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1、2020版三甲评审标准药事组条文支撑材料汇总第一部分：前置要求支撑材料项目一、依法设置与执业1.1.4违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。法律法规培训药学部制度汇编采购部制度1.1.11违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。麻精药品管理制度-制度汇编麻精药品处方点评表医院质控简报每月点评麻精处方三、安全管理与重大事件
2、1.3.2院内感染事件院感培训手卫生考核1.3.3、消防安全事件消防安全管理制度制度汇编消防安全应急预案安全管理月检查1.3.5医疗数据泄露事件信息安全管理制度第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据三重点质量控制指标2.3.13药事管理专业医疗质量控制指标（2020版）（一）药学专业技术人员占比药学人员个人资料登记本3%药师考核培训表处方调剂权授予文件（二）每百张床位临床药师人数200张开放床位,4名临床药师：抗感染，内分泌，消化内科，慢性疼痛临床药师个人资料临床药师规培证书临床药师重点工作记录临床药师药历（三）处方审核率门诊处方审核率IO0%年度处方审核资料汇总分析（四）住院用药医嘱审核率住
3、院医嘱点评资料每月30份，点评率3%住院医嘱点评年度汇总分析（五）静脉用药集中调配医嘱干预率制度汇编静配中心医嘱点评表0（六）门诊处方点评率门诊处方点评资料8%门诊处方点评培训课件,处方合格率95.5%医师处方管理办法培训资料（七）门诊处方合格率门诊处方点评98%处方点评年度资料汇总分析（八）住院患者药学监护率0重点患者药历（九）用药错误报告率0药品不良反应报告表用药错误报告表药品不良事件报告表一钉钉资料（+）严重或新的药品不良反应上报率0药品不良反应报告表严重不良反应报告分析SAE整改培训资料，签到表，整改效果评价（十一）住院患者抗菌药物使用情况质控简报数据23%年度使用数据汇总分析报告+（
4、十二）住院患者静脉输液使用率质控简报数据60%年度使用数据汇总分析报告（十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率质控简报数据0年度使用数据汇总分析报告（十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率0质控简报数据年度使用数据汇总分析报告（十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率40%质控简报数据年度使用数据汇总分析报告第三部分现场检查二临床服务质量与安全管理3.2.13各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。科室质控小组质控小组工作持续改进备用药品管理制度备用药品检查记录每月检查备用药品检查年度资料分析3.2.17建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗
5、质量管理与控制工作制度。科室质控小组质控小组工作持续改进3.2.18熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。品管圈辅导员品管圈组长3.2.24对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，质控小组活动记录医院质控简报药事管理工作持续改进促进医疗质量持续改进。3.2.30建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需
6、接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班制度-制度汇编日常交接班表3.2.36建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。四查十对制度一制度汇编日常处方双签字3.2.44建立抗菌药物分级管理制度。严格按照抗菌药物临床应用管理办法等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具
7、体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。抗菌药物使用管理制度一制度汇编抗菌药物分级管理目录-备案资料非限制抗感染药物使用数据一备案资料限制使用级、特殊使用级抗感染药物使用数据一备案资料每年报市卫健委特殊使用级抗感染药物会诊记录3.2.46建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。信息安全管理制度制度汇编日常信息安全巡检3.2.65以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医医疗安全不良事件管理制度一疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有
8、对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制J。制度汇编年度医疗安全不良事件分析培训记录3.2.66落实医疗纠纷预防和处理条例,加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。药患纠纷防范措施制度汇编培训资料，签到记录3.2.67建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。首问负责制一制度汇编患者门诊用药沟通记录3.2.68建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。ADR报告制度一制度汇编医
9、师上报培训资料ADR上报表ADR上报年度资料分析3.2.69有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。ADE报告，分析及整改措施，相关药物3.2.70关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。门诊患者突发事件应急预案一制度汇编培训资料3.2.81加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立出院患者随访制度并组织实施。门诊患者用药交待表出院患者用药教育表特殊剂型用药宣教表3.2.83对住院患者实施营养评估，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和
10、治疗饮食，满足患者治疗需要。对特殊、疑难、危重及大手术患者提供营养会诊，按需提供营养支持方案，并记入病历。肠内营养制剂管理制度一制度汇编培训资料七药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进3.7.108医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建药事管理制度制度汇编药事管理委员会工作职责制立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。度汇编药事管理委员会人员构成3.7.109加强药品管理，规范药品遴选、采购、储存、调剂，建立全流程监测系统，保障药品质量和供应。静脉药物调配中心和调配工作符合有关规定。新药遴选制度-制度汇编新药引
11、进资料汇总药库管理制度制度汇编断货登记表药品到货情况汇总分析3.7.110实施临床药师制，积极参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。加强临床药师队伍建设和培训，提高临床药学服务能力和水平。临床药师管理制度-制度汇编培养计划临床药师个人资料3.7.111按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和标准，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重制度汇编抗菌药物点评资料麻精药品管理制度、点评资料点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理。麻精药品培训记录麻精药品处方权授予文件麻精药品调剂权授予文件麻精药品使用登记本麻精药品专用账册麻精药品日
12、交接登记本3.7.112依照处方管理办法等有关规定，规范开展处方审核和处方点评，并持续改进。处方点评规范制度汇编处方点评资料质控简报处方管理办法培训资料3.7.113建立药物监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床，不良反应情况应记入病历。制度汇编病历检查预警制度3.7.150落实医疗机构内部价格行为管理规定，全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格项目内部审核流程和申价格管理制度-制度汇编价格公示制度报程序。3.7.151执行中华人民共和国政府采购法中华人民共和国招标投标法及政府
13、采购相关规定，建立药品、耗材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。价格管理制度-制度汇编价格公示制度3.7.152医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业务收入直接挂钩。绩效考核制度一制度汇编绩效考核表3.7.156根据中华人民共和国统计法与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。合理用药监测数据一质控简报3.7.175合理进行应急物资和设备的储备。突发事件药事管理应急预案-制度汇编突发事件应急药品价格目录应急药品储备管理制度应急储备药品财务报表3.7.177开展药物、医疗器械临床试验以及研究者发起的临床研究应当符合药物临床试验质量管理规范医疗器械临床试验质量管理规范等相关规定。文件管理制度机构秘书质量管理员资料管理员药物管理员
