的随机对照研究，对其作用机制进行深入研究，并落实治疗后随访工作跟进远期疗效；另一方面可根据患者病情分级、循证医学证据制定规范的针灸疗法具体操作方法，为临床治疗提供标准化、科学的参考依据。
