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委托单位报告编号施工单位样品数量生产厂家规格型号工程名称代表批量工程部位检测环境样品名称委托人样品编号联系电话样品状态委托日期检测依据检测日期检测设备检测类别实验室地址：电话：传真：检测内容检测项目名称技术要求检测结果单项判定粗集料与沥青的粘附性检测结论检测单位检测专用章（盖章）签发日期：年月日检测说明见证单位：见证人：批准:校核:主检:委托编号样品编号样品名称样品状态规格型号检测日期检测依据环境条件设备名称设备编号设备状态检测内容试样来源试样用途颗粒编号粒径范围(mm)石料表面沥青剥落情况()粘附性等级酸碱性平均粘附性等级抽样信息抽样基数抽样数量抽样地点抽样人抽样时间检测说明
