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1、富血小板血浆治疗术知情同意书尊敬的：您好！根据您目前的病情，且目前消炎止痛药物您不能耐受，其他关节注射的方法疗效不好，关节置换不能接受的情况下。经与您协商，您同意施行自体富血小板血浆治疗术。首先您有此手术适应症，手术医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和器械、术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及替代医疗方案等。希望能帮助您了解相关知识并作出您的选择。姓名性别年龄岁住院号般项目科室病房床位【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】手术指征：。手术禁忌症：（I）穿刺部位周围皮肤病、皮肤破溃、或不能排除其他疾病引起的关节肿胀、积液；（2）凝血功能异常或
2、者重症血小板缺少，可根据病情补充血小板、凝血因子，使凝血功能恢复正常后再进行穿刺注射；（3）全身感染性疾病如败血症（4）应用皮质激素治疗停药未超过两周者；（5）膝关节腔内有假体。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，我们选择如下治疗方法和手术方式：富血小板血浆治疗术【建议拟行手术名称】富血小板血浆治疗术（PRP）【手术目的】通过手术治疗能够抵抗炎症，修复软骨，缓解或解除病人疼痛，提高生活质量。【手术部位】【拟行手术日期】【患者自身存在的高危因素】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材富血小板血浆制备用套装自费部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
3、）【手术风险以及术中或术后可能出现的并发症】1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、术中损伤神经、血管及邻近器官，出现下肢麻木、缺血等相应症状和体征；3、切口并发症：出血、血肿、凹凸不齐、化脓性关节炎、疹管以及窦道形成等；4、由于施行局部麻醉，可能会有一过性疼痛、局部发胀、不适感；5、由于该项技术刚刚开展，获得的随访经验不多，据文献报道约有80%左右的患者有效，尚有少数患者效果不明显，希望接受治疗的患者能够理解；6、可能有少数病人关节肿胀、活动受限等，需要长期观察；7、术后感染的话，可能导致治疗费用增加；8、疼痛、应激等原因诱发心、脑、肺、肾的血管意外，应激性溃疡；9、手术属于微创穿刺
4、技术、切口仅几毫米，术后腹部需冰敷和腹带包扎，有利于恢复;10、尽管是微创手术，但按照国家规定，均应在医院经过详细术前评估、术后观察，以保证患者安全。其他：我们承诺将以高度的责任心认真执行手术操作规程并做好抢救物品的准备及手术过程中的监测，针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症我们将积极采取相应的抢救措施。由于医疗技术水平的局限性及病人个人体质的差异，意外风险不可能做到绝对避免而且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾或组织器官损伤导致功能障碍等严重不良等后果以及其他不可预见且未能告知的特殊情况，故恳请您以及您的亲属的理解。【术后主要注意事项】注意体温变化，帮助翻身，避
5、免压疮发生。有异常情况及时联系我们医护人员。我己向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者（或患者委托人代理人）己明白知晓并理解了上述信息。经治医师签字：签字时间:年月日时分签字地点：术者签字：签字时间:年月日时分签字地点：我及委托代理人确认：者及委托代理人意见贵院医师已向我解释过我的病情及所接受的手术并已就（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细的说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是有创伤性的治疗手段，但由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在着医师不可事先预见的危险情况；贵院医师已向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒
6、绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询并得到了满意的答复。（请患者或委托代理人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明字样）我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术的风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案和实施必要的抢救。患者签字：委托代理人签字：签字时间:年月日时分签字地点：我（填不同意）接受该手术方案，并愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：委托代理人签字：签字时间:年月日时分签字地点：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
