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1、显微手术治疗重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床预后影响因素分析陈建屏，林祺I张志鹏2收稿日期82021-09-14修回日期，2021-11-22作者单位：1 .福建医科大学附属协和医院神经外科，福州350001；2 .宁化县总医院神经外科，三明365400作者简介,陈建屏，男，主任医师，医学学士.Email:摘要：目的分析显微手术治疗重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SaSAH）患者预后的影响因素。方法回顾性分析2010年1月一2020年1月67例SaSAH患者的临床资料，经数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）证实为单发颅内责任动脉瘤且经头部CT证实有蛛网膜下腔出血，对SaSAH患者行动脉
2、瘤手术夹闭术治疗，术后予营养支持、营养神经等治疗。根据患者出院后1年的格拉斯哥评分（glasgOWOUICOmeScale,GOS）评估预后，并分为预后良好组（39例）和预后不良组（28例）。记录两组患者的临床资料性别、年龄、责任动脉瘤部位、Hunt-Hess分级、高血压病史、糖尿病史、吸烟史,并进行组间比较。对SaSAH患者临床预后影响因素进行单因素分析和多因素分析。结果单因素分析显示，年龄、HUnI-HeSS分级是SaSAH患者临床预后的影响因素（PVo.05）,性别、高血压病、糖尿病、吸烟史、责任动脉瘤部位不是SaSAH患者临床预后的影响因素（P0.05）。多因素分析显示，年龄高低和HU
3、nt-HeSS分级是SaSAH患者临床预后的影响因素（P0.05）o年龄260岁的SaSAH患者临床预后差的风险是年龄60岁的SaSAH患者的5.430倍。Hunt-Hess分级每增加1个单位，SaSAH患者临床预后差的风险增加3.231倍。结论与低龄和低级别SaSAH患者，高龄和高级别Hunt-Hess分级的SaSAH患者预后较差。临床中遇到高Hunt-Hess分级或高龄的SaSAH患者时，术前需进行详细评估，制订个体化、针对性强的治疗方案，尽可能降低不良临床预后的发生率。关键词：颅内动脉瘤重症动脉瘤手术夹闭术HUm-HeSS分级预后分析文献标志码：A文章编号：AnalysisofRiskF
4、actorsforClinicalPrognosisonofPatientswithSevereAneurysmalSubarachnoidHemorrhageTreatedbySurgicalClippingCHENJianping1,1.INQi1,ZHANGZhipeng2,DepartmentofNeurosurgery,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou,Fujian350001,China;2DepartmentofNeurosurgery,NinghuaGeneralHospital,Sanming,Fujian365400,C
5、hinaABSTRACT:ObjectiveThisstudyanalyzetheriskfactorsofClinicalPrognosisoninpatientswithSaSAHtreatedbysurgicalclipping.MethodsFromJanuary2010toJanuary2020,67casesofSaSAHpatientsdiagnosedbyDSAorCTAandsubarachnoidhemorrhagediagnosedbyheadcomputedtomography(CT).Intracranialaneurysmwastreatedbysurgicalcl
6、ippingfollowedbynutritionalsupport,neurocriticalcareandmanagement.Followupwasperformed1yearafterdischargebyrecordingGOS,andthepatientsweredividedintogoodprognosisgroup(39cases)andpoorprognosisgroup(28cases).ResultsUnivariateanalysisshowedthatageandHuntandHessScaleweretheriskfactorsofclinicalprognosi
7、sinpatientswithSaSAH(P0.05).MultivariateanalysisshowedthatageandHuntandHessScaleweretheriskfactorsofclinicalprognosisinpatientswithSaSAH(P0.05).TheriskofpoorclinicalprognosisinSaSAHpatientsaged260yearswas5.430timeshigherthanthatinSaSAHpatientsaged60years.TheriskofpoorclinicalprognosisinpatientswithS
8、aSAHincreasedby3.231timesforeachadditionalunitofHuntandHessScale.ConclusionComparedwithlowageandlowHunt-HessgradeSaSAHpatients,venerableageandhighHunt-Hessgradeindicatepoorprognosis.WhenSaSAHpatientswithhighHunt-Hessgradeorvenerableageareencounteredinclinic,acomprehensiveevaluationneedstobecarriedou
9、tbeforeoperation,andanindividualizedandtargetedtreatmentplanshouldbeformulatedtoreducetheincidenceofadverseclinicalprognosisasmuchaspossible.KEYWORDS:intracranialaneurysm;aneurysmalsubarachnoidhemorrhage;SeVere;SUrgiCalclipping;Hunt-Hessgrade;prognosis动脉瘤性蛛网膜下腔出血是非创伤性蛛网膜下腔出血的主要原因，预后较差，25%50%的患者在入院后死
10、亡山。而在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者中，重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SeVereaneUrySmalsubarachnoidhemorhage,SaSAH)患者则具有更高的致残率和死亡率。SaSAH的治疗方式包括手术夹闭和介入栓塞。尽管显微神经外科技术、神经介入方法及神经重症监护的技术不断进步，但SaSAH患者的致死率及致残率仍较131o影响SaSAH患者临床预后的因素较多。既往研究主要专注于动脉瘤患者手术治疗疗效的分析注叫而对行动脉瘤手术夹闭术的SaSAH患者临床预后因素的研究则相对较少。本研究回顾性分析行动脉瘤手术夹闭术的SaSAH患者的临床资料，探讨影响SaSAH患者的临床预后的因素。
11、1对象与方法1.1 对象收集2011年1月2020年1月福建医科大学附属协和医院神经外科SaSAH患者67例的临床资料(表1),其中男性28例，女性39例；年龄(55.811.2)岁(3581岁)。根据SaSAH患者出院后1年格拉斯哥评分(glasgowOuicomescale,GOS)预后量表分级结果，将患者分为预后良好(IVV级)组(=39)和预后不良(IIII级)组(=28)。本研究经笔者医院伦理委员会审核批准(伦理审批编号：2020WSJK074),患者或其家属均签署知情同意书。表1临床资料Tab.lclinicalinformation分组依据分组n年龄低龄组46高龄组21Hunt-
12、Hess分级In级41IV级17V级9高血压病无40有27糖尿病无63有4吸烟史无55有12责任动脉瘤部位前动脉6前交通动脉21中动脉18后交通动脉14后动脉2基底动脉I颈内动脉颅内段51.2 纳入标准与排除标准纳入标准：（1）首次发病的颅内动脉瘤患者；（2）颅内动脉瘤的诊断符合文献6标准，经数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）或CT血管成像（CTangiograPhy,CTA）证实为颅内动脉瘤且经头部CT证实有蛛网膜下腔出血；（3）明确有手术指征、无绝对手术禁忌证后，在全麻下神经电生理及微血管超声检测下行动脉瘤手术夹闭术；（4）HUnt-He
13、SS分级为IV级。排除标准：（I）DSA或CT阴性；（2）入院后死亡或放弃治疗患者；（3）临床资料不全；（4）术后Ia内失访患者；（5）Hunt-Hess分级为I、II级；（6）既往有颅内动脉瘤治疗史；（7）其他脑血管病，包括动静脉畸形、海绵状血管畸形、烟雾病等。1.3 方法及评价标准记录两组患者的临床资料，包括性别、年龄、责任动脉瘤部位、Hunt-Hess分级、高血压病、糖尿病、吸烟史，并进行组间比较。高血压病诊断参照文献7标准、HUnt-HeSS分级参照文献标准（表2）。表2Hunt-Hess分级Tab.2HuntandHessScale分级Hunt-Hess分级Ti无症状或轻度头痛和轻度
14、颈强直级中度、重度头痛，颈强直，除脑神经麻痹外无神经功能缺失In级嗜睡或意识模糊，轻度局灶性神经功能缺失IV级木偶，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直V级深昏迷，去脑僵直，濒死状态1.4 1.4方法参照文献9以治疗，在明确颅内血管瘤诊断并排除绝对手术禁忌证后行动脉瘤手术夹闭术治疗。手术步骤参照文献10,具体如下：（1）静、吸复合麻醉后，根据入路采取合适体位，头架固定，根据动脉瘤具体部位采取不同入路，包括翼点入路、撷底入路、乙状窦前入路、乙状窦后入路及远外侧入路等。（2充分松弛脑组织，步骤包括过度换气、脑脊液引流及利尿剂。（3）分离载瘤动脉，探查动脉瘤瘤颈，行荧光造影，选择合适的动脉瘤夹，夹闭瘤
15、颈，再分离动脉瘤体与周围粘连，确定动脉瘤完全夹闭，无误夹周边血管后，再行荧光造影，显示各血管血流通畅、动脉瘤未显影，并再予颅内动脉超声监测各血管血流均示通畅。（4）妥善止血后缝合硬膜，硬膜外留置一橡胶引流管，另孔引出，悬吊硬膜、回纳骨瓣，取3枚颅颌面接骨板固定骨瓣，逐层缝合肌肉、帽状腱膜及皮肤，纱布覆盖，胶布固定（术前影像资料见图1.术中图片见图2）。（5）术后均予对症、制酸、营养支持、营养神经、抗凝、抗肺部感染、抗血管痉挛等治疗。(a)(b)(a)头部CT;(b)术前CTA; (C)术后CTA;AnCUrySm:动脉痛，B.A:基底动脉，P.C.A:大脑后动脉，S.C.A:小脑上动脉.图1影
16、像学检查Figl Imaging examination(d)(e)(f)(d)暴露动脉瘤；(e)动脉瘤夹闭;(f)完全夹闭动脉瘤AneUrySm:动脉瘤，B. A:基底动脉，P. CA:大脑后动脉，S.C.A:小脑上动脉 图2术中图片Fig2 Surgical clipping1.5 随访通过门诊或电话随访对出院患者进行随访，随访时间为术后3个月及0.5、1、3、5及10a,使用GOS进行评估，其中45分为预后良好，13分为预后不良。采用术后Ia的随访结果，将患者分为预后良好组和预后不良组。GOS参照文献网标准(表3)。表3格拉斯哥评分Tab.3GlasgowOutcomeScale评分等级
17、描述5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活，能在保护下工作3重度残疾清醒，残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)1死亡死亡1.6 统计学处理采用SPSS26.0软件进行统计学分析。对低龄组和高龄组患者的性别、高血压病、糖尿病、吸烟史、年龄高低、Hunt-Hess分级行卡方检验。对责任动脉瘤部位行秩和检验。对单因素分析中有统计学意义(P0.05,表4）。表4卡方检验Tab.4Chisquaretest影响因素预后良好（/7=39）不良（=28）X 2多因素分析Logistic回归分析结果显示，得到的LOgiStiC模型具有统计学
18、意义（2=20.327, P 模型纳入的两个自变量，即年龄高低和HUnt-HeSS分级均有统计学意义（PV0.05）。高龄组患者预后差的风险 是低龄组的5.430倍。HUnt-HeSS分级每增加1个单位，预后差的风险增加3.231倍（表6）。表6 LOgiStiC回归分析Tab.6 Logistic regression analysis自变量 OR95%ClP年龄高低 5.4301.286-22.9220.021Hunt-Hess 分级 4.231 1.709 10.4740.002P性别1.8410.175男19(48.7)9(32.1)女20(51.3)19(67.9)分组5.0870.
19、024低龄组（V60岁）31(79.5)15(53.6)高龄组（260岁）8(20.5)13(46.4)Hunt-Hess分级12.7040.001In级30(76.9)11(39.3)IV级8(20.5)9(32.1)V级1(2.6)8(28.6)高血压病0.1310.718无24(61.5)16(57.1)有15(38.5)12(42.9)糖尿病0.7500.386无38(97.4)25(89.3)有1(2.6)3(10.7)吸烟史0.4300.512无31(79.5)24(85.7)有8(20.5)4(14.3)表中数据为（）。对两组责任动脉瘤部位行Mann-WhitneyU检验，根据直
20、方图判断两组责任动脉瘤部位分布的形状均不一致。Mann-WhimeyU检验结果显示，预后不良组与预后良好组差别无统计学意义（Z=889.000,P=0.4090.05）3讨论颅内动脉瘤破裂出血后，10%25%的患者到达医院前就已经死亡，33%的患者需要终身照料1皿。在存活的病例中，70%的患者会出现再出血死亡.】，只有25%的患者能在心理和神经均不出现症状的状态下回归日常生活但部分研究亦表明，SaSAH患者早期行手术夹闭具有显著优势，对提高手术疗效和改善预后有重要意义IRHunt-Hess分级是评估患者发病后神经功能缺损及整体临床状况的客观指标【。本研究显示，Hunt-Hess分级是SaSAH
21、患者预后的影响因素之一，其中Hunt-Hess分级In级V级的预后不良率分别为26.8%、31.0%、及88.9%,预后不良率差别有统计学意义(2=12.704,P0.01)o结合1.ogiSliC回归分析，HUm-HeSS分级每增加1个单位，预后差的风险增加3.231倍。老年患者颅内动脉瘤具有破裂风险高、预后差的特点，传统观点不主张积极手术治疗。但随着手术技术的快速发展，尤其是颅脑微创外科技术的发展，老年颅内动脉瘤开颅夹闭手术的治疗效果得到广泛认可【向。老年患者机体各项生理功能均处于退化状态，对应激及损伤的耐受性及修复功能均较弱，可能还同时存在脑菱缩、脑血管动脉粥样硬化等1。既往研究表明，H
22、60岁的SaSAH患者的病死率明显高于中青年患者I网。本研究显示，年龄是影响SaSAH患者预后的危险因素，其中低年龄组和高年龄组预后不良率分别为32.6%和61.9%,两组患者的预后不良率差异明显(2=5.087,P0.05),表明年龄260岁的SaSAH患者的预后相对较差，结合1.ogistic回归分析显示，高龄组患者预后差的风险是低龄组的5.430倍。综上所述，与低龄和低级别SaSAH患者比较，高龄和高级别HUnt-HeSS分级的SaSAH患者预后较差。临床中遇到高HUnt-HeSS分级或高龄的SaSAH患者时，术前需要进行详细综合评估，指定个体化、针对性强的治疗方案，尽可能降低不良临床预
23、后的发生率。参考文献：111.awtonMT,VatesGE.SubarachnoidHemorrhageJ.NEnglJMed,2017,377(3):257-266.(21代永庆,于泓.Hunt-Hess分级NV级颅内动脉瘤介入治疗的预后影响因素分析J.中国临床神经外科杂志,2020,25(8):548-549.31QiMJiang1.,XuY,eal.Riskfactorsforprognosisinelderlypatientswithsevereaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:AretrospectivestudyJ.Advancesin77MmPF
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