《-胃十二指肠疾病讲义.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《-胃十二指肠疾病讲义.docx（17页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、-胃十二指肠疾病讲义胃十二指肠疾病重庆医科高校北培附属医院重庆市第九人民医院普外科王僧（正式讲课之前，依据课堂状况，如有必要,拟用2分钟左右点名，强调课堂纪律：准时上课、下课，不要迟到、早退，仔细听讲，不要影响他人，请关闭手机。）主讲老师简介：王僧医学硕士、主任医师主要内容1.胃十二指肠的解剖学概要。2 .胃十二指肠溃疡的发病机制、外科手术适应症、治疗及手术并发症。3 .胃癌的诊断及治疗原则教学重点难点胃十二指肠溃疡的外科手术适应症、治疗及手术方式选择。解剖概要胃的毗邻胃的血管胃的淋巴引流胃的神经支配胃的结构插入图片：胃的毗邻胃的血管胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一样，分4个区域：（1）胃
2、左动脉供应区域淋巴结（2）胃右动脉供应区域淋巴结（3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结（4）胃网膜右动脉区域淋巴结一右二左，三小四大，五上六下，七左八总九腹腔，十门一（注：十一站.后同）脾二（十二）指肠，三（十三）胰四（十四）系五（十五）中肠，六（十六）主七（十七）前八（十八）胰下胃的神经胃的生理概要胃的功能:运动和分泌胃的运动胃的排空：46h胃肠激素对胃运动和排空的调整胃液分泌：基础分泌和餐后分泌十二指肠的解剖和生理概要十二指肠是小肠的起始部，呈C形；分为四部分：上部：球部降部水平部升部胃十二指肠疾病炎症胃十二指肠溃疡胃十二指肠的肿瘤先天性肥厚性幽门狭窄十二指肠憩室良性十二指肠淤滞症其它一、
3、胃十二指肠溃疡gastroduodenalulcer定义：胃二十指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)o病因和发病机制1.幽门螺杆菌的致病作用a.分泌的尿素酶、蛋白酶等对胃粘膜的损伤；b.介导的炎症反应及免疫反应；c.含有细胞空泡毒素(VacA)及毒素相关蛋白(CagA)引起严峻炎症反应。以上缘由破坏胃黏膜屏障功能，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌2.胃酸分泌过多Noacid,Noulcer的概念迄今仍被接受a.迷走神经张力及兴奋性过度增高b.壁细胞数增多c.壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高d.减弱胃粘膜的爱护作用3
4、.非笛体抗炎药及胃粘膜屏障损害a.粘液碳酸氢盐屏障为第一道。b.胃粘膜上皮细胞之间的紧密连接为其次道。C.丰富的胃粘膜血流是第三道防卫屏障阿司匹林、消炎痛、酒精、皮质类固醇等均可破坏胃黏膜屏障，引起水肿、出血、糜烂、溃疡。一、十二指肠溃疡临床症状1.中青年男性多见。2 .难受有规律性，表现为饥饿痛和夜间痛。3 .有周期性发作特点。好发季节为秋冬和冬春季，每次症状发作持续数周后好转，间歇厂2月再发。十二指肠溃疡外科手术适应症1.正规内科治疗无效经内科正规治疗(抗酸药、抗HP药和粘膜爱护药)三疗程溃疡仍不愈合者，视为内科治疗无效，应手术治疗。4 .十二指肠溃疡出现的严峻并发症：a.急性穿孔b.大出
5、血c.瘢痕性幽门梗阻3.以下状况手术适应症可以适当放宽：a.溃疡病史较长，发作频繁，症状严峻b.纤维胃镜溃疡深大球部严峻变形者c.既往有溃疡穿孔，大出血或反复多次出血史，而溃疡仍呈活动性病人经至少一疗程正规严格的内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合手术方法a.胃部分切除术PG75%65%b.高选择性迷走神经切断术(HSV)或改良HSV或腹腔镜改良HSVc.迷走神经干切断TV+引流术D(幽门成形术H-MP;Finney或胃窦切除术或胃空肠吻合术GJ)d.难处理的十二指肠溃疡二、胃溃疡发病高峰年龄为40-60岁95%发生于胃小弯60%发生在距幽门6cm以内胃溃疡分型I型：位于胃角旁边。胃酸分泌正
6、常或降低。此型最常见57%oII型：继发于DU,溃疡常紧靠幽门，癌变可能性很少，高胃酸。In型：胃窦区，常因非留体类抗炎药物长期应用所致。IV型：胃上部1/3,胃小弯高位上距贲门4cm以内，此型少见，约占5%胃溃疡临床症状无明显节律性餐后1/21小时起先难受，持续12小时压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左抗酸药物治疗效果不明显易复发易发生大出血，急性穿孔等并发症5%胃溃疡可以恶变胃溃疡诊断X线钢餐检查：龛影光滑整齐，四周粘膜呈放射状集中。纤维胃镜检查：形态为圆形、椭圆形、不规则形或线型，胃镜下可分出活动期，愈合期或瘢痕期，活检应不同部位多点取材。胃溃疡手术适应症严格内科治疗（H2或质）无效的
7、顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内612月内复发发生溃疡出血,瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔直径3cm以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡怀疑恶变或已经恶变胃溃疡手术方式a.I型，11I型首选BillrothI远端胃大部切除I型次选hsv+溃疡切除或保留幽门的胃切除术b.Ii型m型可行BillrothII远侧胃大部切除术c.溃疡位置过高（如IV型胃溃疡）可行切除溃疡的远侧胃大部切除术；也可行溃疡旷置的术式d.胃后壁穿透性溃疡，亦可行旷置溃疡的胃部分切除术，但溃疡面需石炭酸烧灼或电灼处理e.老年高危行迷走神经切断术+幽门成形术有并发症者应兼顾并发症治疗三、溃疡并发症的治疗急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗
8、阻一）胃十二指肠溃疡急性穿孔十二指肠溃疡穿孔多发生于球部前壁胃穿孔多发生于近幽门胃前壁的小弯侧1.病因病理溃疡病反复发作胃十二指肠壁组织结构破坏纤维瘢痕、肉芽组织、坏死组织代替正常组织溃疡穿透肌层、浆膜层穿孔胃十二指肠液及食物进入腹腔化学性腹膜炎数小时后细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎严峻者发生休克2.临床表现症状：突发剑突下、上腹部猛烈难受，呈刀割样，持续性或阵发性加重。常伴恶心，呕吐，难受很快波及全腹，有时表现为右下腹痛。体征：腹壁木板样强直，全腹压痛，反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，肝浊音并缩小或消逝，肠鸣音明显减弱或消逝.站立位X线检查：80%的病人膈下见到游离气体影3.诊断既往溃疡病史穿孔后的
9、症状和体征X线检查诊断性腹腔穿刺4.鉴别诊断1）急性胰腺炎左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无隔下游离气体,血清淀粉酶明显上升2）急性胆囊炎3）急性阑尾炎5.非手术治疗一般状况好，年轻，主要脏器无病变，溃疡病史较短，症状和体征轻的空腹穿孔病人。方法：持续胃肠减压；维持水电解质和酸碱平衡；加强养分支持；抗炎等。经非手术治疗68小时后病情加重则应马上改行手术治疗。6.胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗一般状况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻手术方式：胃大部切除术、穿孔修补+HSV、穿孔修补+SV+胃引流术二）胃十二指肠溃疡大出血大呕血或柏油样便，引起红细胞、血
10、白蛋白、血细胞比容急剧下降，脉率快，血压下降，发生休克前期症状或休克。是上消化道大出血中最常见的缘由。50%以上。1.临床表现突然大呕血或解柏油样大便懦弱无力，心慌，口渴，甚至晕厥800ml血细胞比容30%,估计出血量100OmI轻度腹胀，上腹轻压痛及肠鸣音增多2.鉴别诊断1）应激性溃疡出血2）胃癌出血3）食道胃底静脉曲张4）胆道出血3.非手术治疗1.补充血容量，抑救休克保持血细胞比容30%,输入液体中晶体与胶体之比为3:Io2.给氧、冷静、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及生长抑素的应用3.监测血压、脉搏、尿量、四周循环状况及中心静脉压等4.急诊胃镜4.手术指征1.严峻大出血，短期内休克2.经6
11、8小时输血800ml以上才能维持血压和血细胞比容者3.既往曾有类似出血者4.正在进行正规内科治疗者5.年龄60岁伴动脉硬化者6.合并穿孔或幽门梗阻7.胃镜提示动脉搏动性出血5.急诊手术手术方式：胃大部切除术、SV+缝扎止血、单纯缝扎止血三）幽门梗阻痉挛性水肿性（炎性）瘢痕性1.临床表现症状：1 .反复发作的呕吐：呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，有腐败酸臭味，呕吐量大，一次可达1000-2000ml,呕吐物不含胆汁。2 .腹痛3.X-线领餐检查，24小时后仍有钢剂存留者体征：1 .上腹隆起2.胃蠕动波3.上腹震水音4.严峻者有养分不良、消瘦、贫血及失水表现2.鉴别诊断1.活动性溃疡所致幽门痉挛和水
12、肿经胃肠减压和解痉制酸药应用，症状可改善。2 .胃癌所致幽门梗阻病程短，胃扩张较轻，X-线领餐及纤维胃镜加活检可鉴别3.十二指肠球以下的梗阻性病变呕吐物含胆汁3.治疗瘢痕性胃大部切除术、SV+胃窦切除术、胃空肠吻合术:适于胃酸低、年老体弱的病人胃大部切除手术一.包括胃切除和重建二原理1.切除胃窦部，消退了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌。3 .切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量削减，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为削减。4 .切除了溃疡的好发部位。5 .切除了溃疡本身三.胃切除胃肠重建的基本要求1.胃切除范围大致可切除胃的60%2.胃溃疡病灶应予以切除对于十二指肠溃疡，如切除困难时不应牵强切
13、除，可旷置3.近端空肠长度和走向结肠后6-8cm,结肠前8-10cm.4.胃空肠吻合的位置一般以2横指（3-4Cnl）大小为宜四、胃大部切除的手术方式胃大部切除胃十二指肠吻合术BillrothI胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：有确定局限性。胃大部切除胃空肠吻合术BillrothII优点：适应症较广，任何状况下均可以作缺点：吻合后变更了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较BillrothI式多Roux-en-Y吻合术缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1012cm处切断空肠。远端空肠与残胃行胃空肠端端吻合，或缝合远端空肠，以距此缝闭端3
14、5cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合。距胃空肠吻合口4560cm的空肠与空肠近端行端侧吻合。术式较困难，但具有削减术后胆胰液通过残胃的优点。胃迷走神经切断术原理：消退对壁细胞头相胃酸分泌。消退迷走神经引起的胃泌素分泌，从而阻断胃相胃酸分泌三种类型：1 .迷走神经干切断术2.选择性迷走神经切断术3.高选择性迷走神经切断术胃十二指肠术后并发症近期远期出血倾倒综合征十二指肠残端裂开碱性返流性胃炎吻合裂开或屡溃疡复发或吻合口溃疡术后梗阻养分障碍胃排空障碍残胃癌误伤1.术后胃出血24小时以内，量300ml,自行停止正常现象，24小时以后接着出血术后出血术后胃出血缘由吻合口出血24小时以内与手术关系亲密46
15、天，吻合口部粘膜坏死脱落1020天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管遗漏病变术后出血旷置溃疡出血术后胃出血治疗多采纳非手术疗法非手术疗法效果不佳或出血量大于500mlh,手术止血胃镜或介入疗法2.十二指肠残端裂开十二指肠残端处理不妥胃空肠吻合口之输入端梗阻十二指肠残端裂开处理术后2448小时，马上再手术。争取再缝合残端并行十二指肠残端减压，再加腹腔引流。超过48小时，持续引流十二指肠腔及腹腔。空肠造瘦或静脉高养分3.胃肠吻合的裂开或瘦缘由：a.吻合口处张力过大b.吻合口缝合不当c.严峻贫血、低蛋白血症、组织水肿造成d.组织愈合实力差临床表现：早期为腹膜炎表现，晚期则为局部脓肿处理：手术治疗
16、4.术后呕吐残胃蠕动无力或称胃排空延迟术后梗阻，包括输入段梗阻，吻合口梗阻和输出段梗阻5.倾倒综合症（1）早期倾倒综合症：a.进食后30分钟以内发生，与胃快速排空有关b.症状：循环系统症状：懦弱无力，眩晕，大汗淋漓，心悸，烦躁担心，晕厥等c.胃肠症状：上腹饱胀，不适，腹泻治疗：饮食治疗：低糖饮食，少量多餐，吃脂肪，蛋白质含量较高的膳食，进较干的饮食。进食后平卧手术治疗：将毕11氏改为毕I氏或ROUX-en-Y吻合（2）晚期倾倒综合症又称低血糖综合症症状:餐后24小时，主要为心血管舒张的症状，胃肠道症状不明显治疗：饮食限制，症状明显者生长抑素O.Img,皮下注射，3次/天6.碱性返流性胃炎症状：
17、上腹或肠骨后持续烧灼痛，进食后加重，制酸剂治疗无效。呕吐物含胆汁，吐后腹痛不缓解。胃液中无游离酸。体重减轻或贫血。纤维胃镜见粘膜充血，水肿，瘦烂，易出血。治疗：症状轻者予H2受体拮抗剂,消胆胺等，严峻者用手术治疗，改毕11氏吻合为Roux-en-y吻合加迷走神经干切断7.吻合口溃疡发生缘由：a.胃切除不足b.输入空肠过长c.胃窦粘膜残留治疗：迷走神经干切断加再次胃切除8.养分性并发症a.体重减轻b.贫血c.腹泻和脂肪泻d.骨病，30%病人术后晚期发生代谢性骨疾患，有骨软化和骨质疏松9.残胃癌胃十二指肠溃疡行胃大部切除5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌，多发生在术后20-25年二.胃癌胃癌常见消
18、化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄4060岁，男多于女，约2:Io病因1.地域环境及饮食因素2.感染因素（幽门螺杆菌）3.癌前病变4.遗传因素癌前病变定义:指某些引起胃癌发生的危急性明显增加的临床状况或疾病。是一个临床概念。主要的癌前期疾病有：胃多发息肉14.0%腺样息肉40.050.0%胃溃疡1.05.0%萎缩性胃炎8.613.8%残胃1.05.0%胃巨皱黑症10%恶性贫血4倍于正常人群特别胃癌病理概念早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论大小、有无淋巴结转移a.微小胃癌（MGe）b.小胃癌（SGC）c.一点癌d.残胃早期癌e.多发性早期胃癌进展期胃癌晚期胃癌生长方式膨胀型一
19、一膨胀性生长，界限清，多为分化高浸润型一一浸润性生长，界限不清，多为分化差中间型一一难以区分或混合大体分型Borrmann分型我国胃癌协作组的大体类型0型（浅表扩散型）结节覃伞型I型（结节覃伞型）盘状覃伞型II型（局部溃疡型）局部溃疡型In型（浸润溃疡型）浸润溃疡型IV型（充满浸润型）局部浸润型充满浸润型一一革袋胃表面扩散型混合型二2型多发癌：多灶性互不相连组织学分型乳头状腺癌未分化癌管状腺癌腺鳞癌粘液腺癌鳞形细胞癌粘液（印戒）细胞癌类癌低分化腺癌转移途径1.干脆浸润2.淋巴转移3.血行转移4.种植转移5.转移至卵巢称krukenberg瘤临床病理分期（UICC）原发肿瘤TO无原发肿瘤证据Ti
20、s局限于粘膜层而未累及粘膜肌层Tl浸润至固有膜或粘膜下层T2浸润至肌层或浆膜下层T2a浸润至肌层T2b浸润至浆膜下层T3穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构T4浸及邻近组织或器官N淋巴结转移Nl区域淋巴结有16枚淋巴结转移。N2区域淋巴结有7-15枚淋巴结移。N3区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。M远处转移MO无远处转移Ml有远处转移临床分期0期TisNOMOIa期TlNOMOIb期TlNlMOT2abN0M0II期T1N2M0T2abNlM0T3N0M0IIIa期T2abN2M0T3N1M0T4N0M0IIIb期T3N2M0IV期T4N1-3MOT1-3N3M0TO-4N0-2MI临床表现症
21、状:体征:腹部胀痛上腹部压痛食欲减退和消瘦淋巴结肿大进食梗阻和呕吐腹水、盆底种植结节呕血、黑便、贫血梗阻、黄疸贫血貌、消瘦、恶病质诊断大便潜血检查一一初筛上消化道造影一一病变范围超声、CT病变范围胃镜确诊依据腹水病理一一腹膜转移淋巴结活检一一左锁骨上肿瘤标记物：CEA、CA199.CA724、CAI25、MG7、ER、PGI、II、A1.P等胃癌X线钢餐检查显著缩小，正常粘膜纹消逝，呈颗粒样胃癌CT表现胃体蕈伞型腺癌。领餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。浸润型胃癌（皮革胃）：钢餐造影示胃腔阴影图1胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。图2胃窦部胃癌I期，胃窦部腔
22、内局灶性结节，胃壁无明显增厚。图3胃窦部胃癌11期，胃窦部胃壁增厚1.0cm,胃壁线僵硬，并腔内结节。图4胃窦部胃癌In期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消逝。图5与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证明肿瘤广泛外侵，未能切除。图6胃底部胃癌IV期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。胃镜检查a.胃镜是诊断胃癌的最好方法。b.避开漏诊，活检标本必需达7块以上。c.小胃癌：Icmod.微小胃癌：O.5cm早期胃癌胃镜表现正常胃底黏膜皱裳排列杂乱，与胃体大弯侧皱黑相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。进展期进展期胃癌胃镜表现胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检
23、证明为高分化腺癌）高频超声小探头（20MHS）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）胃体部可见约3.Ocm5.Ocm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。晚期胃癌胃镜表现治疗原则依据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：a.外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。b.姑息切除术：削减负荷，缓解症状C.术前、术中、术后协助化疗、放疗以及生物免疫治疗术式分类依据治愈性分为：a.根治性切除术b.姑息性切除术依据胃切除的部位分为：a.全胃切除术b.近端胃切除术c.远端胃切除术依据区域淋巴结清除范围分为：DO未能全部清除第1站淋巴结Dl全部清除第1站淋巴结
24、D2全部清除第1、2站淋巴结D3全部清除第1、2、3站淋巴结早期胃癌术式选择IA期（M、NO病例）可行EMR,适应证为大体型、分化型、2.Ocm以下、无溃疡者O不适应EMR切除者可行缩小A手术。即不论癌灶部位，行D1NO7或下部胃癌行D1+NO7、8a、9清除术。IB期（M、Nl阳性）肿瘤为TINl直径在2.Ocm以下行缩小B手术，即Dl+No7、8a.9清除术；肿瘤直径在2.Ocm以上，则行标准根治术，即切除胃2/3以上、D2清除术。内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（EMR）进展期胃癌术式选择标准根治术适应证为T23、N02,为IB、11期和部分In期病例。行标准根治术，即切除胃2/3以上、D2
25、清除术，已取得共识，且已广泛施行，获得良好或较好疗效。扩大根治术对T4、N02,为HI期和部分IV期（过去的IVA期）病例，宜行联合脏器切除、D2或D2以上清除术。腹腔镜胃手术优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后复原快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型25mm,凹陷型15mm,且无明显溃疡。化学治疗术前化疗术中化疗术后协助化疗晚期胃癌化疗适应症:a.晚期不能手术者b.姑息手术后者c.根治术后复发转移者治疗目的：a.限制肿瘤病灶及转移病灶b.缓解临床症状c.改善生活质量d.延长生存期内镜下高频电切肿瘤腹腔化疗适应症：T4、部分N2、N3、部分Ml、腹腔种植、术后腹腔转移用药：5-FU、DDPCA
26、B、VPI6、生物制剂腹腔注射+外周水化腹腔内保持大量液体特别重要，协作热疗优点：局部疗效高、不良反应低缺点：腹腔粘连、操作损伤胃癌目前常用化疗方案EAP方案：阿霉素（ADM）,20mgm2静滴（注），dl、7；VP-16,120mgm2（老年人减为100mgm2）静滴，（34、5、6；顺钳40mgm2静滴，d2、8o每4周重复，3周期为一疗程。其有效率在40%60%之间。1.FEP方案：1.V,200mgm2静滴2小时，dl3；5FU,600mgm2持续静脉注射，dl3；表阿霉素（EPI）,50mgm2静滴（注），dl；顺伯20mgm2静滴（用生理盐水500ml,滴四小时），每3周重复。有效率在40%左右。PE1.F方案（每周方案）：顺钳，40mgm2周；表阿霉素，35mgm2周；1.V,250mgm2周；5FU,500mgm2周。每周一次共8次。其有效率为43%o放射治疗总的来说不敏感仅能作为补救措施术前放疗：提高手术切除率；术前2-3周起先35-40GY术中放疗:限制不能切除病灶或残留亚临床病灶；电子线30GY术后放疗：术中标记，提高手术效果；50-60GY复发转移放疗：局部限制、缓解症状生物反应调整剂确定作用的有：香菇多糖云芝多糖0K-432尚不愿定的有：干扰素白介素-2肿瘤坏死因子iRNA
