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1、XX镇家庭医生签约服务工作实施方案为切实做好我镇家庭医生签约服务工作，结合我院实际情况，提高我镇卫生服务能力和水平，促进我镇卫生服务走进家庭、贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗卫生服务，结合我镇实际，制定本方案。一、主要内容和目标围绕“扩面、提质、增效”的总体要求，增加签约服务供给逐步扩大覆盖面，立足全方位全周期健康管理，优化签约服务内涵，健全激励和保障机制，推进家庭医生签约服务高质量发展提升签约居民获得感、满意度。从2024年起，我院力争全人群签约率提高到45%,（最低不低于40%,最高不超过50%o对于超过部分的团队将严格考核，确保各团队履约到位）。2024年我院重点人群签约服务覆盖率
2、提高到75%以上，（重点人群鼓励应签尽签，力争达到90%及以上）满意度达到85%左右。扩大家庭医生队伍来源。家庭医生既可以是全科医生又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。鼓励各团队结合实际，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面做好政策引导，每个团队每年至少为签约居民提供远程医疗服务2次，为签约居民转诊服务2次。支持社会力量开展签约服务。原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人。二、成立XX镇卫生院家庭医生签约服务工作领导小
3、组组长：XX副组长：XX副组长：XX副组长：XX家签负责人：XX宣传教育管理：XX督导成员：XX小组下设办公室，办公主任由XX兼任。各单位根据各自职责，对应文件要求的内容逐项配合，积极做好本辖区家庭医生签约服务。三、主要任务（一）签约对象本年度我镇重点对参加基本医疗保险的常住人口，优先满足本镇65岁以上老年居民，以及相关医疗卫生机构明确诊断的原发性高血压、II型糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育、低保、五保等重点人群的签约，对脱贫人群做到应签尽签。(二)签约主体村卫生所及全科医疗服务团队取得执业医师、执业助理医师资格或经考核合格的乡村医生资格，为签约服务的主体。在
4、村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，由卫生院组建全科医生健康管理团队，承担签约服务任务。作为签约服务主体的家庭医生服务团队，由医生、护士、公卫人员等组成。(三)服务周期与形式(I)在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“自愿选择”的原则，以人为单位，与选定的家庭医生团队签订服务协议。(2)服务对象与家庭医生团队按年度签约，一周年内有效。年中如不满意，可以在全部的家庭医生团队范围内调换其他家庭医生团队续约；年终如不满意，将在下一年度调换家庭医生团队签约，也可以不再签约。协议期满后，未提出变更申请的，可视为自动续约。四、签约服务内容1、基本医疗服务1.1提供一般常见病、多发
5、病、诊断明确的慢性病诊疗服务。2、免费提供以下基本公共卫生服务2.1 居民健康档案的建立和维护；2.2 健康评估、健康促进、健康干预；2.3 O6岁儿童健康管理；2.4 孕产妇健康管理；2.5 老年人健康管理服务；2.6 预防接种服务；2.7 传染病报告和突发公共卫生事件处理；2.8 高血压患者健康管理；2.9 11型糖尿病患者健康管理；2.10 10严重精神障碍患者管理；2.11 11结核病健康管理；2.12 12中医药健康管理。2.13 提供以下个性化服务3.1 门诊预约服务。家庭医生会根据病情有针对性的为签约对象办理下次门诊预约服务。3.2 专家预约服务及转诊服务。优先提供上级医院专家门
6、诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。3.3 个性化服务。根据病情需求，由家庭医生预约，接受二级医院专科医师技术指导。由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用信息服务平台，提供便捷的健康咨询服务。3.4 慢性病人服务。为原发性高血压、11型糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。根据病情发展及控制情况提供适时动态管理服务。3.5 老年人服务。为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。为80岁以上老年人及失能半失能老人免费提供每年不少于一次上门出诊服务。
7、签约老人可享受包括测血压、体格检查、用药指导、健康咨询等服务。4、加强个性化服务内容：1.1 1根据上级医院用药长期医嘱，向慢性病患者开具4-8周（含慢性病相关辅助用药）的门诊用药处方。1.2 在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就诊，门诊医疗费不设起付标准。1.3 开展上门服务。推进家庭病床家庭医生签约服务、长护险等政策落地，加强政策衔接和资源整合。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际,在做好风险防控的基础上提供上门治疗随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务，加快推进家庭病床服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。1.4 加强中医药服务。坚持中西医并
8、重，将基层中医执业（助理）医师纳入签约团队，为签约居民提供更加优质的中医诊疗服务。将中医、中药服务和非药物疗法、中医治未病服务纳入签约服务和健康管理范畴。1.5 落实转诊服务。积极与上级医院联系，为签约居民提供远程会诊，双向转诊服务，联系上级医院为签约预留床位，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。同时上级医院依托信息系统，将签约居民出院信息、随访要求等及时推送到我院签约团队，及时跟进落实出院随访和健康管理。1.6 方约定的其他个性化服务。五、工作要求（一）高度重视，强化责任。家庭医生签约服务领导小组负责指导全镇家庭医生签约服务工作，细化工作方案，明确目标任务，精心组织实施，确保签约服
9、务工作顺利开展、取得实效。为确保取得实效，与普通居民签约必须同时签订,XX镇家庭医生式服务致居民的一封信，另户主及其家属也应要有写明联系电话。该项工作的落实情况，已列入年终绩效考评，如若未能在规定时限完成工作任务，在年终绩效考评中该项工作不得分。（二）深入发动，广泛宣传。各村要在醒目位置摆放签约服务宣传资料，制作家庭医生服务团队公示牌或宣传栏，提高居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为签约服务工作营造良好的社会舆论氛围。（三）加大投入，激发活力，树立典型。各村由卫生院负责调配，逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作顺利实施创造良好条件。（四）强化培训，提高能力。卫生院负责对乡村医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念培训，改善医务人员的服务方式，以规范的诊疗服务和良好的工作态度，提高居民的信任度和满意度。
