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1、工伤申请书（33篇）工伤申请书（精选33篇）工伤申请书篇1尊敬的教委：,女，出生于一年月，于年月到暨华中学工作，现为中学一级教师。年月日点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往医院就诊，点左右经医生诊断为，未做处理，后前往医院骨科住院部经会诊后做石膏固定治疗。于月日一片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。鉴于此，特申请工伤。申请人：年月日工伤申请书篇2申请人：一集团天津房地产开发公司住所：天津经济技术开发区路号法定代表人：，总经理联系电话：被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局复议请求：撤
2、销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定右眼受伤为工伤的具体行政行为。事实与理由：天津经济技术开发区工伤确认通知书，该通知书认定了右眼负伤为工伤，并载明所在单位为一集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据,且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：一、被申请人认定右眼受伤为工伤无事实依据。右眼受伤一事,被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了为工伤，是不符合实际情况的。右眼受伤一事，本人曾经在年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定右眼受伤系在该医院
3、受伤，此事实说明了受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。二、被申请人认定工作单位为一集团天津房地产开发公司属。认定事实错误。工作单位为天津开发区宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。年11月26日做出的编号为工伤确认通知书中，援引了天津经济技术开发区工伤保险办法（以下简称办法）的相关规定，认定受伤属于工伤。但是，该办法为年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出
4、的工伤认定属于适用法律法规错误。申请人：20_年_月_日工伤申请书篇3申请人：被申请人：请求事项请求依法认定被申请人在20年_月_日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人是有限公司职工，于20_年_月_日进入公司，在_车间操作工岗位工作。在20_年_月一日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费一元。根据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实
5、，并依法认定此次受伤为工伤。工伤申请书篇4申请人：王，男，20_年5月11出生，汉族，北京市朝阳区_公司职工，住北京市区街道楼单元号，电话：被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区_街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：100O申请事项和理由：申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年_月日已审理完结，下达了口.法民初字第号民事判决书，并于一年一月日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市一有限公司在本判决书生效后日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计一万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于年_月_日以前归还的_万元，至今分文未付。致使申请
6、人的合法权益受到不应有的损害。根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致劳动仲裁委员会申诉人：二0_年二月二十日工伤申请书篇5申请人：被申请人：.法定代表人：委托代理人：请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。事实及理由：县土地征用储备中心于20年2月28日将村土地工程发包给建筑有限公司，在过程中，建筑有限公司于20年5月10日聘用申请人到其工地上做工。20年5月28日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，
7、经送人民医院检查治疗诊断为：1、腹部外伤，腹腔内出血；2、外伤性脾破裂；3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。申请人：工伤申请书篇6县（市）劳动保险部门：申请人：，男，20_年月一日出生，汉族，籍贯，住_市_街，是_公司职工。被告：_公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，20_年月被招入公司，担任工作，在20_年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗一个月，花费医药费
8、元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。申请人（签）：20_年_月一日工伤申请书篇7申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需
9、要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。申请人：20_年月_日工伤申请书篇8申请人：，女，年一月日出生，汉，籍贯江苏，住：工作单位：_市_小学请求事项：请求依法认定申请人在年一月一日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是小学教师，年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在年月日上午一点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。申请人（签字）：一年月一日工伤申请书篇9申
10、请人：被申请人：请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，20_年月被招入公司，担任工作，在20_年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗一个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。工伤申请书篇10申请人：，男，汉族，年_月_日出生身份证号：工作单位：住址：电话：被申请人：地址：法定代表人：电话：仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计一元。工伤鉴定申请人为一级伤残，平均工资为元/月，申请人住院一天，停工留薪一月，_年
11、_月一日入职至_年_月一日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2 .一次性伤残补助金为：_月_元/月二元3 .一次性就业补助金为：_月_元/月二元4 .一次性伤残补助金为：_月_元/月二元5 .住院伙食补助为：_天_元/天二一元6 .住院护理费为：_天_元/天J元7 .停工留薪为：_月_元/月J元8 .交通费：9 .住宿费：10 .经济补偿金为：_月_元/月J元事实与理由：年_月_日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入一医院进行救治，_年_月一日办理了，共住院一天。出院诊断为：。_年_月一日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年_月_日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申
12、请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年月日工伤申请书篇H申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市。被申请人：南京市劳动和社会保障局法定代表人：刁，职务：局长。请求事项：请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20_）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20_年9月27日发生的事故伤害属于工伤。事实与理由：_年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20_）第0750号工伤认定决定书，对汪学明于20_年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。
13、申请人认为：一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。申请人在事故发生时就职于南京餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的.时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地
14、面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据工伤保险条例等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。另外，被申请人仅根据南京餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：在一、二审诉讼阶段，南京餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查
15、取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20_年8月至10月在南广学院工作。另外，南京餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20_年9月份在南京餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20年9月份在南京公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为公司提供的证人证言不足采
16、信。而被申请人却单方采信了公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。此致江苏省劳动和社会保障厅申请人：20_年_月_日工伤申请书篇12申请人：，性别_，年月日出生民族籍贯，住_市_街身份证号码：，是一公司职工。联系电话.被申请人：公司，地址：.法定代表人：任职务，联系电话：请求事项请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于一年月被招聘进入该公司，在岗位工作。在一年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为，现已住院治疗一
17、个月，花费医药费一元。根据工伤保险条例第一条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致_县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：工伤申请书篇13申请人：，师事务所律师地址：广场C区九层电话：0571-传真:0571-申请事项：作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检法医学活体检验鉴定书有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：某某市公安局物证鉴定室法医人检法医学活体检验鉴定书检验情况表明，被检人宗某某左额面部至左颈项部
18、（左耳廓前）见-18_15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显,颈部活动受限。其检验意见为根据人体重伤鉴定标准第十六条四款，评定重伤。人体重伤鉴定标准第十六条四款的规定是：面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。申请人认为，法医学活体检验鉴定书认定的只是被检人颈部活动受限；而颈部活动受限与重伤标准规定的颈部活动严重障碍是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人伤后导致疤痕挛缩显著影响面容。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到伤后导致疤痕挛缩显著影响面容程度，也未达到颈部活动严重障碍程度，被检人伤势不符合人体重伤鉴定标准关
19、于重伤规定的构成要件，不构成重伤。同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合人体轻伤鉴定标准第四十五条（二）头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的。规定，构成轻伤。根据刑事诉讼法第一百五十九条法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证,申请重新鉴定或者勘验。规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。此致敬礼！申请人：张律师20_年6月20日工伤申请书篇14申请人：被申请人：请求事项：请求依法认定申请人哥哥在年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20_年7月15日，申请人哥哥在被申请人正升公司承包的工地务工，一年9月26日乘坐
20、该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机让乘车人跳车，乘车人跳车后造成死亡。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。申请人：日期：工伤申请书篇15申请人：被申请人：复议请求：请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20_年3月30日作出的编号：20_002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20_年2月12日的受伤为工伤。事实与理由:申请人于20_年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公
21、室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午,车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。申请人于20年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20002号的不予受理书，认为申请人的情形“不符合工
22、伤保险条例（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。工伤申请书篇16申请人：请求事项：请求人民法院委托机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行以便确定伤残赔偿金、
23、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排事宜。此致申请人：年月日工伤申请书篇17申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：cccc8o严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：_295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：请求事项：申请人：20_年_月一日工伤申请书篇18劳动能力鉴定委员会：本人是用工单位的员工，身份证号码：o于年月日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。申请人:年_月_日工伤申请书篇19人力资源和社会保障局：我司员工（身份证：）于_月_日因公出差，却遭
24、遇意外人身伤害，根据相关规定，应于一月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于医院治疗中，无法及时相关资料，因此延期申请，特此说明。申请人（签字）：一年月一日工伤申请书篇20申诉人：，男，汉族，198年_月_日出生身份证号：住住址：通讯方式：代理人；，律师事务所律师电话：被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）法定代表人：职务：总经理住所地：通讯方式：被诉人：四川建设工程有限公司（用工单位）法定代表人：职务：总经理住所地：电话：申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000
25、元（司法鉴定书确认）3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。6、请求裁决被诉人支付申诉人20_年2月致20_年11月的加班工资24000元事实与理由：20_年2月应聘到四
26、川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20_年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字20_2457号）评定为工伤伤残9级。20_年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承
27、担相应的法律责任：依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。此致成都市劳动仲裁委员会申诉人：20_年7月26日工伤申请书篇21尊敬的领导：申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工联系电话：家庭地址：内蒙古额尔古纳市事故发生经过：20_年11月4日8点15分左右，
28、1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在45米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核
29、实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：_年_月一日工伤申请书篇22申请人：男，汉族，年月日生住：_省_市身份证号：申请事项：伤残等级事实与理由贵院依法受理的申请人与一公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行。申请人（签字）：一年月一日工伤申请书篇23申请人：被申请人：请求事项：请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20_）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20_年9月27日发生的事故伤害属于工伤。事实与理由：_年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20_）第0750号
30、工伤认定决定书，对汪学明于20_年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：该工伤认定书认定事实不清，证据不足。申请人在事故发生时就职于南京餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这
31、段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据工伤保险条例等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。另外，被申请人仅根据南京餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：在一、二审诉讼阶段，南京餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了
32、证明其主张，南京餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20_年8月至10月在南广学院工作。另外，南京餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20_年9月份在南京餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20年9月份在南京公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京公司又向被申请人提供了证人证言，且
33、证人均与公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。工伤申请书篇24申请人：张性别：男出生年月：19_年12月20日工作单位:虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工联系电话：家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路号事故发生经过：20_年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将
34、张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：工伤申请书篇25申请人：,性别年月日出生，民族住市街，身份证号码：,是一公司职工。联系电话0被申请人：_公
35、司，O法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于一年一月被招入公司，在一岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为现已住院治疗一个月，花费医药费元。据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：_年_月_日工伤申请书篇26人力资源和社会保障局：我司员工（身份证：）于11月4日因公出差，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工
36、伤；但因受害当事人伤势严重，于医院治疗中，无法及时提供相关资料。一年月一日因此延期申请，特此说明。广州市一公司一年一月一日工伤申请书篇27尊敬的：申请人：张性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴开发有限责任公司工作岗位：岩工联系电话：138家庭地址：内蒙古路135号事故发生经过：年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的,2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、
37、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：工伤申请书篇28申请人：被申请人：。法定代表人：委托代理人：请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。事实及理由：_县土地征用储备中心于年二月二十八日将村土地工程发包给建筑有限公司，在过程中，建筑有限公司于一年五月十日聘用申请人到其
38、工地上做工。年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1、腹部外伤，腹腔内出血；2、外伤性脾破裂；3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。申请人（签字）：年月一日工伤申请书篇29申请人：葛家宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。直至现
39、在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的,工资扣回来”现在我该怎么办？无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。此致敬礼申请人：北宿煤矿掘进一区乔工伤申请书篇30申请人：、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责
40、纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。申请人：20_年月_日工伤申请书篇31申请人：尹，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在_县地税局税务所工作，现住县地税局家属楼一栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、
41、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶晋HW6699轿车带领尹、徐去新寨乡村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘死亡；尹、徐受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩负事故的全部责任。申请人尹受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本
42、人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于年12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。申请人：尹20_年_月日工伤申
43、请书篇32申请人：，性别，_年_月一日出生，住_市_街，是一公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是一公司职工，_年月被招入公司，担任工作，在一年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗一个月，花费医药费_元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门申请人（签字）：备注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的
44、诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的职业病诊断说明书、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。3、认定结果送达时间：年月日签收人：工伤申请书篇33申请人：一有限公司，住所：。联系人：，联系电话：区号-。被申请人（受伤害职工）：，女，19年_月_日出生，汉族，住址，身份证号码：，是有限公司车间岗位操作工，联系电话。请求事项请求依法认定被申请人在20年_月_日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人是一有限公司职工，于20_年_月_日进入公司，在车间操作工岗位工作。在20_年_月一日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费一元。根据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。20_年_月_日
