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申请单位申作业申请时间年月日时分作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止业地点业内容作业高度作业类SII作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨傩果序号安全措施是否涉及三123作业人员糜洽髅皮全帽4l三安全带，安全带雏低用56作业人员佩戴：A过蜗逝做口B.隔绝式呼吸防护装备7现脑辎嘏吁梁断网、围栏舲安领定8重病（蚀间包酶S施910口，；.二金朋的承跳瞄既重负做期1112采光，夜间作业照B腑合作业要求，（需采用并已采用;无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯联络工具14其他安全措施：编制人：人编号高处安全作业票（证）作业单位负责人意见鲜：年月日时分生产车间（分厂）意见鳍：年月日时分审核部门负责人意见筹：年月日时分审批部门负责人意见鲜：年月日时分完工验收鳍：年月日时分
