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1、医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程
2、序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随
3、时备战。三、以查带训I、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见
4、真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总
5、体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训，督促整改落实，并对本县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管
6、措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为了强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。在市医保局的基金监管工作部署下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动,曝光典型案例，对全县所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。我县共有公立二级定点医疗机构X家、一级及一级以下定点医疗机构和诊所XX家、一级民营医院及诊所X家、定点零售药店XX家。现将今年开展的医保专项整治的
7、有关情况汇报如下：一、开展打击欺诈骗保主题宣传月活动根据根据市局统一部署，今年X月，县医保局组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二、医疗机构专项治理“回头看”工作根据XX省医疗保障局、XX省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知的文件要求，我局高度重视，在今年一月份会同县卫健委组成联合专项检查组,对定点医疗机
8、构进行了专项检查。共查处违规定点医疗机构XX家，挂床住院、超限制用药、打包收费、串换等违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。三、医保基金审计整改工作自收到关于医疗保险基金审计报告后，我局高度重视，召开了审计整改会议，成立审计整改小组，严格按照审计整改要求，严肃认真对待，深刻剖析反思，全面举一反三，坚决贯彻推进，确保审计查出问题得到扎实有效整改落实。1 .超标准收费：XXXX年XX县XX卫生所等XX家定点医疗机构以超标准收费方式违规收取诊疗项目费用XX.XX万元,造成医保基金多支付XX.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追
9、回，共计XXX元。2 .违规使用限儿童使用药品：XX县人民医院等XX家定点医药机构违规使用限儿童使用龙牡壮骨颗粒等XX种药品费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计追回资金XX元。3 .违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂：XXXX年XX县车桥中心卫生院等XX家定点医疗机构违规使用生脉注射液等XX种中成药费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XX元。四、“靠病人吃病人”问题整改工作。根据关于全市“靠病
10、人吃病人”问题整改暨不合理医疗检查专项治理行动检查的通报文以及我局在X月XX日进行“靠病人吃病人”的专项治理工作：（一）XX精神病院：住院时间过长、康复治疗项目存在不真实、过度治疗（电子生物反馈疗法、松弛治疗、暗示治疗、脑反射治疗及低频脉冲电治疗），多收取违规费用XXX元。追回医保基金XXX元。（二）县人民医院：重复收费：纤维胃十二指肠镜检查重复收取消化道内镜活检术、纤维结肠镜检查重复收取消化道内镜活检术。多收取违规费用XXXX元，追回医保基金XXXX元。五、门诊统筹专项检查为进一步加强医保基金的使用监管，规范门诊统筹的管理，在今年X-X月份实地去抽查了部份乡镇医疗机构、村医疗卫生室，违规定点
11、医疗机构X家，挂床住院、重复收费、无指征入院、串换等以上违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。六、市交叉检查积极配合市交叉检查组来我县检查，认真核查移交数据。1.XX县丰林镇中心卫生院超标准收费：涉及违规金额XXXX元。追回医保基金XXXX元，罚款XXXX元。2. XX县XX乡卫生院超标准收费：违规金额XXXX.X元。追回医保基金XXXX.X元，罚款XXX元。3. XX县人民医院串换收费、捆绑收费、超标准收费、目录匹配错误、重复收费，涉及违规费用XX.XXX万元。追回医保基金XXX元，罚款XX.X元。4. XX县XX精神病医院床位费超标准收费，涉及违规费用XX元。追回医保
12、基金XX元，罚款XXXX元。5. XX县中医院超标准收费、重复收费、系统捆绑收费、新生儿暖箱收费时新生儿蓝光治疗未减半收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XX元。七、下步工作打算继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检的频率;三要加大曝光力度；四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与；五是应用好信息时代大数据监管。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。八、存在的困难和问题基金监管人员严
13、重不足。面对众多的监管对象日常负责医保基金监管人员仅两名，执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作的开展。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。XX月XX日，市委巡察工作领导小组下发T全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政
14、治责任，强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原贝k整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正
15、态度，提升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年X
16、X月至XXXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和
17、整改时限，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。二、反馈问题的整改情况（一）政治纪律和政治规矩方面1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不到位，深化医保改革效果不佳。（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等X个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。整改情况：已整改到位。一是截至目前，XX市集采药品共执行国家组织X批次、XXX个品种；执行省级联盟组织X批次、XXX个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病
18、中选产品（XX个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购X批次X类耗材，执行省级联盟组织XX批次XX类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的X个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近X.XX亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试点工作，XXXX年度通过“周转金智能监管系统”拨付X.XX亿元，按平均降价XX%计算，共节约金额近X.XX亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联
19、合采购，以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格XXX项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整XXX个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对XXXX年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南,开展口腔种植收费和医疗服务价格调查
20、登记工作并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报国家试点城市推荐表，积极申请省级试点。(2)信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员个人账户金额显示不正确的问题，已积极主动加强与省医保局的请示汇报，加强与信息平台运维公司的工作协调，并多次安排人员到省级部门现场进行沟通协调。二是对已经破产、关闭或撤销的参保单位职工个人缴纳单位历史欠费问题，已初步拟定了问题处理原则和有关业务经办流程，一些问题已得到有
21、效解决。三是对参保人员现场反映的个人账户金额显示不正确问题，已经明确了问题处理方法，按照特事特办、一事一议原则，由参保地经办机构向信息平台运维公司提交问题处理单，督促及时处理，并将处理结果反馈参保人员。(3)推进医保支付方式改革缺乏系统谋划，DIP分值付费(按病种分值付费)改革XXXX年筹备至今，仍未实质性运转。整改情况：已整改到位。截至目前，全市XX家二级以上定点医疗机构院内接口及贯标已经完成，并于XXXX年XX月启动了DIP实际付费工作。(4)市县两级尚未实现医保关系转移接续线上办理，没能让参保群众及时享受到更加方便快捷的医保服务。整改情况：已整改到位。一是已向省医保局请示汇报,并与信息平
22、台运维公司沟通协调，要求尽快实现业务单据的电子签章功能。二是对参保人员在XX省范围内转移接续职工医保关系的，已经加强了经办机构之间工作沟通，目前已按照能用尽用原则，使用线上方式办理转移接续业务，遇有特殊情况时，经办机构之间已能够及时沟通解决。2 .医共体政策执行有偏差。(1)县域病人到市区医院就医需由县域医共体牵头医院结算，各县区群众在辖区外就医时，不能实现跨区域直接结算，需复印病历带回归属地手工结算。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月份启动XX家二级以上定点医疗机构DlP实际支付，解决了县域内参保居民就诊直接结算问题，并将相关费用直接拨付至就诊定点医疗机构。二是XXXX年X月XX日，
23、与市卫健委联合下发了XX市紧密型县域医共体医保基金使用管理实施办法（试行）,将县域内住院基金纳入全市DIP预算管理，实现全市住院医保基金直接支付。（2）县域医共体牵头医院医保资金拨付不及时，市区医院意见较大。XXXX年X月嵩县医共体总医院账户结余XX万元未及时拨付医疗单位。XX县医共体XXXX年XX月XX日以来结余XXX.XX万元未及时拨付成员单位。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月底前，嵩县医共体已将结余XX万元，拨付至县域医共体成员单位及县外就诊的医疗机构。二是XX县医保局对巡察反馈XX县医共体结余XXX.XX万元进行全面清查，按要求已及时拨付，未发现医共体账面结余。3 .解决群众
24、看病贵还不够有效。（1）在组织全市医疗机构参与药品耗材集采工作中，宣传引导及监督实施措施不力，集采覆盖面仍需扩大。全市共有二级以下医院XXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,共有定点药店XXXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,群众未能充分享受到集采带来的红利。整改情况：已整改到位。一是依据国办发（XXXX）X号中明确要求：所有公立医疗机构（含军队医疗机构，下同）均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，依据集采政策要求到位，对辖区内医保定点社会办医
25、疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，要求所有公立医疗机构严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市二级以下XXX家公立医疗机构全部参与集采，医保定点社会办医疗机构目前参与集采XX家。(2)走访发现，洛龙区翠云路社区、科技园社区、涧西区天津路社区等X个卫生服务中心均未参与集采，造成医保资金浪费，如注射用奥扎格雷钠(XX
26、mg),非集采药售价为XX元/支，而集采药售价仅X.XX元/支。整改情况：已整改到位。一是依据国办发(XXXX)X号中明确要求：所有公立医疗机构(含军队医疗机构，下同)均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，要求依据集采政策落实到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，所有公立医疗机构要严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对
27、全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市公立社区服务中心有XX家，参与集采的有XX家，正在申请集采账号的有X家，因业务量少，不便于集采的有X家。目前医保定点社会办医疗机构参与集采的有XX家。四是加强监管。加强对全市公立医疗机构执行集采政策的监管，确保其按照规定采购、使用中选药品，确保集中带量采购改革成果惠及更多人民群众。4 .惠民实事未达到预期效果。(1)在推进全民参保上用力不够。对参保市场主体掌握不全面，与中央推行全民参保计划的要求还有差距。XXXX-XXXX年参保
28、率连年下降，XXXX年参保率XX.X%,与XXXX年的XXX%下降X.X个百分点。整改情况：已整改到位。一是开展城乡居民医保参保缴费专项宣传工作。制定了全市宣传方案，统一宣传内容、明确时间节点和宣传途径，深入宣传医保政策，目前已印制宣传彩页X万份，XX医保二维码贴纸XX万张，短视频X个，积极鼓励群众参保。二是配合税务部门开展征管体制改革。市税务局、市财政局、市人力资源社会保障局、人民银行XX市中心支行、市医保局等五部门建立统一社会保险费征收模式工作市级联席会议制度，统筹协调推进改革事项落实。三是全面启动XXXX年城乡居民医保参保缴费工作。市医保局克服受新冠疫情和缴费标准提高等不利因素影响，积极
29、联合市税务局采取明确部门职责，成立领导小组，明确责任目标,全力推进工作。目前，全市已有XXX.XX万人自愿参保。（2）落实国家关于特殊疾病患者用药保障“双通道”制度要求不到位。为方便参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品，XXXX年，国家要求建立基本医疗保险门诊特定药品“双通道”就医、购药管理机制。但截至XXXX年X月XX日，我市确定“双通道”药店仅XX家，占全市定点药店的X.XX%O整改情况：已整改到位。截至XXXX年X月X日经过各县区对自愿申请加入“双通道”的零售药店，进行现场考核及资质评选，最后经公示后通过：XX市第二批共开通“双通道”药店XX家：XX市区（不包含偃师区、孟津区）共
30、XX家，其中西工区XX家，老城区X家；洛龙区X家；涧西区X家；渡河区X家；县区（偃师区、孟津区）共XX家，偃师区X家；孟津区X家；XX县X家；洛宁县X家；嵩县X家；栾川县X家；XX县X家；XX县X家；宜阳县X家。已实现各县至少X家，城市区科学合理布局的目标，极大方便了参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品。5 .医保经办服务水平与群众期待仍有差距。(1) XXXX年市医保中心窗口人工办理各项医保业务约XX.X万人次，平均每个工作日约需办理XXX人次，现有经办人员共XX人，群众办事需长时间等待。整改情况：已立行立改。目前，窗口经办压力明显减轻，经办效率显著提高，真正实现了“让信息多跑路，群
31、众少跑腿”，避免了群众在窗口办事耗时长的问题发生。(2)县乡基层医保经办力量不足，乡镇(街道)普遍无专设机构及人员，距离打通服务群众的“最后一公里”还有差距。整改情况：已整改到位。一是XXXX年X月XX日，市医保局、市委编办联合印发XX市推进医保经办服务下沉工作方案，明确工作步骤及下沉事项清单。二是X月XX日，市医保局、市委编办组织试点县区医保局、编办召开座谈及启动会，在XX推进试点工作。X月XX日市医保局与市委编办组成调研组，深入基层实地走访，督促指导试点工作。X月XX日，在洛龙区安乐镇召开现场观摩会和座谈会，全面推广试点工作经验。三是按照市委改革办安排，XXXX年XX月制定了公共服务进社区
32、操作手册，进一步明确医保服务站的建设标准。四是目前XX个县区的XXX个乡镇(街道)和XXXX个村（社区）已依托党群服务中心或医疗卫生机构设立基层医保服务所（站），提前实现经办下沉和医保服务进社区全覆盖。（二）工作纪律方面1.对保险公司缺乏有效约束。XXXX年以来，市社保局与保险公司在委托经办医保业务过程中，约定保险公司“以基金形式管理、建立专户、专款专用“。XXXX至XXXX年，XX人寿每年均违规从城镇职工大额补充医疗保险中提取管理费，累计达XX万元，违反协议约定，市社保局从未予以制止。XXXX至XXXX年，职工大额补充医疗保险为商业模式投保，市社保局违规支付应由XX人寿承担的职工大额补充医疗
33、保险亏损资金XX万元。而同为商业投保模式的XXXX至XXXX年居民大额补充医疗保险，五年盈利XX万元，却归XX人寿所有。XXXX年XX月，市社保局违规向XX人寿拨付资金XX万元，用于支付XXXX年大额补充医疗保险欠款。XXXX.XXXX至XXXX年，市社保局违规向XX人寿支付上述基金利息XXX.XX万元，以上四项共计XX万元。整改情况：已整改到位。已对历年职工大额支出情况进行审计。根据审计结果进行整改提升，确保商保公司委托业务严格落实协议要求，基金支付落实标准。2.基金清欠监督不力。与税务部门沟通不畅，历史欠费清欠主体不明确、催缴不主动。整改情况：已整改到位。一是已与税务部门协商共建征缴信息共
34、享机制，由市税务局定期医保部门提供职工医保基金征缴信息数据，便于医保部门及时掌握职工医保基金征缴具体情况。二是针对破产关闭企业历史欠费问题，向省医保局请示汇报，并与信息平台运维公司沟通协调，认真解决有关欠费数据缺失、不全及不完整问题。三是通过医保微信公众号、市民之家二楼大厅摆放宣传资料等方式，加强缴费政策宣传，引导参保单位和参保人员按时足额缴费。3对县区指导监督不到位，挪用医保基金问题时有发生。个别县区基金安全意识淡薄，存在挪用、虚假配套县级医保基金问题。XXXX年以来，XX县家庭医生签约服务费县级财政应配套资金XX万元，实际仅拨付XXX万元。XXXX年，XX县财政局未将城乡居民医保个人缴费X
35、XXX万元拨付至基金专户，被挪作他用。XXXX年，XX县财政局从城乡居民保险专户历年结余资金中挪用XXXX万元，充当本级财政配套资金上解市财政专户。XXXX年XX县财政局违规将XX万元城乡医疗救助结余资金收回统筹使用。经巡察组督促，相关县区已将挪用的X.X亿元基金按要求收回。整改情况：已整改到位。XX县XXXX年X月XX日至XXXX年X月X日；XX县XXXX年X月X日、XX日；XX县XXXX年X月X日分别己把涉及的资金配套到位，拨入险种专户。4.监管力量严重不足，执法质量不高。对医药机构骗保问题研究不深入，对于长期存在的系统性、规律性问题缺乏准确把握，行政执法水平不高。整改情况：已整改到位。一
36、是利用监管工作会议组织研讨、组织案件办理专题会研讨、到区县辅导授课、外请专家培训等形式学习研究；二是XXXX年X月份，组织了全市基金监管能力和行政执法程序培训，市局党组成员，区县局分管领导，全市稽核、监管共XX人参训，初步形成了“比、学、赶、超”的氛围。三是确定栾川县作为全市医疗保障行政执法试点单位，以点带面，稳步推进。年初至今，办结XX起。5运用信息化监管手段不充分，监管质效不高。(1)现行医保系统缺乏日常监管模块，不能实时监控医务人员诊治与参保人员就医信息，只能事后通过大量审核病历处方、现场检查才能发现，无法适应参保人群面广量大的监督需要，信息化监管手段严重缺失。整改情况：已整改到位。一是
37、智能审核监管系统已于XXXX年X月份在XX省医疗保障信息平台上线使用。二是部分医疗机构已经开始运用智能审核监管系统，加强技术措施审核病历，但实际工作中发现还存在一些系统缺陷，需进一步进行调整完善。(2)XXXX年X至X月份，市医保局安排XX次稽核检查，发现的均为一般性问题，处罚金额仅XXXX元。改整改情况：已整到位。一是对XX眼科医院进行专项稽核检查，查处违规金额XX元。二是根据XXXX年违规违法使用医疗保障基金问题专项治理工作计划的通知，提取了XX家有血液透析业务的医疗机构XXXX年元月至XXXX年XX月的医保数据，进行数据分析比对。共计查处违规违约金额XXXXXX元,(3)市医保局XXXX
38、年X月针对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，开展城市区二级及以上定点医疗机构全覆盖检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月开展城市区二级及以上定点医疗机构的全面稽核检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月交叉抽检全市医疗机构XX家，仅追回违规资金XXX.XX万元。而XXXX年国家飞行检查，对河科大一附院一家即处罚XXXX.X万元。整改情况：已整改到位。一是开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，XXXX年元月至XXXX年XX月XX日，稽核检查共计查处并追回违规违约医保基金XXX元。二是针对存在的突出问题，组织开展规范使用医保基金“十个专项”治理活动，截至目前，共追回(追回
39、、拒付、违约金、罚款)基金XXXX余万元，其中罚款XXX余万。三是制定XX市医疗保障局关于开展诱导住院、虚假住院等骗取医保医保基金问题专项整治工作方案，开展为期半年的专项整治，并长期坚持。四是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。6 .对大型公立医院骗取医保基金方式缺乏深度研究，不能及时发现骗保问题。X月XX日至XX日，巡察组对XX医院、市中心医院等X家大型公立医院开展专项检查，通过信息化方式清洗、比对数据发现，X家医院均不同程度存在重复收费、过度诊疗、耗材账实不符等违规使用医保基金问题，涉及医保基金约XXXX余万元。其XX院、XX正骨医院、市中心医院分别涉嫌骗取医保基金XXXX
40、万元、XXXX万元、XXX万元。整改情况：已整改到位。一是成立巡察问题线索调查工作专班,设置X个工作小组，明确职责分工，分头抓好工作落实。二是对X家医院全部立案调查，组织了X次案件办理专题研讨会，建立案件办理周例会制度。三是制定了下发了病历复审工作方案，深入开展调查。期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序有序推进。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作开展。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。7 .对民营医院和药店套保问题重视不够，违规骗保现象较为普遍。(1)巡察组抽查XX医院等XX家二级及以下民营医院发现，超标准收费、分解住院、挂床、超范围开展限制类
41、手术等问题普遍存在，涉及违规使用医保基金XXX.XX万元。整改情况：已整改到位。一是市局巡察问题线索调查工作专班X个小组加强履职，分头指导各区县做好案件办理工作，已组织开展工作例会X次。二是指导各区县局立案调查X起、不予立案X起，目前办结X起；向市县两级卫健部门移交超范围执业问题线索X起；期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序推进。三是已完成了XX医院等XX家医院的违法金额复议。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。(2)对定点药店专项检查发现，营业时间药师不在岗、串换药品销售保健品或其他商品、无处方销售处方药等问
42、题XXX余个。X等X家药店、XX等XX家药店，违规将食品、化妆品等串换为药品销售。整改情况：已整改到位。一是XXXX年元月至XX月，开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，共计查处违规违约扣款XX元，其中诊疗项目违规违约扣款XX人次，涉及金额XX元；不在院违规扣款XX人次，涉及金额XX元。二是按照省医保局要求对市本级定点医疗机构违规使用流标药品情况进行核查，共发现XX家违约定点医疗机构，其中涉及X家公立医疗机构，追回违规资金XX.XX万元。对XXXX年省局飞行检查的XX医院、XX医院等X家医疗机构使用的违规资金予以追缴，追回违规资金XXXX.X万元。三、下步打算巡察问题整改虽然取得了一些成果
43、，但同市委、市政府的要求和参保群众的期望相比还有较大差距。下一步，市医疗保障局将继续扛牢主体责任，始终如一、持续用力，切实将整改推进到底、落实到位。（一）切实筑牢基金安全屏障。牢固树立法治理念，积极推进依法行政工作，始终坚持“程序合规、依法监管”，以规范行政执法促进监管流程规范化，在法律框架内推动基金监管制度改革向纵深推进；认真落实基金安全分析评估制度，用好医保智能审核系统，为监管工作提供智力支撑；积极引导定点医药机构落实内控主体责任，让守法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。（二）纵深推进医保制度改革。将保障人民健康摆在优先发展的战略位置，扎实推进全市医疗保障制度改革和医保治理体
44、系及治理能力现代化建设，进一步完善多层次医疗保障体系，提升医保服务管理水平，积极推进DIP付费为主的多元复合式医保支付方式，制度化常态化开展药品、医用耗材集中带量采购工作等，奋力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。（三）加快医保人才队伍建设。以党的二十大精神为指引，深入推进新时代党的建设新的伟大工程，增强机遇意识，强化战略思维，树立正确选人用人导向，激励干部担当、积极作为，锻造与新时期新征程相适应的复合型医保人才网络。医保基金违法违规问题集中整改进展情况报告根据县委统一部署，XXXX年XX月底至XXXX年X月底,县委第二巡察组对医保局党组进行了巡察。X月XX日，县委巡察组向医保局党组织反馈了巡察意
45、见。根据有关规定和要求，现将巡察整改情况报告如下：一、整改工作组织情况（一）党组织履行整改责任情况巡察反馈意见中指出，我们XX县医保局党组存在在学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示平时精神不深入、制定配套政策不到位、树立为民服务的理念有待提高、执行协议监管不到位、落实内控制度到位、整治形式主义官僚主义不彻底等XX个方面XX个问题。收到巡察组反馈意见后，医保局党组高度重视，专题召开党组会议，就整改工作进行了全面安排部署。制定下发关于县委第二巡察组反馈意见的整改方案，成立由党组书记、局长XX任组长，其他班子成员任副组长，各股（室）、中心负责人为成员的巡察整改工作领导小组，对巡察反馈存在的问题制
46、定了XX条整改措施，明确了时间节点、责任领导、牵头部门和责任人，党组成员主动认领，明确各股（室）、中心落实，全面部署巡察整改工作。（二）主要负责人组织整改落实情况党组书记、局长XX积极履行整改第一责任人责任，召开专门会议进行安排，组织班子成员集中学习、责成XX召开相关股室负责人会议，分解整改内容，落实整改责任，限定整改时间等等。对重点难点问题重点关注，并及时加以推进。二、整改工作落实情况（一）已整改完成的问题针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改,截止目前，共计XX个问题已整改完成。X、关于“学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示精神不深入”问题的整改。问题概述：一是学习效果不明显。
47、党组理论学习问题导向不鲜明，年初没有制定学习计划，遇到什么学什么，理论学习方法形式单一，学习照念照抄，不能联系实际或针对存在的问题开展学习，抓学习的深度、常态化学习研讨不足。二是学用结合不紧密。在贯彻落实习近平总书记指出的“守好人民群众的保命钱救命钱”重要指示有差距。整改结果及成效：学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示精神是医保系统需要长期坚持、持续贯穿的工作，我们医保系统一定要贯彻好、落实好。进一步提高政治站位,统一思想认识，一是全员学习提升政治素养。制定学习计划，全员学习党的二十大精神，将习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记视察山西重要讲话精神、习近平运城考察重要指示精神引向
48、深入，党组中心组理论学习每周X次,雷打不动；每月主题党日活动均扩大到全员学习，集中理论学习X次；习近平总书记运城考察重要指示精神专题学习X次，组织全员赴运城博物馆、XX村中共虞临用第一党支部旧址参观学习X次，切实把精神传达到每一名党员干部。二是学以致用注重学习效果。把所学所思和自身修养结合起来，和群众关心的医保热点难点工作结合起来，和医保事业高质量发展结合起来。针对巡察组指出的问题，X月份，开展基金监管宣传月活动，和年终考核对定点医药机构开展全覆盖检查，对基金使用量大的定点医药机构开展时时监管。此问题已经整改并将长期坚持。X、关于“制定配套政策不到位”问题的整改。问题概述：一是制定县级医保政策滞后。通过对全县XXX个村级卫生室走访，发现部分村不开展门诊统等或开展不经常，医保红利远未释放，群众就医难、看病贵问题远未得到解决。二是政策街接不紧密。整改结果及成效：医疗保险为市级统筹，政策文件均为市级下发，县级执行，我局即时落实上级文件规定精神要求。一是对涉及医保重要政策，即收即发，确保老百姓及时享受医保红利；二是及时贯彻落实相关规定，及时落实国家、省市县关于医保工作的法律法规、办法规定、制度等，确保无空档。在今年的门诊统筹推进工作中，我局及时印发了关于进一步做好城镇职工和城乡居民门诊统筹工作的通知，加大门诊统筹政策宣传力度，到社区下乡镇进村入户广泛宣
